Qualité et sécurité des soins auprès des patients hospitalisés atteints d un cancer: Perspectives sur l acuité du patient et de la dotation en

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1 Qualité et sécurité des soins auprès des patients hospitalisés atteints d un cancer: Perspectives sur l acuité du patient et de la dotation en personnel infirmier Caitlin W. Brennan, PhD, APRN National Institutes of Health Clinical Center Nursing Department Research and Practice Development Section

2 Disclosure/Conflict of Interest The opinions expressed in this presentation are those of the author alone and do not necessarily reflect the views of the Department of Veterans Affairs, National Institutes of Health, Public Health Service, or Department of Health and Human Services. I have no conflicts of interest to report.

3 Acknowledgements Mentors Barbara Daly, PhD, RN Patricia Higgins, PhD, RN Katherine Jones, PhD, RN Elizabeth Madigan, PhD, RN Neal Dawson, MD David Aron, MD Mary Dolansky, PhD, RN Gwenyth Wallen, PhD, RN Collaborators Deborah Liedtke, MSN, RN Shelly Fiala, RN, BSN Terri McNamee, RN, BSN Jeffrey van der Meulen, ND, RN Many Registered Nurses who contributed time, effort, & expertise to development & validation of the Oncology Acuity Tool

4 Acknowledgements Mentors Barbara Daly, PhD, RN Patricia Higgins, PhD, RN Katherine Jones, PhD, RN Elizabeth Madigan, PhD, RN Neal Dawson, MD David Aron, MD Mary Dolansky, PhD, RN Gwenyth Wallen, PhD, RN Collaborators Deborah Liedtke, MSN, RN Shelly Fiala, RN, BSN Terri McNamee, RN, BSN Jeffrey van der Meulen, ND, RN Many Registered Nurses who contributed time, effort, & expertise to development & validation of the Oncology Acuity Tool

5 Plan de la présentation Mon expérience et mon histoire Acuité du patient Amélioration de la qualité et sécurité du patient Modèles de dotation en personnel infirmier Etat de la science Facteurs à prendre en considération (p.ex. nurse staffing bundle ) Qualité étendue et thèmes sécuritaires dans les soins liés au cancer Institute of Medicine Oncology Nursing Society National Quality Forum American Association of Hospice & Palliative Medicine Hospice & Palliative Nurses Association

6 Objectifs A la fin de la présentation, les participants seront capables de : Définir l acuité du patient & sa pertinence pour les décisions sur la dotation en personnel infirmier Décrire deux modèles/cadres conceptuels: Holzemer s Outcomes Model for Healthcare Research and The Integrated Framework for a Systems Approach to Nurse Staffing Research Identifier les modèles/approches de dotation en personnel infirmier et les facteurs importants à considérer pour les développer Lister les priorités-clés des diverses institutions professionnelles aux Etats-Unis sous l angle de la qualité des soins liés au cancer

7 National Institutes of Health Bethesda, Maryland

8 Mission du NIH Aller à la recherche des connaissances fondamentales sur la nature et le comportement des systèmes vivants et de leur application en vue de stimuler la santé, de rallonger l existence et de réduire la maladie et les troubles de santé.

9 NIH Clinical Center Mission Le NIH Clinical Center procure un environnement idéal pour: la recherche clinique les soins des patients la formation Vision En tant qu hôpital de recherche d Amérique, nous allons concentrer nos efforts dans la formation des chercheurs de cette journée et dans la découverte des traitements et soins de demain

10 National Institutes of Health Clinical Center

11 Poste actuel Clinical Center Nursing Department (CCND) Section de la recherche et du développement de la pratique Responsable du Programme pour la gestion des résultats Responsable de l amélioration de la qualité et des initiatives sur la sécurité du patient Acuité du patient & recherche des résultats Infirmière praticienne spécialisée (Nurse Practitioner), unité douleur et soins palliatifs Amélioration des systèmes de soins/de santé

12 Cleveland, Ohio : Programm e de Bachelor of Science in Nursing Infirmière externe

13 2002: Premier poste d infirmière à Cleveland, OH Dotation en personnel & géographie Hématologie/oncologie/ unite de transplantation de moelle osseuse Premier modèle infirmier Patients primaires, secondaires, tertiaires Continuité Outils d acuité Rotations de 12 heures et de 8 heures Assistants en soins des patients ou techniciens, employés de l unité Unité en forme de L avec trois pods RN:Rapports patient 30 lits Journée: 8 à 9 infirmières, chacune prend en charge 3 à 5 patients Soir: 6 à 7 infirmières, chacune prend en charge 5 à 7 patients Nuit: 4 à 5 infirmières, chacune prend en charge 8 à 9 patients

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15 2003: Deuxième poste d infirmière à New York City

16 Unité d oncologie thoracique Dotation en personnel & géographie 60% chirurgical, 40% médical Patients sous ventilation prolongée Dotation en personnel Par numéro de chambre, un peu de continuité Rotations de 12 heures Taux de renouvellement (turnover) du personnel élevé Nouveau responsable Pas de système d acuité; intérêt à en developper une pour l unité RN : Rapports patients 42 lits Journée: 6 à 7 infirmières, chacune prend en charge 6 à 7 patients, jusqu à 10 dans une rotation Nuit: 4 à 5 infirmières, chacune prend en charge 8 to 12 patients

17 ACUITY RATING Date: Room#: Teaching Treatments IV Fluids Safety Special Medications Condition Changes Post- Operative Management Score Reinforcement Discharge Initial or Discharge Teaching Teaching: Emotional Support New post-op Newly Diagnosed New Admit SQ Injections Pleurex/Pnuemostat Diabetic Dressing Changes to: CVC/CT Foley Care Isolation Precautions Preventative Skin Care 1-2 Continuous IVF Fall Precautions Intermittent Cardiac IVPB medications PCA pump monitoring Epidural Fever Mild to Moderate Pain Sedation CT with air leak Chest PT Ambulation with Equipment Trach/PEJorG care Tube Feeds Stage 1-2 breakdown Bronchoscopy CT insertion-assist Frequent Incontinence NGT/CT Care Confusion/Agitation Neuro Checks 1:1 Companion Cardizem Drips Hypotension Intractable pain Actively dying ICU Transfer in Vented Actively Bleeding Low Urine Output CT to Emerson O2 Face Mask Ambulation with RN assistance Telemetry Monitoring Stage 3-4 breakdown Complex dressing: Eloesser Pleurodesis Restraints Mental Status Changes Not Accepted ICU transfer Out Code New onset A-fib Respiratory Distress Non-Rebreather TOTAL:

18 : Graduate School Mesure de l acuité focalisation sur cette thématique pour le travail de doctorat A commencé la graduate school à New York City Retour à Cleveland, Ohio pour terminer la graduate school à la Case Western Reserve University Outil d acuité validé utilisé dans le premier poste d infirmière

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20 Analyse du concept Modèle des résultats d Holzemer s pour la recherche en soins de santé Structure Processus Résultats (Outcomes) Patient Prestataire (Infirmière) Sévérité psychologique physique Intensité besoins en soins infirmiers charge de travail complexité Système Définition: l acuité du patient est une mesure de la sévérité de la maladie des patients et de l intensité des soins infirmiers requis au patient. (Brennan & Daly, 2009; Donabedian, 2003; Holzemer, 1994; Holzemer & Reilly, 1995)

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22 Etude de validation de l acuité (dissertation) Outils d acuité en oncologie 10 domaines Indicateurs des soins dans chaque domaine 0, 1, 2, or 3 points Mesure prospective à chaque rotation Score total pour chaque patient, 2 à 14 points Score total pour chaque infirmière, 20 à 40 points But est pour chaque infirmière d être à quelques points l une de l autre charge de travail équilibrée entre infirmières (Brennan, et al, 2012)

23 Evaluation psychométrique Fiabilité inter-juge 3 types de validité Au niveau du contenu Concurrente Prédictive Conclusion: globalement, l OAT a démontré dans cette population une fiabilité et une validité suffisantes (Brennan, et al, 2012; Brennan, et al, 2014)

24 Acuité du patient & dotation en personnel infirmier Recherche sur la dotation en personnel infirmier Focalisation grandissante sur l évaluation de la demande du patient pour les soins (Needleman, 2011) Mesure de l acuité du patient est une manière de la faire La dotation en personnel infirmier basée sur l acuité permet théoriquement une allocation efficace d infirmières auprès des patients de l unité de soins concernée. Offre (RNs) correspond à la demande (acuité patient)

25 Etat des lieux: dotation en personnel infirmier Travail de séminaire qui a démontré une association entre la dotation en personnel infirmier et : Chutes, escarres, «failure to rescue», infections, etc. (Aiken, et al, 2002; Needleman, Buerhaus, et al, 2002) Si je suis une administratrice de l hôpital ou une responsable des soins, comment puis-je aujourd hui prendre des décisions en matière de dotation en personnel infirmier? L année prochaine? Que dit la littérature par rapport à mon type d unité de soins du patient ou à une population de patients?

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27 Etat des lieux sur les journaux scientifiques Meta-review revue des revues 29 revues 6 revues systématiques, 23 revues de littérature Résultats: incohérences entre études, résultats non concluants Définition & mesure des variables, devis Difficulté à comparer les résultats au travers des études Manque de bases implicites et théoriques pour les études Rare pour des études pour inclure des facteurs systémiques Pas de recommandations claires sur la dotation en personnel infirmier (guidelines) au niveau de l unité de soins Besoin de se focaliser sur des processus de soins, sur des facteurs systémiques & sur le niveau unité de soins (Brennan, Daly, & Jones, 2013)

28 Cadre théorique Construit à partir du modèle des résultats (outcomes) d Holzemer pour la recherche en soins de santé Patient Infirmière Unité de soins/service Système Structure Processus Résultats Integrated Framework for a Systems Approach to Nurse Staffing Research (IFSANSR) Stratifie les structures, processus, & résultats des soins Patient, infirmière, unité de soins, and niveaux des systèmes (Brennan, Daly, & Jones, 2013)

29 (Brennan, Daly, & Jones, 2013)

30 Echantillon du modèle conceptuel (utilisant IFSANSR) Structure Processus Résultats Patient Sévérité de la maladie Infection, failure to rescue Infirmière acuité Intensité (besoins de soins infirmiers, charge de travail, complexité) modèle d affectations des infirmières basé sur l acuité Vigilance/ Détection des complications Charge de travail infirmier équilibrée Capacité à mobiliser l équipe pour intervenir Unité de soins Travail d équipe, collaboration médecin-rn

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32 Niveau unité de soins Probabilité qu un patient chute fut : 3 fois plus élevée pour les patients pris en charge par des infirmières soignant 4 à 6 patients 7 fois plus élevée pour les patients pris en charge par des infirmières soignant 7 patients ou plus Comparable à celle des patients pris en charge par des infirmières soignant 3 patients ou moins. (Krauss, et al, 2005)

33 Nurse Staffing Bundle Acuité Demande du patient pour des soins conceptualisée séparément de la dotation en personnel infirmier Modèle infirmier des soins Soins infirmiers primaires Continuité (durée de séjour raccourcie) Localisation géographique de l unité de soins Facteurs systémiques: par ex., environnement de travail de l unité de soins (Practice Environment Scale of the Nursing Work Index) Participation des infirmières aux affaires de l hôpital Fondations en soins infirmiers pour des soins de qualité Compétences des Nurse manager, leadership, et soutien des infirmières Dotation en personnel/adéquation des ressources Relations infirmière-médecin (Lake, ET, 2002 & 2007)

34 Modèles de dotation en personnel infirmier Angleterre: National Institute for Health and Care Excellence (NICE) guidelines (2014) Facteurs patient Besoins individuels des soins infirmiers au patient (acuité/dépendance) Autres facteur basés sur l évaluation holistique (par ex., risque de détérioration) Facteurs service (turnover of patients) Facteurs liés à la dotation en personnel infirmier Communication avec la famille, autre personnel de soins de santé Gestion des équipes infirmières/service Mentoring & supervision Audits, évaluation du personnel, analyses de la performance (NICE, 2014)

35 American Nurses Association Recommandation en matière de dotation en personnel (2014) Reconnaît des cadres de travail uniques, durée de séjour Acuité/intensité du patient Personnel qui n a pas de licence Tâches, formation accomplie, et formation dans des cadres de travail spécifiques Nombre d admissions, sorties, transferts Agencement de l unité de soins Disponibilité des ressources (personnel d assistance, technologie) (ANA, 2014a & b)

36 American Nurses Association Registered Nurse Staffing Act (federal) Lois des Etats d Amérique 3 principales catégories Comité de dotation en personnel dirigé par un-e infirmierère CT, IL, NV, OH, OR, TX, WA MN (chief nursing officer or designee) Mandat pour rapports infirmière-patient CA MA (ICU only) Publication des niveaux de dotation en personnel (rapport public) IL, NJ, NY, RI, VT (ANA, 2014a & b)

37 Etats avec une législation/réglementation ANA, 2014b

38 Nurse Staffing Bundle (revisée) Structure Processus Résultats Patient Acuité Autres facteurs (évaluation holistique) Mortalité Failure to rescue Morbidité (infection, embolie pulmonaire) infirmière Tâches, formation accomplie, formation, expérience Modèle de soins infirmiers Soins indirects Communication Mentoring, supervision Gestion Burnout Turnover Rétention Satisfaction Surveillance, vigilance Soins qui manquent Unité de soins/service Agencement Spécifique aux rotations Ressources (personnel d assistance qui n a pas de licence; technologie) Turnover des patients Environnement de travail Efficacité Flux Système Spécifique au cadre de travail Nombre total de personnes nécessaires Ratios mandatés Comité décide des pratiques/politiques Publication des niveaux de dotation en personnel Coûts

39 Importance de la mesure Avant que nurse staffing bundle puisse être testée, besoin de mesures fiables, valides pour divers concepts : Acuité, autres facteurs Soins indirects Surveillance, vigilance Soins qui manquent De même, besoin de mesures de la qualité & des résultats en oncologie et en soins palliatifs

40 Postdoctoral Fellowship: Veterans Affairs Quality Scholars Program Amélioration de la qualité & contenu sur la sécurité du patient Approche par systèmes Travail d équipe interprofessionnelle Parallèlement, a obtenu un Master of Science in Nursing degree & a travaillé comme infirmière praticienne spécialisée Oncology and Palliative Care Master of Science degree Case Western Reserve University, 2011 A vu des patients en soins palliatifs (20% d effort, ~1 jour/semaine) Comment évaluons-nous la qualité des soins liés au cancer?

41 Qualité des soins liés au cancer Institute of Medicine (IOM) organisme indépendant, à but non lucratif qui travaille en dehors du gouvernement pour fournir des conseils non biaisés et fiables aux décideurs et au public Interdisciplinarité (médecins, infirmières, chercheurs, pharmaciens, experts en santé publique, partenaires étrangers, etc.) Rapports IOM: Thèmes/sujets qui sont opportuns & importants pour les soins de santé Conseils objectifs pour les décideurs, le public Basés sur des données probantes (Evidence-based) Processus collaboratif Consensus des experts

42 Institute of Medicine Report fournit des soins liés aux cancer de qualité élevée: va dans une nouvelle direction pour un système en crise Les soins liés au cancer ne sont souvent pas centrés sur le patient, pas accessibles, pas coordonnés, ou pas fondés sur des données probantes comme ils devraient l être. Population vieillissante Dépendance des proches-aidants de la famille Augmentation des coûts en matière de soins & complexité Majorité des diagnostics du cancer, décès & survivants concernent des adultes plus âgés

43 Institute of Medicine Report Focalisation sur les soins centrés sur le patient Demander les préférences des patients Utiliser des outils de prise de décision & aides visuelles pour planifier les traitements Importance de: Mesure, indicateurs qualité Intégration des concepts des soins palliatifs dans les soins liés au cancer (IOM, 2013c)

44 Institute of Medicine Report Cadre conceptuel 1. Patients engagés 2. Main d oeuvre adéquatement dotée en personnel, formée et coordonnée 3. Soins liés au cancer basés sur des données probantes 4. A learning health care Information Technology (IT) system for cancer 5. Transfert des données probantes dans la pratique clinique, et amélioration de la performance. 6. Accessible, soins liés au cancer abordables (IOM, 2013c, pg 11)

45 Institute of Medicine Report Buts des recommandations 1. Donner au patient les informations cliniques et en matière de coût. 2. Soins en fin de vie en adéquation avec les valeurs des patients. 3. Soins liés au cancer coordonnés, basés sur l équipe. 4. Compétences principales pour la main d oeuvre ( workforce ). 5. Etendre les données de la recherche sur le cancer à large échelle. 6. Approfondir les données de la recherche sur le cancer. 7. Développer un «learning health care IT system pour le cancer. 8. Un programme national de rapport qualité pour les soins liés au cancer. 9. Réduire les disparités au niveau de l accès au soins liés au cancer. 10. Améliorer l accès en termes financier aux soins liés au cancer. (IOM, 2013c, pg 14)

46 (IOM, 2013c, pg 18)

47 Institute of Medicine Report & Resources Briefing Slides Press Release Questions for patients with cancer to ask their care team Report Brief Videos (IOM, 2013d)

48 Oncology Nursing Society (ONS) Association professionnelle établie aux Etats-Unis regroupant les infirmier-ère-s en oncologie Plus de membres engagée à promouvoir l excellence dans les soins infirmiers en oncologie et le développement des soins liés au cancer. Ressources/bénéfices: Formation continue Certification Politique & plaidoyer Réseautage Pratique basée sur des données probantes Registre d amélioration de la qualité

49 Oncology Nursing Society (ONS) Priorité: améliorer la qualité des soins liés au cancer. S assurer à ce que les mesures prises en matière de qualité auprès des patients hospitalisés et non hospitalisés aient du sens, soient pertinentes, et puissent promouvoir la qualité des soins liés au cancer. Identifier les opportunités liées aux homes médicalisés, aux institutions responsables des soins, et aux autres modèles émergeant de prestations de soins de santé. Participer au National Quality Forum (NQF) Measures Application Partnership (MAP) pour promouvoir l adoption des mesures à prendre qui aient un sens pour les soins liés au cancer et les patients atteints d un cancer. (

50 National Quality Forum (NQF) Measures Application Partnership (MAP) NQF: élabore des standards pour la mesure de différents indicateurs des soins de santé MAP: se focalise sur mesurer ce qui se passe Identifier des lacunes dans la mesure & disponibilité des mesures à mettre en oeuvre. Communication centrée sur la personne Qualité de vie et état fonctionnel Prise de décision partagée Appliquer des mesures dans les institutions qui fournissent des soins (NQF, 2015)

51 Soins palliatifs: Mesurer ce qui se passe American Association of Hospice & Palliative Medicine Hospice & Palliative Nurses Association Créer un partenariat pour développer des mesures à prendre en matière de qualité pour les soins palliatifs et de fin de vie

52 Conclusion Mission en termes de carrière: Être un leader dans l amélioration des systèmes de soins/santé Lier les données et la recherche au chevet du patient But d améliorer la sécurité du patient et la qualité des soins fournis dans les hôpitaux Être responsable de l amélioration de la qualité et prendre des initiatives en matière de recherche focalisée sur l étude de l influence des divers facteurs des systèmes de soins de santé sur les résultats des patients. Acuité du patient, dotation en personnel infirmier, processus de soins Mesures Qualité des soins en oncologie & en soins palliatifs

53 Références bibliographiques Aiken, et al Hospital Nurse Staffing and Patient Mortality, Nurse Burnout, and Job Dissatisfaction. JAMA, 288, Aiken LH, Cimiotti JP, Sloane DM, Smith HL, Flynn L, Neff DF. (2011). Effects of nurse staffing and nurse education on patient deaths in hospitals with different nurse work environments. Medical Care, 49(12): ANA, 2014a: ANA, 2014b: Advocacy/State/Legislative-Agenda-Reports/State- StaffingPlansRatios Brennan, CW & Daly, BJ. (2009). Patient acuity: A concept analysis. Journal of Advanced Nursing, 65, Brennan, CW, Dawson, N, Higgins, P, Jones, K, Madigan, E, Van der Meulen, J, & Daly, B. (2012). The Oncology Acuity Tool: A reliable, valid method for measuring patient acuity for nurse assignment decisions. Journal of Nursing Measurement, 20(3),

54 Références bibliographiques Brennan, CW, Daly, BJ, & Jones, K. (2013). State of the science: The relationship between nurse staffing and patient outcomes. Western Journal of Nursing Research, 35, Brennan, CW, Daly, BJ. (2014). Methodological challenges of validating a clinical decision-making tool in the practice environment. West J Nurs Res, Epub ahead of print 18 June 2014, DOI: / Donabedian, A. (2003). An Introduction to Quality Assurance in Health Care. Oxford: Oxford University Press. Holzemer, W. L. & Reilly, C. A. (1995). Variables, variability, and variations research: Implications for medical informatics. Jrnl Amer Med Informatics Assoc, 2, Holzemer, W. L. (1994). The impact of nursing care in Latin America and the Caribbean: A focus on outcomes. Rnl Adv Nurs, 20, 5-12.

55 Références bibliographiques IOM, 2013a: IOM, 2013b: IOM, 2013c: Cancer-Care/qualitycancercare_slides2.pdf IOM, 2013d: Quality-Cancer-Care-Charting-a-New-Course-for-a-System-in-Crisis/ Krauss, M. J., Evanoff, B., Hitcho, E., Ngugi, K. E., Dunagan, W. C., Fischer, I., & Fraser, V. J. (2005). A case-control study of patient, medication, and care-related risk factors for inpatient falls. Journal of General Internal Medicine, 20, Lake ET. Development of the practice environment scale of the Nursing Work Index. Res Nurs Health. 2002; 2: Lake ET. The nursing practice environment: measurement and evidence. Med Care Res Rev. 2007; 64:104S 122S.

56 Références bibliographiques Needleman J, Buerhaus P, et al Nurse-staffing levels and the quality of care in hospitals. N Engl J Med. 346, Needleman J, Buerhaus P, et al Nurse staffing and inpatient hospital mortality. N Engl J Med. 364(11): NQF, 2015 links: _applications_partnership.aspx