Cœur d athlète Différencier le physiologique du pathologique

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1 Cœur d athlète Différencier le physiologique du pathologique Warner Mampuya, MD, PhD CIUSSS-CHUS ESTRIE 05 Octobre 2017

2 Aucun conflit d intérêt

3 Objectifs Revoir les modifications de l entraînement d un athlète au niveau de l électrocardiogramme et de l échocardiogramme. Reconnaître les différences entre les modifications de l adaptation à l entraînement et une pathologie cardiaque.

4 Causes de morts subites chez les jeunes athlètes Marijon E et al. Circulation 2011;124:

5 Le cœur d athlète Athlète? Pas de définition consensuelle Entraînement de 6-8 h/semaine 6 mois Seuil d essoufflement (> 60% VO2max) Cœur d athlète Hypertrophie ventriculaire gauche symétrique Dilatation ventriculaire gauche Fonction systolique normale Fonction diastolique normale

6 Cœur d athlète Sharma S et al. Eur Heart J. 2015;36(23):

7 Le défi Sharma S et al. Eur Heart J. 2015;36(23):

8 Remodelage morphologique chez l athlète adolescent 900 jeunes athlètes de 14 à 18 ans (age moyen 15.7 ans) Garçons Filles 18% J Makan et al. Heart 2005;91: Sheikh N et al. BJSM. 2013; 47:

9 Ethnicité et remodelage morphologique 18% 3% Rawlins J et al. Eur J Echocardiogr. 2009;10(3): Eur Heart J. Published online September 23, doi: /eurheartj/ehx532

10 Modifications structurelles du VD Abbas Zaidi et al. Circulation. 2013;127:

11 Classification des sports Jere H. Mitchell et al. JACC 2005;45:

12 Type de sport et remodelage morphologique Barry J. Maron, and Antonio Pelliccia Circulation 2006;114:

13 Remodelage morphologique Adolescent 6% cavité VG 10-13% parois VG 30% masse VG Adulte 10% cavités VG et VD 10-20% parois du VG 45% masse VG

14 Physiologie vs Pathologie Évaluation clinique: Interrogatoire /Auscultation cardiaque / histoire familiale ECG / Holter Échocardiogramme IRM cardiaque Épreuve d effort Desentrainement Évaluation génétique

15 Rôle de l échocardiographie Détermine la sévérité de l hypertrophie Évalue le patron de l hypertrophie Compare l hypertrophie en relation avec la taille de la cavité ventriculaire Identifie l obstruction de la voie de chasse ventriculaire gauche Mesure les indices de la fonction diastolique Mesure les indice de la déformation myocardique (strain)

16 Profile de l hypertrophie ventriculaire gauche Coeur d athlète CMH

17 Epaisseurs des parois vs taille de la cavité VG 58 mm 42 mm Hypertrophie physiologique CMH

18 Indices de la fonction diastolique Paramètres Cœur d athlète CMH Onde E Onde A Normale Rapport E/A > 1 < 1 TDE TRIV E E/E <8 >12 VP S/D > 1 S/D < 1 Eur Heart J. Published online September 23, doi: /eurheartj/ehx532

19 Indices de la fonction systolique Paramètres Cœur d athlète CMH FEVG Normale / FR Normale / Déformation myocardique (Strain) Homogène Héterogène Eur Heart J. Published online September 23, doi: /eurheartj/ehx532

20 Rôle de la résonnance magnétique cardiaque Forte valeur ajoutée en complément de l échographie Mesures plus précises des volumes ventriculaires Mesures plus précises de FEVG/FEVD (référence) Recherche HVG focale ou d analyse échographique difficile Analyse de la fibrose myocardique Bonne reproductibilité

21 Suspicion CMH ou CMD Eur Heart J. Published online September 23, doi: /eurheartj/ehx532

22 Remodelage électrique de l athlète Right axis deviation

23 ECG

24 Ethnicité et remodelage électrique

25 Inversion de l onde T en antérieure sur l ECG de l athlète Diagnostic différentiel entre cœur d athlète et cardiomyopathie European Heart Journal (2016) 37,

26 Remodelage électrique de l athlète Eur Heart J. Published online September 23, doi: /eurheartj/ehx532

27 Rôle de l épreuve cardiopulmonaire VO2 max = VES x Fc x DAV Valeurs moyennes des VO2max chez les sportifs de haut niveau Test suggestif d une hypertrophie physiologique si: VO2max >50 ml/kg/min >120% de VO2max prédit pour l'âge, le sexe et la taille

28 Effets du désentraînement La régression de l hypertrophie est un critère majeur en faveur d un remodelage Physiologique. Mais le désentraînement est généralement mal accepté par les athlètes. Barry J. Maron, and Antonio Pelliccia Circulation. 2006;114: F. De Luca 2004

29 Effets du désentrainement

30 Génétique Mutation pathologique retrouvée = diagnostic Mais les résultats des analyses génétiques ne sont pas toujours évidents à interpréter compte tenu de nombreux variants de signification non déterminée.

31 Cœur d athlète vs CMH Paramètres CMH Cœur d athlète Entrainement < 10h/semaine Performance hautniveau (+) (-) (-) (+) ATCD familial (+++) (-) Femme (+) (-) Symptômes (+) (-) Souffle cardiaque (+) (-) HVG non harmonieuse (++) (-) DTDVG < 45 mm (+) (-) DTDVG > 55mm (-) (+) OG Dilatée (50mm) (+) (-) Paramètres CMH Cœur d athlète Obstruction de la VCG (+) (-) Dysfonction diastolique (++) (-) Onde q de pseudo nécrose Troubles de repolarisation Persistance après déconditionnement VO2 max > 50 ml/min/kg ou 110% théorique (++) (-) (±) (±) (+++) (-) (-) (+) Fibrose myocardique (++) (-) Test génétique positif (+++) (-)

32 Conclusions L entrainement intense est associé à un remodelage électrique et morphologique qui peut mimer plusieurs pathologies dont la CMPH. La différentiation entre les modifications pathologiques et physiologiques chez l athlète est possible avec une approche méthodique. Mais certains cas peuvent poser des défis importants et une consultation spécialisée serait souhaitable.

33 Conduite à tenir Résumé des recommendations 2015 CMH probable ou certifiée : quels que soient les critères de gravité et le traitement, autorisation pour sports IA CMH génotype+ phénotype sans antécédent MS familial par CMH : aucune restriction sportive Pas de traitement anti-arythmique ni DCI pour autoriser sport intense NCVG asymptomatique et FEVG normale, sans TDR ventriculaires complexes : aucune restriction sportive Autres cas NCVG : autorisation pour la pratique des sports IA Cardiomyopathie dilatée, restrictive primaire ou infiltrative : parfois autorisation pour la pratique sports IA MAVD certifiée, probable ou possible : parfois autorisation pour la pratique sports IA La Lettre du Cardiologue No juin 2017

34 Bibliographie International criteria for electrocardiographic interpretation in athletes Drezner JA, et al. Br J Sports Med 2017;1:1 28. The multi-modality cardiac imaging approach to the Athlete s heart: an expert consensus of the European Association of Cardiovascular Imaging Galderisi M, et al. European Heart Journal Cardiovascular Imaging (2015) 16, 353 European Association of Preventive Cardiology (EAPC) and European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) joint position statement: recommendations for the indication and interpretation of cardiovascular imaging in the evaluation of the athlete s heart Pellicia A, et al. European Heart Journal (2017) 0, 1 27 doi: /eurheartj/ehx532 Physiological upper limits of ventricular cavity size in highly trained adolescent athlete Makan J, et al. Heart 2005;91: Physiologic Limits of Left Ventricular Hypertrophy in Elite Junior Athletes: Relevance to Differential Diagnosis of Athlete s Heart and Hypertrophic Cardiomyopathy Sharma S, et al. JACC Vol. 40, No. 8, 2002 Electrocardiographic anterior T-wave inversion in athletes of different ethnicities: differential diagnosis between athlete s heart and cardiomyopathy Calore C, et al. European Heart Journal (2016) 37,