Evolution des thromboses mésentériques veineuses isolées

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1 Vietti Violi N, Fournier N, Duran R, Schmidt S, Bize P, Guiu B, Denys A Evolution des thromboses mésentériques veineuses isolées Centre Hospitalier Universitaire Vaudois, Lausanne

2 Thrombose veineuse mésentérique (TVM) isolée - Est une maladie rare (5-15% de l ensemble des ischémies mésentériques) potentiellement mortelle (1) - Sa présentation clinique reste aspécifique rendant son diagnostic difficille - Scanner modalité de choix pour le diagnostic (2) - L évolution des thromboses de la veine porte est rapportée mais pas celle des veines mésentériques (3) 1. Rhee RY, Gloviczki P, Mendonca, et al. Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the 1990s. J Vasc Surg 1994; 20: Haage P, Krings T, Schmitz-Rode T. Nontraumatic vascular emergencies: imaging and intervention in acute venous occlusion. Eur Radiol 2002;12: Condat B, Valla D. [Portal vein thrombosis]. Presse Med 2003;32:

3 Thrombose veineuse mésentérique (TVM) La forme aigue est bien rapportée dans la littérature mais aucune étude sur son aspect chronique ni sur son évolution aussi bien clinique que radiologique. Enfin, les facteurs pronostiques évolutifs ne sont pas décrits. Buts de l étude: Description de l évolution temporelle de la forme aigue de TVM Description de l aspect radiologique des TVM chroniques Recherche de facteurs pronostics influençant l évolution clinique et radiologique

4 Etude retrospective à partir de la base de donnée radiologique sur 10 ans (mots clefs: thrombose veine mésenterique) à l exclusion des thromboses de la veine porte associées Population de l étude 20 patients (9 femmes) Age moyen: 52 ans (25-72 ans) Diagnostic scannographique de TVM aigue isolée Suivi scanographique: 1 mois moyenne: 34 mois (1-119 mois) entre février 1996 et février 2013 Patients ayant reçu un traitement anticoagulant n=16 3 mois d anticoagulation n=6 6 mois d anticoagulation n=3 Anticoagulation au long cours n= 6 Durée de l anticoagulation inconnue n=1 Contrindication à une anticoagulation: situation oncologique palliative n=1 Patients sans anticoagulation n= 4 Contrindication à une anticoagulation: cirrhose avec varices oesophagiennes de grade 3 n=1 Diagnostic de TVM pas retenu par les cliniciens n=2

5 Facteurs de risque Description Maladie inflammatoire de l intestin (MICI) = 1 Maladie de Crohn = 1 Inflammation intestinale hors MICI = 3 Pancréatite = 2 Diverticulite = 2 Jéjunite indéterminée = 1 Cirrhose = 2 Cancer = 1 Cancer de l ovaire avec carcinose péritonéale = 1 Chirurgie récente = 3 Splénomégalie = 1 Bypass gastrique = 1 Appendicectomie = 1 Hémopathie = 3 Polycythemia Vera = 1 Syndrome d Evans = 1 Maladie de Vaquez = 1 Opération de Whipple + pancréatite aigue = 1 Facteurs de risque multiples= 3 Absence de facteur de risque = 2 Cancer de l ovaire + hémi-colectomie récente = 1 Cancer du colon avec métastases hépatiques+ hépatectomie droite récente = 1

6 Données cliniques: Symptômes au diagnostic et durant le suivi (recherche d autres causes explicant les symptomes) Facteurs de risque pro-thrombotique Anticoagulation: présence/absence et durée Données radiologiques: Aigu: défaut de remplissage intra-luminal de faible atténuation Chronique: Sténose/occlusion + collatérales veineuses dans le méso Localisation anatomique de la TVM: centrale, périphérique ou les deux (en aigu et chronique) Longueur de la TVM (en aigu et chronique) Diamètre transverse du plus large segment veineux affecté (en aigu et chronique) TVM complète/partielle Signes radiologiques associés: épaississement de la paroi entérale, infiltration de la graisse mésentérique, ascite, adénopathies mésentériques

7 CT scanners abdominaux Scanners abdominaux en phase portale (70 sec.) après injection iv de produit de contraste iodé Epaisseur de coupe: 2.5mm Méthode de lecture Lecture des scanners consensuelle: deux radiologues (20ans et 3 ans d expérience) Analyse multi planaire (axial, coronal, sagittal) Analyses statistiques Corrélation des données cliniques et radiologiques Différences quantitatives: Student s t-test en cas de données normales et Wilcoxon rank-sum test en cas de données non-normales Différences fréquentielles: chi-carré test ou the Fisher exact test si le nombre des données est insuffisant Différence statistiquement significative: P-valeur <0.05

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9 A B C TVM chronique Sténose veineuse: En suivant l axe mésentérique artériel (flèche rouge) on met en évidence une veine mésentérique supérieure de diamètre normal (A) puis rétrécie (B) avec le développement de grosses veines collatérales le long des arcades bordantes en coronal MIP (C).

10 A Homme de 42ans connu pour une polycytemia vera avec diagnostic de TVM localisée sur la VMS et les veines jéjunales et iléales. Les images A, B et C montrent une thrombose aigues avec défaut de remplissage intraluminal (flèches). Les images D, E et F, acquises 4 mois tard, montrent l absence de visibilité de la veine précédemment thombosée (flèches), remplacée par un réseau extensif de collatérales entre la veine thrombosées et le réseau mésentérique intact (têtes de flèche).

11 4 patients avec résolution radiologique complète de la TVM 20 patients avec TVM aigue 16 patients avec développement de signes radiologiques chroniques

12 Symptômes à la phase aigue - Patients avec résolution radiologique: 2/4 patients (50%): douleurs abdominales (2). - Patients avec développement ultérieur de signes radiologiques chroniques: 15/16 patients (93.75%): douleurs abdominales (10), douleurs abdominales + vomissements (2), douleurs abdominales + fièvre (1), diarrhée (1), diarrhée + vomissement (1). - P-value: 0.08 Symptômes durant le suivi - Patients avec résolution radiologique: 1/4 patient (25%): douleurs abdominales récurrentes (contexte de pancréatite chronique). - Patients avec signes radiologiques chroniques: 13/16 patients (81.25%): douleurs abdominales récurrentes (12), diarrhées et vomissements chroniques (1). - P-value: 0.06

13 Stade aigu TVM centrale TVM périphérique TVM centrale et périphérique 16 TVM complète 14 TVM partielle 6 Nombre de patients 2 (VMS) 2 (veine iléocolique) Extension moyenne 115mm (DS= 60.7) Diamètre transverse moyen 12.6mm (DS=4.5) Epaississement pariétal intestinal 10 Infiltration de la graisse mésentérique 11 Ascite 10 Adénopathies mésentériques 4

14 Total = 20 Résolution complète (total = 4) TVM périphérique au diagnostic (total = 2) 0 Développement de signes chroniques (total = 16) 2 (veine iléocolique = 2) TVM périphérique + centrale au diagnostic (total = 16) TVM centrale au diagnostic (total = 2) 2 (VMS + veine iléale = 1; SMV + ileal + jejunal + ileocolic + right colic veins = 1) 2 (SMV =2) 14 (SMV + ileal veins = 1; SMV +ileal + jejunal veins = 4; SMV + ileal + jejunal + ileocolic + right colic veins = 4, SMV + right colic vein = 1; SMV + IMV + gastroduodenal veins = 1; SMV + IMV + ileocolic and right colic veins = 1; SMV + IMV + rectal and left colic veins = 1; IMV + left colic vein = 1) 0

15 TVM aigue Résolution complète (4) Développement de signes chroniques (16) p-value Symptômes à la phase aigue (17) 0.5 (2/4) (15/16) Traitement AC (16) 0.75 (3/4) (13/16) 1 Atteinte centrale isolée(2) 0.5 (2/4) 0 Périphérique ou central + périphérique (18) 0.5 (2/4) 1 (16/16) Longueur de la thrombose [intervalles; déviation standard] Diamètre transverse de la veine thrombosée [intervalles; déviation standard] 62.5 mm [33-102; 32.1] mm [45-245; 59.6] mm ( ; 4.2) Thrombose complète (14) 0.25 (1/4) (13/16) Thrombose partielle (6) 0.75 (3/4) (3/16) mm ( ; 3.4) Epaississement de la paroi intestinale (10) 0 (0/4) (10/16) Infiltration de la graisse mésentérique (11) 0 (0/4) (11/16) Ascite (10) 0.5 (2/4) 0.5 (8/16) 1 Adénopathie mésentérique (4) 0 (0/4) 0.25 (4/16) 0.538

16 2 schémas d évolution temporelle des MVT possibles: résolution sans séquelle ou développement de signes chroniques de thrombose (sténose ou occclusion des veines + développement de collatérales) Evolution chronique dans 80% des cas avec persistance fréquente de signes cliniques. Traitement anticoagulant: pas d influence sur le taux de resolution sans séquelle. Le risque d évolution chronique est plus important si La sténose est longue, localiée sur des veines périphériques donc de petit calibre, associée à une infiltration de la graisse du mésentère à la phase aigue