Adénocarcinome inopérable du pancréas Intérêt de la chimiothérapie néo-adjuvante

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1 Adénocarcinome inopérable du pancréas Intérêt de la chimiothérapie néo-adjuvante M.OUKKAL, K. BOUZID Service d Oncologie Médicale EHS CPMC Alger Symposium International de Cancérologie Digestive Alger 15 Décembre 2011

2 Introduction Le Kc du pancréas représente 10% des cancers digestifs Age moyen 60 à 80 ans, 2 H/ 1 F 3 facteurs favorisants: - la pancréatite chronique - le tabac - l hérédité Pronostic catastrophique: Survie à 5 ans: < 5 % voire < 1 % Diagnostic tardif et génie évolutif particulier

3 Introduction Le traitement curatif est chirurgical, mais seulement 15% des cancers du pancréas sont résécables au diagnostic. Les principales contre-indications sont: - âge physiologique avancé - cachexie - carcinose, métastases hépatiques, Troisier - envahissement veineux (tronc porte, veine mésentérique supérieure) ou artériel - métastases ganglionnaires

4 LE PRONOSTIC CHU Toulouse Rangueil Chirurgie curative (12%) 17 mois Traitement Palliatif 6 mois Survie médiane ( mois ) (Buscail et al. Gastrointest Endosc 1999; Escourrou et a

5 Median Survival of Patients with Pancreatic Cancer (Staley s Classification, 1996) [1] Localized/Resectable months 10% Locally Advanced 6-10 months 30% Metastatic/Advanced 3-6 months 60% [1] Staley CA, et al. Pancreas 1996; 12:

6 Peut-on rendre résécable une tumeur localement avancée? Séries anciennes: Gy et CT à base de 5FU (+ CDDP) 10 à 29 % peuvent être opérés! Opérés: quelques prc quelques longs survivants

7 RT néo-adjuvante Kc du pancréas LE (n =17 pts) TRT : Radiothérapie externe Gy RC = 0% - RP = 29% - pro = 6% Chirurgie = 35% Pilepich MV, Miller HH. Preoperative irradiation in carcinoma of the pancreas. Survie globale = 8 mois Cancer 1980;46:

8 RT-CT néo-adjuvante Phase II Kc du pancréas LE (n = 38) TRT : CT = 5FU/FA MMC RC = 0% - RP = 39% - pro = 3% Chirurgie = 14% Médiane de Survie : globale = 16 mois opérés = 28 mois non opérés = 13 mois Todd KE et al. J Gastrointest Surg 1998;2:

9 RT-CT néo-adjuvante Phase II Kc du pancréas LE (n = 68 pts) TRT : 5FU-CDDP-STZ + 54Gy RC = 0% - RP = 44% - pro = 9% Chirurgie = 29% Médiane de survie : Globale = 24 mois Opérés = 32 mois Non opérés = 21 mois Snady H et al. An outcomes trial. Cancer 2000;89:

10 Peut-on rendre résecable une tumeur localement avancée? Séries récentes: séries avec Radiothérapie et gemcitabine 9/67 (13%) peuvent être opérés Si LA: RTCT et bilan à l issue si opérable ===> chirurgie

11 Chimiothérapie néo-adjuvante Phase II Kc pancréas LE (n = 87 pts) TRT : 5FU ou GEM RC = 0% - RP = 1% Médiane de survie : Globale = 11 mois Opérés = 18 mois Kim HJ et al. J Gastrointest Surg 2002;6:763-9.

12 RT-CT avec GEM Phase II Kc du pancréas LE (n = 67 pts) TRT : GEM ±CDDP et RT 50 Gy RC = 0% - RP = 25% - pro=12% Chirurgie = 13% Médiane de survie : Opérés = 18 mois Non opérés = 12 mois Ammori JB et al. J Gastrointest Surg 2003;7:

13 RT-CT avec GEM Phase II Kc du pancréas LE (n = 23 pts) TRT : GEM + RT 45 Gy RC = 0% - RP = 22% - pro=4% Chirurgie = 26% Médiane de survie : Globale =14 mois Opérés = 20 mois Non opérés = 12 mois Magnino A et al. Oncology 2005; 68: 493-9

14 Rationnel de la CT néo-adjuvante Récidive après résection «à visée curative»: 70 à 90% Grande capacité des cellules tumorales à surmonter les mécanismes de l homéostasie tissulaire Chirurgie insuffisante

15 n=119 pts Kc du Pancréas L. évolués RTCT (5FU continu+ CDDP) n=59 Gemcitabine seule n=60

16 RTCT vers GEM FFCD/SFRO Study OS : 8.6 versus 13 mois (P = 0.028) Conclusion: This intensive induction schedule of CHRT was more toxic and less effective than gemcitabine alone. Chauffert B et al. Annals of Oncology 2008

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18 EVALUATION : non progressif EVALUATION : non progressif EVALUATION EVALUATION EVALUATION 2- Chimiothérapie de «sélection» puis radiothérapie différée? Bras A1 : ESSAI EN COURS Essai LAP07 Intergroupe, international 902 patients Bras A2 : RCT Bras B1 : Bras B2 : RCT Jusqu à progression R1 R2 capecitabine irradiation 3 perfusions de gemcitabine (1000 mg/m 2 ) Erlotinib 100 mg/j avec gem 150 mg/j quand donné seul Chirurgie secondaire à discuter si envisageable

19 SSP et SG Huguet F. et al J. Clin Oncol. 2007

20 Conclusion La chirurgie est le seul traitement à visée curative (Formes localisées = 10%) La chimiothérapie ou la radio chimiothérapie néoadjuvante permet d augmenter le nombre de candidats à la chirurgie. Des protocoles de chimiothérapie de + en + agressifs associés aux thérapies ciblées et à la radiothérapie permettent d esperer une plus grande résécabilité et une meilleure survie.