EMBOLISATION DES ENDOFUITES DE TYPE II AVEC UN NOUVEL AGENT EMBOLISANT, L ONYX

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1 EMBOLISATION DES ENDOFUITES DE TYPE II AVEC UN NOUVEL AGENT EMBOLISANT, L ONYX V. LE PENNEC (1), C. MULLER (2), A. JACQUIER (2), JM. BARTOLI (2), V. VIDAL (2) (1) Radiologie générale et interventionnelle CHU Côte de Nacre Caen (2) Radiologie générale et interventionnelle CHU La Timone Adultes Marseille

2 Une endofuite se définit par la persistance d un flux sanguin en dehors de la lumière de l endoprothèse mais à l intérieur du sac anévrismal (1). Le diagnostic positif est réalisé par l imagerie moderne : Angioscanner multidétecteurs triple phase, technique de référence (2) Echographie Doppler couleur avec contraste (3) IRM On distingue les endofuites selon leur apparition par rapport à l implantation de l endoprothèse ou bien selon leur type. Selon le délai d apparition (1) : On parlera d endofuite primaire si elle est observée dans les 30 jours suivant la pose de l endoprothèse et d endofuite secondaire si elle apparait au-delà de ces 30 jours (1) White, J endovasc Surg 1997;5:305-9 (2) Rydberg, AJR 2001;177: (3) Cantisani, Eur J Endovasc Surg 20011;41(2):186-92

3 Selon le type (1-4) : I II III IV Bashir et al, AJR 2009 : 192: (1) White, J endovasc Surg 1997;5:305-9 (2) White, J Endovasc Surg 1998;5: (3) White, J Endovasc Surg 1998;5:305-9 (4) Chaikof, J Vasc Surg 2002;35(5):

4 Incidence des endofuites Entre 9,9 et 47% selon les séries EVAR 1 (531 patients) : 22,3% d endofuites dont 67% d endofuites de type II EVAR 2 (201 patients) : 18% d endofuites dont 52,7% d endofuites de type II Les séries les plus récentes, qui excluent les endofuites spontanément résolutives, retrouvent une incidence d endofuites persistantes (> 6mois) entre 2,2 et 7,7% (1,2) Métaanalyse de Gelfand (3) : 6 17% dans le premier mois suivant l implantation de l endoprothèse 4,5 8% à 6 mois 1 5% à 12 mois Evolution des endofuites Sédation spontanée à 5 ans dans 75% des cas Taux de rupture anévrismale liée à une endofuite controversé : Aucune rupture (4,5) 2% de rupture en cas d endofuite précoce, 6% en cas d endofuite tardive (6) (1) Schmieder, J Vasc Surg 2009;50: (2) Mehta, J Vasc Surg 2010;52: (3) Gelfand, Ann Vasc Surg 2006;20:69-74 (4) Silverberg, J Vasc Surg 2006;44:453-9 (5) Sheehan, J Vasc Surg 2004;40:430-4 (6) Jones, J Vasc Surg 2007;46:1-8

5 Indications du traitement des endofuites (1,2) Endofuite persistante de plus de 6 mois avec augmentation de la taille du sac anévrismal Endofuite avec augmentation de la pression intrasacculaire de plus de 20% à la pression artérielle systolique Endofuite persistante de plus de 12 mois sans augmentation de taille du sac anévrismal, surtout si la taille anévrismale est supérieure à 55mm (1) Mehta, J Vasc Surg 2010;52: (2) Gelfand, Ann Vasc Surg 2006;20:69-74

6 Principes du traitement des endofuites de type II Ligature rétropéritonéale cœlioscopique des branches d alimentation : technique invasive, très opérateur-dépendante et au bénéfice incertain (1) L embolisation est le traitement de référence des endofuites de type II Plusieurs agents embolisants utilisés : coils, thrombine, glue 2 voies d abord différentes : transfémorale (navigation endovasculaire) (2,3) translombaire (percutanée avec ponction directe du sac) (4) (1) Linsen, Vascular 2011;19(3):121-5 (2) Sheehan, J Vasc Surg 2004;40:430-4 (3) Becquemin, J Vasc Surg 2004;39: (4) Baum, J Vasc Surg 2002;35:23-9

7 Résultats du traitement des endofuites de type II 2 métanalyses rapportent des résultats disparates concernant l embolisation des endofuites de type II (1,2) Succès clinique variant de 11 à 94,4% et de 53,4 à 100% Meilleurs résultats avec la technique translombaire (diminution du taux d échec technique, du taux de recanalisation au travers des agents mécaniques, du taux de reperméabilisation du sac par occlusion incomplètes des branches d alimentation ou recrutement de nouveaux afférents) (1) Gelfand DV (2006) Clinical significance of type II endoleak after endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Ann Vasc Surg 20:69-74 (2) Ye KC (2008) Effect of transarterial embolization on persistent type II endoleaks after endovascular aneurysm repair: a meta-analysis. Zhonghua Yi Xue Za Zhi 88(25):1732-6

8 MATERIELS ET METHODES Entre janvier 2008 et octobre patients porteurs d une endofuite persistantes de type II sur un anévrisme endoprothésé de l aorte abdominale 8 Hommes, Age moyen 81,4 ans Endoprothèse aortique indiquée pour : Un anévrisme de plus de 50 mm de diamètre (3/8) Un anévrisme évolutif en taille (4/8) Un anévrisme rompu (1/8) Echec d une embolisation transfémorale aux coils de l endofuite chez 2 patients, 2 et 24 mois avant l embolisation à l Onyx Embolisation avec de l Onyx En moyenne 23 mois après implantation de l endoprothèse Indiquée pour progression de la taille anévrismale (8/8) associée à des douleurs abdominales sans autre cause retrouvée (2/8) Taille moyenne du sac avant l embolisation : 66 mm (54-87) Endofuite de type II alimentée par les artères lombaires (7/8), l artère mésentérique inférieure (5/8)

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10 RESULTATS Embolisation par voie transfémorale dans 6 cas (75%) : Anesthésie locale Cathéter porteur 6F puis sonde diagnostique 5F dans l artère mésentérique supérieure (5/6) ou l artère iliaque interne (1/6) Microcathéter Echelon et guide jusqu au sac anévrismal via l arcade de Riolan et l artère mésentérique inférieure ou l artère iliolombaire. Embolisation avec de l Onyx Infusion première de 0,36 ml de DMSO Injection de 4ml d Onyx en moyenne (0,3-9) Embolisation du sac anévrismal (5/6), de l artère mésentérique inférieure proximale (5/6), des artères lombaires connectées au sac (3/6)

11 Embolisation par voie translombaire dans 2 cas (25%) : Anesthésie générale, décubitus ventral Ponction scannoguidée translombaire du sac anévrismal avec une aiguille 22G pour opacifier l endofuite Ponction en parallèle avec un cathlon permettant l introduction d un microcathéter DMSO compatible Embolisation avec de l Onyx Rinçage du microcathéter avec du DMSO Injection de 0,5 et 0,6ml d Onyx Retrait de l aiguille et du cathlon et positionnement sur le dos pour compression du point de ponction

12 Succès technique 100% Embolisation jugée complète (sac et artères afférentes, efférentes) dans 75% Aucune douleur durant l injection de l agent embolisant 2 complications (2 patients) : Douleurs abdominales, nausées, vomissements rapidement résolutifs sous traitement médical chez un patient ayant présenté un reflux d Onyx dans l artère mésentérique inférieure (sans occlusion) Trapping du microcathéter dans l artère mésentérique inférieure, fracturé 10 cm avant son extrémité distale et laissé en place (asymptomatique) Un troisième patient a présenté une fièvre à 39 au décours de l embolisation avec un bilan étiologique négatif Durée moyenne d hospitalisation 2,5j Suivi moyen (angioscanner, echographie doppler avec contraste) 11,8 mois (5-28) Résolution de l endofuite 7/8 (87,5%) Une endofuite persistait à 4 mois pour disparaitre sur les contrôles à 10 et 28 mois Stabilisation du sac anévrismal dans 5 cas (62,5%) et diminution dans 3 cas (37,5%) en moyenne de 4,3 mm. Un patient décédé d insuffisance rénale terminale 11 mois après son embolisation

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14 CAS N 1 Homme de 84 ans Anévrisme évolutif de l aorte abdominale (passe de 46 à 57 mm en 10 mois) Endoprothèse aortique bifurquée en avril 2008 Endofuite type II dés le premier contrôle scanner avec stabilité de la taille du sac anévrismal pendant 23 mois Mars 2010 : anévrisme de 63mm. Endofuite alimentée par les artères lombaires Embolisation à l Onyx par voie transfémorale Scanner pré interventionnel

15 Cathétérisme iliolombaire puis microcathétérisme du sac

16 Embolisation avec 5ml d Onyx Contrôle final

17 (initial) Contrôle scannographique à 13 mois Plus d endofuite Régression de la taille du sac à 57 mm

18 CAS N 2 Homme de 72 ans Anévrisme évolutif de l aorte abdominale, 52 mm (+5 mm en 6 mois) Endoprothèse aortique bifurquée en octobre 2005 Endofuite type II avec augmentation du sac atteignant 58 mm en novembre 2007 Echec de la voie endovasculaire (accès trop tortueux) Janvier 2008 : embolisation à l Onyx par voie translombaire

19 Anesthésie générale Ponction scannoguidée du sac et embolisation avec 0,5 ml d Onyx

20 Contrôle scanner : plus d endofuite Stabilité de la taille du sac anévrismal jusqu au dernier contrôle en mai 2010 (28 mois)

21 Onyx Precipitate External Surface Onyx Precipitate Internal Surface DISCUSSION ONYX Copolymer vinyl alcohol (EVOH), matière plastique dérivée du pétrole solvaté (stabilisation à l état liquide) dans du DMSO (dimethyl sulfoxyde), solvant organique puissant (pénétration transmembranaire) Rendu radio-opaque par l adjonction de poudre de Tantale Différentes viscosités sont disponibles en fonction de la concentration en EVOH (l Onyx 18 contient 6% d EVOH contre 8% pour l Onyx 34) Au contact du plasma se produit une désolvatation in situ de l EVOH par libération du DMSO. L EVOH débuté alors immédiatement sa solidification en surface avec une solidification plus lente et plus progressive en profondeur

22 PRINCIPES D UTILISATION Agiter au mixer pendant 20 min. Rincer le micro-cathéter avec du sérum physiologique. Remplir les seringues de 1 ml d Onyx Purger l espace mort du cathéter avec du DMSO pur Débuter très lentement l injection de l Onyx dans le cathéter Environ, 0,15 ml/min sans exéder 0,3 à 0,5 ml/min

23 INTERETS NON ADHESIF Permet de placer le microcathéter au sein de la zone à emboliser (nidus, endofuite, faux-anévrysme ) sans (trop) se préoccuper du piégeage du cathéter Pas de fragment au bout du microcathéter qui risque d emboliser au retrait INJECTION CONTROLEE LENTE, POSSIBILITE DE STOPPER PUIS DE REPRENDRE L EMBOLISATION Permet une embolisation extrêmement contrôlée de la cible en remplissant les espaces souhaités tout en préservant les espaces non cibles ou à risque

24 SOLIDIFICATION PROGRESSIVE ET CONTROLEE Début d injection de l EVOH qui forme rapidement un bouchon devant le microcathéter

25 SOLIDIFICATION PROGRESSIVE ET CONTROLEE Reflux (quasi constant) de l EVOH le long de l extrémité du microcathéter Stopper l injection, patienter quelques minutes pour que ce reflux entame sa solidification

26 SOLIDIFICATION PROGRESSIVE ET CONTROLEE Reprendre l injection L EVOH progression alors dans les espaces libres c est-à-dire vers l avant

27 LIMITES Utilisation de cathéters DMSO compatibles Toxicité vasculaire du DMSO Nécrose endothéliale (en cas d injection trop rapide) Œdème péri-vasculaire, SDRA Atteinte toxique des structures adjacentes (nerfs+++) 80% des métabolites du DMSO sont éliminés par voies urinaire et pulmonaire (à l origine de l odeur aillée dégagée par l haleine : «garlic taste») Artéfacts importants au scanner (Tantale) : suivi IRM préférable Œdème pulmonaire au décours d une embolisation de MAV temporale chez un homme de 32 ans avec 3ml d Onyx techniquement bien contrôlés Régression en 4 jours sous traitement médical Murugesan, Neuroradiology 2008;50:439-42

28 Première utilisation de l Onyx en 1990 (1) Principales indications : occlusion des anévrismes intracérébraux, des malformations artérioveineuses cérébrales ou médullaires Premières utilisations en embolisation périphérique au début des années 2000 (2-7): Dévascularisation tumorale pré opératoire Embolisation des malformations artérioveineuses périphériques, des anévrismes rénaux ou splanchniques Traitement en urgence des hémorragies digestives ou pulmonaires (1) Miyatake J Neurosurg 1990;72:497-9 (2) Bratby. Cardiovasc Intervent Radiol 2006;29: (3) Vanninen Cardiovasc Intervent Radiol 2007;30: (4) Castaneda J Vasc Interv Radiol 2002;13: (5) Numan, J Vasc Interv Radiol 2004;15: (6) Khalil A, AJR 2010;194: (7) Müller-Wille Cardiovasc Intervent Radiol 2011;24:Epub ahead of print Embolisation d un faux anévrisme du rein droit à l Onyx (Vanninen CVIR 2007)

29 L ONYX et le traitement des endofuites aortiques Peu d article sur l embolisation d endofuite de type II à l Onyx 2001, Martin et al (1) traitent 5 patients avec des endofuites de plus de 3 mois : Symptomatiques (2/5) ou augmentation de la taille du sac anévrismal (3/5) Un patient présentait une endofuite mixte (type I et II) Une embolisation transfémorale et 4 embolisations translombaires Succès technique avec une décroissance de la taille du sac anévrismal dans 100% suivi moyen de 19,2 semaines Ling (2) et Nevala (3) ont rapporté chacun un cas d embolisation dune endofuite de type II à l Onyx avec un succès technique et clinique. L onyx a également été utilisé pour combler des endofuites de type IA (4) (1) Martin J Vasc Interv Radiol 2001;12: (2) Ling J Vasc Interv Radiol 2007;18 : (3) Nevala Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33: Embolisation translombaire à l Onyx d une endofuite de type II chez une femme de 65 ans (Martin JVIR 2001)

30 Nos résultats sont conformes à ceux de la littérature quelque soit l agent embolisant utilisé

31 CONCLUSION : Philosophie du traitement des endofuites aortiques Une endofuite aortique de type II doit être abordée comme une malformation artério-veineuse avec 3 composantes : Un «nidus» intrasacculaire Des artères afférentes Des artères efférentes Le succès de l embolisation d une endofuite passe par l occlusion complète de ces 3 composantes Par ses propriétés physico-chimiques, l Onyx permet une occlusion complète et sécurisée des endofuites L abord translombaire apparait être la meilleure voie d accès, rapide et directe dans le «nidus». Elle nécessite une logistique et un matériel adaptés.