Cadre colique et artère mésentérique inférieure (AMI)

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1 16/05/2017 LEGRIS Marion L2 CR : TRABAND Chloé Digestif Pr. Lecoroller 9 pages DIGESTIF Cadre colique et artère mésentérique inférieure Cadre colique et artère mésentérique inférieure (AMI) Plan A. Schéma 1: rappel du territoire de l AMI et de sa topographie B. Schéma 2 : Grande vue antérieure de l'étage sous mésocolique I. Côlon, mésocôlon et vascularisation artérielle II. Veines et lymphatiques C. Schéma 3 : Vue antérieure du côlon sigmoïde et de sa vascularisation D. Schéma 5 : Coupe transversale de l'abdomen passant par L4 A. Schéma 1 : rappel du territoire de l AMI et de sa topographie Nous devons être capables de trouver sur l examen clinique d un sujet la topographie de l AMI et de son territoire de vascularisation. Pour interpréter ces examens cliniques nous avons de grands repères : les côtes, le rebord xiphoïde du sternum, les crêtes iliaques, la région de la symphyse pubienne. On va repérer le tube digestif vascularisé par l AMI. C est ce qu on appelle le côlon gauche. Le côlon droit est sous dépendance de l artère mésentérique supérieure (AMS). Schéma 1 : Rappel du territoire de l AMI et de sa topographie 1. Côlon transverse 5. Rectum 2. Bandelette colique (antérieure) 6. Artère colique gauche 3. Colon gauche descendant 7. Artères sigmoïdiennes 4. Colon sigmoïde 8. Artère rectale supérieure 1/10

2 Le côlon gauche débute à partir du 1/3 gauche du côlon transverse, les 2/3 droits étant sous dépendance de l AMS. Suite à ce côlon transverse, on retrouve le côlon descendant qui va s infléchir pour former le côlon sigmoïde en forme de boucle, suivi par le rectum (ampoule rectale et canal anal). L'AMI vascularise donc le 1/3 gauche du côlon transverse, l'angle colique gauche, le côlon descendant, le côlon sigmoïde et le rectum. C'est l'ams, vue précédemment, qui vascularise le côlon ascendant et les 2/3 droits du côlon transverse. L AMI va naitre en L3 (derrière D3-D4) de la face antéro gauche de l aorte abdominale. Elle est plus courte que l AMS. Elle a un trajet vers le bas et la gauche (trajet légèrement courbé). Elle se termine en vascularisant le rectum (artère rectale supérieure). Elle va donner des branches collatérales : Une branche colique gauche Le tronc des artères sigmoïdiennes Nous avons vu que l AMS avait une vascularisation terminale mais elle a des anastomoses. Pour l AMI on a le même cas de figure : On parle de vascularisation terminale car le côlon gauche et le rectum sont un territoire spécifique de l AMI mais il y a parfois une reprise en charge possible par des anastomoses : ü L arcade para-colique de RIOLAN (donc anastomose avec l AMS) ü L artère rectale moyenne (donc anastomose avec l iliaque interne) ü La rectale inférieure (donc anastomose avec l artère pudendale qui nait de l iliaque interne) Ces anastomoses ne sont pas constantes et ne permettent pas toujours d éviter un infarctus. Si un sujet fait une thrombose ou un embole de l AMI, il peut nécroser son côlon gauche et son rectum. Les anastomoses peuvent être présentes anatomiquement, mais ne pas être fonctionnellement suffisantes. Toute la chirurgie du côlon gauche et du rectum est réglée par les territoires vasculaires. Comme la vascularisation est terminale elle doit être respectée. On ne peut pas enlever un petit bout de tube digestif en ignorant les artères. En général, quand il y a une tumeur on fait une colectomie gauche ou hémi-colectomie gauche. 2/10

3 B. Schéma 2 : Grande vue antérieure de l'étage sous mésocolique Schéma 2 : Grande vue antérieure de l'étage sous mésocolique 1. Racine du mésocôlon transverse 9. Nœuds lymphatiques para coliques 2. Artère colique gauche 10. Nœuds lymphatiques épicoliques 3. Arcade bordante de RIOLAN 11. Artère rectale supérieure 4. Racine du mésentère (réséqué) 12. Artère iléo colique 5. Nœuds lymphatiques centraux 13. Bosselure / haustration colique 6. Artère mésentérique inférieure 14. Incisure / pli semi lunaire 7. Nœuds lymphatiques intermédiaires 15. Artère mésentérique supérieure 8. Artères sigmoïdiennes 16. Artère colique droite 17. Artère colique moyenne 3/10

4 I. Côlon, mésocôlon et vascularisation artérielle Rappel : le duodénum forme un cadre autour de L2. L intestin grêle fait 2 à 8 m et rejoint la région iléo caecal. En fosse iliaque droite on retrouve le caecum avec un appendice caecal de longueur et morphologie variable. S en suit la jonction iléo caecal où s abouche la dernière anse iléale. On a au-dessus le côlon ascendant. Contrairement au grêle, le côlon a une morphologie qui n est pas régulière. Il est constitué d une succession de bosselures (haustrations coliques) séparées par des incisures (plis semi lunaires). Ces deux éléments caractérisent la morphologie du gros intestin. En continuant, on retrouve l angle colique droit puis le côlon transverse avec de la même façon des bosselures et des incisures qui s alternent. On a ensuite l angle colique gauche qui précède le côlon descendant également caractérisé par la succession de bosselures et d incisures. Dans la fosse iliaque gauche, il y a une inflexion du gros intestin avec le côlon qui perd ses bosselures et ses incisures pour former une boucle : le côlon sigmoïde. Sur la ligne médiane le côlon sigmoïde donne le rectum naissant conventionnellement en S3. Du caecum au côlon descendant il y a la bandelette ventrale (Il y en a trois : Antérieure, postéro-médiale et postéro-latérale mais le prof n a cité que l antérieure car c est la seule visible sur le schéma). ð Le côlon sigmoïde est lisse : il n y a plus de bosselures et d incisures et la bandelette ventrale s estompe jusqu à disparaitre complétement. La jonction entre rectum et sigmoïde n est pas nette visuellement. On désigne donc la 3 e pièce sacrée S3 comme repère conventionnel anatomique pour la charnière recto sigmoïdienne. La racine du mésentère C est la racine d une lame péritonéale à double feuillet qui va s épanouir comme un éventail sur l ensemble des 6 à 8 m de grêle. Elle est représentée sectionnée sur le schéma. On retrouve la racine d insertion du mésentère autour de l angle duodéno jéjunal, elle passe devant le 3 ème duodénum puis s infléchit à nouveau jusqu à la jonction iléo caecale. C est la surface d insertion du mésentère sur la paroi abdominale postérieure. Donc si on découpe le grêle et le mésentère on peut voir la racine d insertion du mésentère. Elle a une forme en ligne brisée avec un premier segment oblique en bas et à droite, un segment vertical en avant du 3 e duodénum et un long segment oblique en bas et à droite. Elle fait 15 à 18 cm de long. On retrouve vraiment la métaphore d éventail avec le bord de l éventail qui fait 6-8m (le grêle) et la racine qui fait 15 à 18 cm. Dans le mésentère on a les vaisseaux artériels et veineux. Il y a l AMS qui donne l artère iléo-colique qui est sa branche collatérale droite la plus volumineuse. Cette dernière emprunte le dernier segment de la racine du mésentère. Elle donne l artère appendiculaire, caecale antérieure et postérieure et l artère colique ascendante (également l artère récurrente iléale mais non citée par le prof). 4/10

5 L AMS donne également des branches coliques : L artère colique droite part de l AMS et chemine vers l angle colique droit L artère colique moyenne part de l AMS et a un trajet récurrent en épingle à cheveux vers le côlon transverse. L artère colique moyenne, l artère colique droite et l artère colique ascendante forment l arcade para-colique de RIOLAN. Les artères coliques droite et moyenne ne cheminent pas dans le mésentère mais respectivement dans le mésocôlon droit et le mésocôlon transverse. Ce sont des lames péritonéales à double feuillet qui rattachent les éléments à la paroi abdominale postérieure. Le mésocôlon droit s épanouit directement à partir de la racine du mésentère. Le mésocôlon transverse, lui, a sa racine propre qui a pour projection la moitié du 2 e duodénum et le bord inférieur de la glande pancréatique. Cela signifie que le mésocôlon transverse se présente comme une lame se rattachant à cette ligne, donc au bloc opératoire on peut mobiliser le côlon transverse. La racine du mésocôlon transverse va découper la cavité abdominale en 2 étages : les étages supra et infra mésocoliques. L AMI passe en arrière de la jonction recto sigmoïdienne et donne sa branche terminale l artère rectale supérieure qui bifurque en 2 à 3 branches. C est l artère principale du rectum. Sans cette artère rectale supérieure, le rectum n aurait pas une vascularisation suffisante. C est le plus gros des pédicules vasculaires du rectum, elle prend en charge l ampoule rectale. Ce pédicule peut s anastomoser pour le canal anal avec les artères rectales moyennes et inférieures, donc le canal anal a un triple apport artériel : artère rectale supérieure, moyenne et inférieure. (Dans le cours de digestif sur l anatomie du rectum, l artère rectale supérieure vascularise seulement le rectum, la moyenne la partie basse de l ampoule et l inférieure le canal anal). L AMI donne une collatérale assez précocement, l artère colique gauche, qui va drainer le côlon gauche. Elle ferme l arcade para-colique de RIOLAN. L AMI donne une autre collatérale, le tronc des sigmoïdes (3 artères sigmoïdiennes) qui vascularise la boucle sigmoïdienne et qui rejoint l arcade para-colique de RIOLAN. ð Cette arcade couvre donc l ensemble du bord mésocolique du côlon droit et du côlon gauche. QUESTION : La naissance de l AMI passe-t-elle derrière la racine du mésentère? Non elle est en L3 derrière D3-D4 et décalée vers la gauche. Si tu veux trouver l AMI il faut récliner vers le haut le côlon transverse et on passe les doigts vers la jonction D3-D4 pour trouver cette AMI. On ne pourrait pas y accéder si elle était derrière la racine du mésentère. Au niveau de l arcade de RIOLAN, on va avoir des vaisseaux droits qui sont courts au niveau des bosselures mais longs au niveau des incisures (ils viennent sous la bandelette colique ventrale). Ils naissent perpendiculairement à l arcade. On a une succession de vaisseaux droits courts et longs. On retrouve la même chose sur le côlon droit. 5/10

6 II. Les veines et les lymphatiques Le drainage veineux est calqué sur la vascularisation artérielle : La veine mésentérique inférieure (VMI) nait de la réunion de la veine colique gauche, du tronc des veines sigmoïdiennes et de la veine rectale supérieure. Cette VMI se jette classiquement dans la veine splénique formant le tronc veineux spléno-mésaraïque (TSM). Ce tronc et la veine mésentérique supérieure (VMS) forment le tronc porte (TP). Schéma du drainage veineux Il existe une variante où parfois la VMI se jette dans la VMS mais c est rare. On est donc dans un système veineux porte. Donc tout le sang du rectum et du côlon gauche va passer dans le filtre hépatique. En cas d hypertension portale (retrouvée dans les hépatopathies chroniques où le foie ne joue plus son rôle de filtre de façon convenable, comme dans la cirrhose par exemple) on a une surpression en amont dans le système porte. Le sang va chercher à «s évader» là où il peut. Il va aller dans une voie anastomotique qui est présente au niveau du canal anal, les veines hémorroïdales. Ces dernières forment donc une dérivation portocave via les veines rectales moyennes et inférieures. On a la même chose à l autre extrémité du tube digestif avec une dérivation porto-cave au niveau du bas œsophage et du cardia. (Varices œsophagiennes) Les lymphatiques sont importants à considérer dans la prise en charge des patients qui ont un cancer colorectal qui est parmi les cancers les plus fréquents. C est le 3 ème cancer le plus fréquent au monde. Chez la femme, c est le sein et chez l homme c est le poumon (au premier quad c était la prostate ^^ mais il reste la première cause de mortalité chez l homme). Pour le prendre en charge, on doit cliver l AMI et la VMI pour faire la colectomie gauche. Il faut aussi enlever les nœuds lymphatiques. 6/10

7 Il y a plusieurs nœuds lymphatiques : DIGESTIF Cadre colique et artère mésentérique inférieure ü Epicoliques (littéralement «à côté du côlon») ü Paracoliques (près de l arcade para colique) ü Intermédiaires (dans l épaisseur du mésocôlon gauche) ü Centraux (au niveau de la région D3-D4, à l origine de l AMI) On a une migration tumorale qui va suivre ces nœuds. En faisant la colectomie gauche, on enlève le côlon gauche et son méso donc on a déjà enlevé les épicoliques, les paracoliques et les intermédiaires. Ils viennent avec la pièce opératoire. Donc le curage spécifique, additionnel, se fait au niveau des nœuds lymphatiques centraux. C. Schéma 3 : Vue antérieure du côlon sigmoïde et de sa vascularisation Schéma 3 : Vue antérieure du côlon sigmoïde et de sa vascularisation 1. Mésocôlon gauche 7. Artère rectale supérieure 2. Artère colique gauche 8. Veine cave inférieure 3. Artères sigmoïdiennes 9. Racine principale du mésocôlon sigmoïde 4. Racine secondaire du mésocôlon sigmoïde 10. Artère mésentérique inférieure 5. Artère iliaque externe 11. Artère abdominale 6. Artère iliaque interne 7/10

8 Le sigmoïde est la partie de transition entre le côlon descendant et le rectum (en S3). La bandelette colique ventrale devient évanescente à ce niveau, il ne la présente plus. Il n y a plus de bosselures ni d incisures. Le sigmoïde est lisse. L aorte abdominale bifurque en L4 et donne les artères iliaques communes droite et gauche. La veine cave inférieure VCI nait de la réunion en L5 des veines iliaques communes droite et gauche. L AMI se continue derrière le sigmoïde par l artère rectale supérieure. ð Les rapports postérieurs de l AMI sont des éléments vasculaires : l aorte abdominale et les vaisseaux iliaques communs. Le mésocôlon gauche est une lame péritonéale à double feuillet qui vient encercler l artère colique gauche et se réfléchir autour du côlon descendant. Il est accolé à la paroi abdominale postérieure, il est adhérent (CR : donc on ne peut pas le mobiliser comme le colon transverse). C est le fascia de TOLDT. Le mésocôlon du sigmoïde a une racine en forme de Y inversé. Elle est divisée en une racine principale sagittale et une racine secondaire qui va jusqu à la jonction colon descendant/sigmoïde. On peut glisser un doigt entre les deux barres du Y derrière le sigmoïde. Cette zone s appelle la fosse sigmoïde. Le méso sigmoïde est non accolé et libre (comme le mésentère), sans fascia de TOLDT. On peut donc le mobiliser facilement. Par conséquent, on peut avoir des volvulus du sigmoïde (+++ si sigmoïde long), surtout chez les sujets âgés et rare chez les jeunes. D. Schéma 4 : Coupe transversale de l'abdomen passant par L4 MGD : muscle grand droit MP : muscle psoas MCL : muscle carré des lombes MER : muscle érecteur du rachis Schéma 4 : coupe transversale en L4 1. (intérieur vers extérieur) : m. transverse, oblique interne, oblique externe 2. Côlon sigmoïde 3. Tronc des artères sigmoïdiennes 4. Artère mésentérique inférieure 5. Arcade bordante de RIOLAN 6. Côlon descendant 7. Fascia de TOLDT 8. Aorte abdominale 9. Uretère 10. Veine cave inférieure 11. Côlon ascendant 12. Artère iléo colique 13. Artère mésentérique supérieure 14. Anses grêles 8/10

9 La vertèbre lombaire a des processus costiformes articulaires et en arrière un processus épineux. Au niveau des muscles on peut voir : Latéralement il y a les reliefs du psoas En arrière des processus costiformes et en dehors du processus épineux il y a les muscles para vertébraux ou érecteurs spinaux Les muscles carrés des lombes se terminent au sommet des processus costiformes Les muscles pariétaux abdominaux avec les muscles droits de l abdomen dans la région de l ombilic Les muscles obliques externes, internes, transverses : les muscles larges de l abdomen L aorte se bifurque en L4 (elle apparait donc comme une «paire de jumelles») et la VCI est déjà formée de la réunion des veines iliaques communes depuis L5. Les uretères se projettent à l avant des processus costiformes des vertèbres lombaires. Les côlons ascendant et descendants ont une paroi fine et contiennent de l air. Les anses grêles ont une muqueuse plus importante et sont vascularisées par l AMS. La boucle sigmoïdienne est visible en L4 si on a un gros sigmoïde. L AMI est légèrement à gauche par rapport à l aorte abdominale. Elle donne en L4 le tronc des artères sigmoïdiennes. L arcade de RIOLAN vascularise le côlon descendant. L artère iléo colique vascularise le côlon ascendant. Tout ceci est entouré par les lames péritonéales à double feuillet : les mésos (métaphore d un drap avec une corde à linge, l artère (la corde) porte le méso (le linge)), ce sont des lames porte vaisseaux. On a en partant de droite à gauche : ü Le mésocôlon droit accolé à la paroi (TOLDT) ü Le mésentère mobile (autour des anses grêles) ü Le méso sigmoïde mobile ü Le mésocôlon gauche accolé à la paroi (TOLDT) REPONSE A UNE QUESTION : l artère colique moyenne émerge de l AMS avant que celle-ci ne soit dans le mésentère. Elle a un court trajet rétro péritonéal en épingle à cheveux avant de s engager dans le mésocôlon transverse. A retenir : le système artériel, les anastomoses, les bases de la chirurgie colorectal, reconnaitre les grosses structures. Examen sous forme de QCM. Dédicace! Merci à Iris artiste incomprise <3 heureusement que tu ne peux pas mettre de couleurs dans tes ronéos! Merci aux CR qui se sont impliqués toute l année pour nous J 9/10

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