Place des nouvelles techniques d imagerie dans le Myélome Multiple en 2013

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1 Place des nouvelles techniques d imagerie dans le Myélome Multiple en 2013 Sylvain CARRAS Interne DES d hématologie Grenoble Congrès de la SFH : 28 mars 2013 Société Française d Hématologie Association des Internes d Hématologie

2 Plan Introduction Radiographies standards «Un Gold Standard Imparfait» Nouvelles techniques : Description Intérêts respectifs Conclusions

3 Introduction Myélome Multiple : Pathologie plasmocytaire Présence de lésions lytiques Concerne 80-90% des patients Évolution des lésions osseuses non corrélée à la réponse thérapeutique Guérison des lésions lytiques rare Dimopoulos et al, Leukemia Dimopoulos et al, Blood

4 Introduction Usage optimal des outils radiographiques nécessaire : Identification et caractérisation des lésions osseuses: Lésions lytiques Complications Prévention des situations à risque Dimopoulos et al, Leukemia Dimopoulos et al, Blood

5 Introduction Usage optimal des outils radiographiques nécessaire : Identification et caractérisation des lésions osseuses: Lésions lytiques Complications Prévention des situations à risque Détection : localisations extra médullaires lésions intra médullaires Evaluation pronostique optimale Dimopoulos et al, Leukemia Dimopoulos et al, Blood

6 Introduction Usage optimal des outils radiographiques nécessaire : Identification et caractérisation des lésions osseuses: Lésions lytiques Complications Prévention des situations à risque Détection : localisations extra médullaires lésions intra médullaires Evaluation pronostique optimale Mais aussi: Evaluation : de la réponse aux traitements de la progression de la maladie Diagnostic des MGUS/myélomes indolents Dimopoulos et al, Leukemia Dimopoulos et al, Blood

7 Radiographies standards «Gold standard» Bilan minimum en 2013 : Sensibilité maximum 80% Evaluation : Masse tumorale Présence de lésions lytiques/risque fracturaire Dimopoulos et al, leukemia Durie et al, Cancer Mulligan et al, Cancer Invest Mileshkin et al, Eur J Hematol

8 Radiographies standards «Gold standard» Bilan minimum en 2013 : Sensibilité maximum 80% Evaluation : Masse tumorale Présence de lésions lytiques/risque fracturaire Limites nombreuses Sous estimation fréquente du stade Reflet imparfait de l hétérogénéité des patients Absence d évaluation de la réponse thérapeutique Dimopoulos et al, leukemia Durie et al, Cancer Mulligan et al, Cancer Invest Mileshkin et al, Eur J Hematol

9 «Nouvelles imageries» Willyard, Nature 2011, vol 480

10 TDM Corps entier Multidétecteur (MDCT): Excellente sensibilité si lésions lytiques > 5mm Détection de lésions diffuses : taux de faux positifs élevé Limites: Injection de produit de contraste contre indiquée Irradiation délivrée élevée ( x 3) Lütge et al, Ann Hematol, Hanrahan et al, Radiographics

11 TDM Corps entier Multidétecteur (MDCT): Excellente sensibilité si lésions lytiques > 5mm Détection de lésions diffuses : taux de faux positifs élevé Limites: Injection de produit de contraste contre indiquée Irradiation délivrée élevée ( x 3) Faible dose (LDCT): Efficacité supérieure aux radiographies standard Dose délivrée plus faible Difficile d accès Lütge et al, Ann Hematol, Hanrahan et al, Radiographics

12 Scintigraphie au MIBI 99mTC : Marqueur des lésions tumorales Imagerie corps entier simple et rapide Efficacité excellente : Lésions diffuses intramédullaires Lésions extramédullaires Discrimination: MGUS et Myélomes Indolents Limites : Difficile d accès Faible sensibilité pour lésions focales intramédullaires Dimopoulos et al, leukemia Lütge et al, Ann Hematol, : Mirzaei et al, BMC Nucl Med 2003; 3:2 Villa et al, J exp Clin Canc Res :

13 IRM Séquences utiles: T1, T2 T1 STIR T1 avec injection de gadolinium Séquences de diffusion Evaluation: Perte osseuse Lésions ostéolytiques/lésions intramédullaires Limites : temps d examen Examen des os longs/mobiles difficile Faible disponibilité (IRM corps entier) Weininger et al, EJR, (2009) Lütge et al, Ann Hematol, Melnyk et al, EJR 55 (2005) 56-63

14 IRM Séquences utiles: T1, T2 T1 STIR T1 avec injection de gadolinium Séquences de diffusion Evaluation: Perte osseuse Lésions ostéolytiques/lésions intramédullaires Limites : temps d examen Examen des os longs/mobiles difficile Faible disponibilité (IRM corps entier) Développement de l IRM axial Weininger et al, EJR, (2009) Lütge et al, Ann Hematol, Melnyk et al, EJR 55 (2005) 56-63

15 18 FDG TEP/CT Imagerie corps entier Reflète l activité métabolique glycolytique Sensibilité excellente pour la détection : Lésions focales intramédullaires/ extramédullaires Lésions ostéolytiques Methodes d évaluation: Mesure visuelle SUV Limites: Détection des lésions < 1cm/intramédullaires diffuses Faux positifs possibles Hillner et al, Cancer 2008 Dimopoulos et al, leukemia Lütge et al, Ann Hematol, Walker et al, J Nucl Med

16 SENSIBILITÉ

17 Bilan initial Etude Patients Statut de la maladie Techniques explorées Résultats Lecouvet et al, 1999 Ghanem et al, 2005 Walker et al, Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué 54 Symptomatique, Dont 7 MGUS 611 Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué IRM rachis+fémur vs Rx LFs IRM vs Rx : rachis 76% vs 42% LFs IRM vs Rx : pelvis 75% vs 46% IRM corps entier vs Rx Rx et IRM concordants: 74% Nombre de lésions détectés IRM> Rx: 90% Faux négatifs Rx : 19% IRM rachis vs Rx LFs IRM vs Rx : rachis 78% vs 16%, pelvis 64% vs 28%, sternum 24% vs 3% Gleeson et al, Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué TDM low dose vs Rx Corrélation à l IRM corps entier Nombre LFs TDM LD > Rx : 71% Surclassement pronostique: 51% Correlation significative IRM et TDM LD Dinter et al, Symptomatique, IRM corps entier vs Rx IRM vs Rx : concordance dans 61% Discordance infiltration diffuse Surclassement pronostique:32% Shortt et al, Symptomatique, IRM corps entier vs TEPscan TEPscan: sens 59%, spé 75% IRM Corps entier : sens 68%, spé 83% Concordance 62%=> sens et VPP: 100% Fonti et al, 2007 Zamagni et al, Symptomatique, TEP vs IRM rachis et TDM Sens TEPscan 97%, Sens TEPscan rachis-pelvis 63%, Sens IRM 81% 46 Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué TEPscan vs Rx vs IRM rachis+pelvis TEPscan > Rx : 46% TEP scan et IRM concordants 70% TEPscan détection de LFs hors champ IRM : 34% Sens combinée TEPscan+IRM : 92% Zamagni et al, BJH

18 Bilan initial Etude Patients Statut de la maladie Techniques explorées Résultats Lecouvet et al, 1999 Ghanem et al, 2005 Walker et al, Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué 54 Symptomatique, Dont 7 MGUS 611 Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué IRM rachis+fémur vs Rx LFs IRM vs Rx : rachis 76% vs 42% LFs IRM vs Rx : pelvis 75% vs 46% IRM corps entier vs Rx Rx et IRM concordants: 74% Nombre de lésions détectés IRM> Rx: 90% Faux négatifs Rx : 19% IRM rachis vs Rx LFs IRM vs Rx : rachis 78% vs 16%, pelvis 64% vs 28%, sternum 24% vs 3% Gleeson et al, Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué TDM low dose vs Rx Corrélation à l IRM corps entier Nombre LFs TDM LD > Rx : 71% Surclassement pronostique: 51% Correlation significative IRM et TDM LD Dinter et al, Symptomatique, IRM corps entier vs Rx IRM vs Rx : concordance dans 61% Discordance infiltration diffuse Surclassement pronostique:32% Shortt et al, Symptomatique, IRM corps entier vs TEPscan TEPscan: sens 59%, spé 75% IRM Corps entier : sens 68%, spé 83% Concordance 62%=> sens et VPP: 100% Fonti et al, 2007 Zamagni et al, Symptomatique, TEP vs IRM rachis et TDM Sens TEPscan 97%, Sens TEPscan rachis-pelvis 63%, Sens IRM 81% 46 Symptomatique, Nouvellement diagnostiqué TEPscan vs Rx vs IRM rachis+pelvis TEPscan > Rx : 46% TEP scan et IRM concordants 70% TEPscan détection de LFs hors champ IRM : 34% Sens combinée TEPscan+IRM : 92% Zamagni et al, BJH

19 Détection de lésions focales Zamagni et al, Hematologica 2007 Nombre de patients avec résultats négatifs Nombre de patients avec résultats positifs Nombre de lésions: Médiane Nombre de lésions: Moyenne Radiographies 18/46 28/46 (61%) 2 (0-10) 2,2 +/- 2,8* IRM axial 4/46 42/46 (91%) 3 (0-10) 5,0+/-4,0 TEP/CT axial 19/46 27/46 (69%) 2 (0-10) 3,5+/- 4,2 TEP/CT WB 13/46 33/46 (72%) 10 (0-10) 5,4+/-4,7* Fonti et al, J Nucl Med FDG PET/CT 99mTc-MIBI IRM Nombre de patients positifs 32 (97%) 30 (90%) 27 (81%) -focales -diffuses -diffuses et focales Nombre total lésions focales (corps entier) dont 18 extra medullaires dont 3 extra médullaires Dont rachis/pelvis (lésions focales) Fonti et al, J Nucl Med : Zamagni et al, Hematologica 2007; 92(01) ND

20 Détection de lésions focales Zamagni et al, Hematologica 2007 Nombre de patients avec résultats négatifs Nombre de patients avec résultats positifs Nombre de lésions: Médiane Nombre de lésions: Moyenne Radiographies 18/46 28/46 (61%) 2 (0-10) 2,2 +/- 2,8* IRM axial 4/46 42/46 (91%) 3 (0-10) 5,0+/-4,0 TEP/CT axial 19/46 27/46 (69%) 2 (0-10) 3,5+/- 4,2 TEP/CT WB 13/46 33/46 (72%) 10 (0-10) 5,4+/-4,7* Fonti et al, J Nucl Med FDG PET/CT 99mTc-MIBI IRM Nombre de patients positifs 32 (97%) 30 (90%) 27 (81%) -focales -diffuses -diffuses et focales Nombre total lésions focales (corps entier) dont 18 extra medullaires dont 3 extra médullaires Dont rachis/pelvis (lésions focales) Fonti et al, J Nucl Med : Zamagni et al, Hematologica 2007; 92(01) ND

21 Détection de lésions focales Walker et al, JCO 2007 IRM Rx Nombre moyen de lésions détectées/patient 9,9 4,4 Proportion de patients > 1 lésion 74% 56% Proportion de patients avec : -lésions rachidiennes -lésions pelviennes -lésions sternales Proportion de patients avec : -lésions costales -lésions des os longs 78% 64% 24% 10% 37% 16% 28% 3% 43% 48% Walker et al, JCO

22 Détection de lésions focales Walker et al, JCO 2007 IRM Rx Nombre moyen de lésions détectées/patient 9,9 4,4 Proportion de patients > 1 lésion 74% 56% Proportion de patients avec : -lésions rachidiennes -lésions pelviennes -lésions sternales Proportion de patients avec : -lésions costales -lésions des os longs 78% 64% 24% 10% 37% 16% 28% 3% 43% 48% Walker et al, JCO

23 IMPACT PRONOSTIQUE

24 Impact Pronostique Walker et al, JCO 2007 Walker et al, JCO

25 Impact Pronostique Bartel et al, Blood 2009 Bartel et al, Blood

26 Impact Pronostique Bartel et al, Blood 2009 Bartel et al, Blood

27 Impact Pronostique Bartel et al, Blood 2009 Bartel et al, Blood

28 Impact Pronostique Bartel et al, Blood 2009 Bartel et al, Blood

29 Impact Pronostique Zamagni et al, Blood 2011 OS Variables HR (95% IC) p EMD 9,75 (3,44-27,65).000 SUV 3,23 (1,23-7,72).008 Zamagni et al, Blood

30 EVALUATION DE LA RÉPONSE THÉRAPEUTIQUE

31 Evaluation thérapeutique Bartel et al, Blood 2009 Bartel et al, Blood

32 Evaluation thérapeutique Bartel et al, Blood 2009 Bartel et al, Blood

33 Evaluation thérapeutique Zamagni et al, Blood 2011 Derlin et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging Derlin et al, Eur Radiol

34 Evaluation thérapeutique Zamagni et al, Blood 2011 Derlin et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging 2011 Derlin et al, Eur J Nucl Med Mol Imaging Derlin et al, Eur Radiol

35 Evaluation thérapeutique Usmani et al, Blood 2013 Impact de l évaluation par TEP/CT à J7 sur la survie globale Zamagni et al, Blood : Usmani et al, Blood 2013, online Jan 2013

36 Actualités IFM et Imageries Protocole IMAGEM Design de l étude IFM/DFCI 2009 Bras A du protocole IFM/DFCI = VRDx3 VRD x 5 Diagnostic Traitement d entretien Bras B du protocole IFM/DFCI = VRD x3 Autogreffe + VRD x 2

37 Actualités IFM et Imageries Protocole IMAGEM Design de l étude IFM/DFCI 2009 Bras A du protocole IFM/DFCI = VRDx3 VRD x 5 Diagnostic Traitement d entretien Bras B du protocole IFM/DFCI = VRD x3 Autogreffe + VRD x 2 IRM + TEP/FDG IRM + TEP/FDG IRM + TEP/FDG Design du projet STIC IMAJEM

38 Conclusions Nouvelles Imageries : des outils puissants et intéressants Bartel et al, Blood

39 Conclusions Nouvelles Imageries : des outils puissants et intéressants - Définition des lésions à clarifier - Place de l évaluation thérapeutique à définir -Impact pour les patients encore incertain Bartel et al, Blood

40 Conclusions Stratégie diagnostique possible Radiographies standards négatif Autre imagerie TEP-Scan ou IRM rachis et pelvis Recommandé Résultat MGUS ou Myelome indolent D/S PLUS Durie, Eur Jour Cancer

41 Conclusions Stratégie diagnostique possible Radiographies standards négatif Lésion unique ou Stade localisé Autre imagerie TEP-Scan ou IRM rachis et pelvis Recommandé Recommandé Résultat MGUS ou Myelome indolent D/S PLUS Durie, Eur Jour Cancer

42 Conclusions Stratégie diagnostique possible Radiographies standards négatif Lésion unique ou Stade localisé Lésions multiples Autre imagerie TEP-Scan ou IRM rachis et pelvis Recommandé Recommandé Optionnel Résultat MGUS ou Myelome indolent D/S PLUS Classification D/S PLUS I/III A/B Durie, Eur Jour Cancer

43 Conclusions «CRAB 2011» : critères de positivité IRM : existence de 3 lésions focales hyperintenses ou d une lésion macrofocale TEP/CT. Durie, Eur Jour Cancer

44 Conclusions «CRAB 2011» : critères de positivité IRM : existence de 3 lésions focales hyperintenses ou d une lésion macrofocale TEP/CT. Salmon & Durie PLUS Nécessité de l intégration dans une nouvelle classification : -Diagnostique ET pronostique - Utilisable en pratique clinique Durie, Eur Jour Cancer

45 Merci de votre attention Société Française d Hématologie Association des Internes d Hématologie