Echographie et ALR Données actuelles

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1 Echographie et ALR Données actuelles K Nouette-Gaulain CHU Bordeaux Le 12 janvier 2016

2 Projet référentiels ALR SFAR (2016 ) Il faut utiliser l échographie pour diminuer le risque de toxicité systémique (?) Il faut utiliser le repérage échographique pour augmenter le taux de succès des blocs nerveux périphériques (?)

3 Anesthésie régionale De la neurostimulation à l échoguigage

4 Anetshésie régionale Intérêt clinique de l échographie? Technique US : moins d échec? Technique US : plus rapidité d installation? Technique US : durée du bloc prolongée?

5 Incidence du succès de réalisation: US/NS

6 Limite de cette méta analyse Maîtrise de la Neurostimulation Casati Anesthesiology 2007; 106:992 6 Bloc axillaire Equipe entrainée Bloc incomplet avec complément IV NS :2/30 US: 1/30 Perlas Reg Anesth Pain Med 2008;33: Bloc: Sciatique creux poplité Equipe non entrainée Bloc incomplet avec complément IV NS: 13/33 dt 4 échecs US: 4/33 dt 1 échec

7 Durée de la réalisation du bloc: US/NS

8 Reg Anesth Pain Med 2008;33: seule ponction Bloc de l ulnaire puis du médian Différence d installation entre 1 et 2 min entre les 2 techniques

9 Durée nécessaire à la réalisation du bloc US: 5min (2,4) NS: 9,8 min (7,5) Nombreuses réorientations de l aiguille dans le groupe NS Courbe apprentissage du bloc supraclaviculaire NS: 68 blocs US: moins de 50 blocs Diminution de l incidence des PNO avec les US

10 Durée nécessaire à l installation du bloc sensitif: US/NS

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12 Durée du bloc: US/NS

13 Reg Anesth Pain Med 2008;33: ml de ropivacaine 0,75% Repérage échographie Injections multiples NS: IMS<0,5, 2Hz, 0,1ms, réponse avant bras ou main 1 seule injection

14 Reg Anesth Pain Med 2008;33: US : Succès 79/80 soit 98,8% NS: Succès 73/80 soit 91,3%, p=0,01 9 cas de variations anatomiques

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16 En résumé Incidence du succès de réalisation: US>NS Durée de la réalisation du bloc: US<NS Durée nécessaire à l installation du bloc sensitif: US<NS Durée du bloc: US>NS

17 Quels autres avantages cliniques? La douleur durant la procédure? L anticipation des variations anatomiques? La diminution des doses? La disparition des complications neurologiques et vasculaires? Les limites?

18 La douleur du patient en dehors de la traumatologie seuil douloureux bas Etude Localisation Neurostimulation US guidage Casati A 2007 Danelli 2009 Axillary 3 (0-8) 1 (0-8) P=0,1 Popliteal fossa sciatic Macaire 2008 Wrist block (median and ulnar) Sauter 2008 Domingo- Triado 2007 Comparaison des EVA ou EN: US/NS Infraclavicular brachial plexus Midfemoral sciatic Cochrane Database Syst Rev Oct 7;(4):CD (0-10) 2 (0-6) P=0,002 4 (3-4) 4 (2-52 P=0,72 1 (0-9) 1 (0-5) P=0,92 27 (87.7%) EVA <4 23(76.7%) EVA<4 P P=ns

19 64,7%

20 Danelli et al.anesth Analg 2009;109: Plus raisonnable Diminution des doses en guidage par US

21 Diminution des doses: attention à l extrême!! Distance de l intraneural? 1ml/nerf?

22 Echographie: Evite les complications? Complications Neurostimulation (n=2507) US guidage (n=5141) Toxicité locale 1,2 (0,25-3,5) 0,8 (0,2-2) Ns P Ponction vasculaire accidentelle Paresthésie accidentelle Déficit neurologique retardé Déficit neurologique prolongé 13,9 (8,2-21-9) 5,1 (3-8,1) P=0,001 10,8 (5,9-18,1) 20,5 (15,9-25,9) Ns 0,8(0,1-2,9) 0,2(0,005-1,1) Ns 0,4 (0,01-2,2) 0,2(0,05-1,1) Ns Reg Anesth Pain Med 2009;34:

23 Complications Incidence des ponctions vasculaires accidentelles: US/NS

24 The incidence of LAST was very low, at 0.08 per 1000,

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26 Jeune femme ASA 1 Bloc axillaire guidé par US, ponction in plane, test aspiratif négatif 4ml autour du médian de mépivacaine 1% puis 4ml autour du radial et 4 ml autour de ulnaire Convulsions généralisées

27 Fréquence Ponction vasculaire 1/1000 PNB Surveillance neurologique centrale clinique essentielle Reg Anesth Pain Med 2010;35: ) Ultrasound guidance may reduce the frequency of intravascular injection, but actual reduction of LA systemictoxicity remains unproven in humans

28 Complications En absence de repérage US: injection à 80% des cas en IM 40% d échec Weintraud et al. Anesth Analg 2008;106:89 93)

29 Weintraud et al. Anesth Analg 2009;108: ,25ml/kg ropivacaïne 0,5%, une single shot dans les 2 groupes Bloc Echoguidé Bloc non échoguidé Groupe US Résorption plus rapide Pic plasmatique plus élevé (P<0,01)

30 Echographie et/ou NS? 2003: Recommandations pour la Pratique Clinique " Les blocs périphériques des membres chez l'adulte " 2010 SFAR Echographie et ALR

31 Reg Anesth Pain Med 2008;33: Obésité Femme obèse BMI 35, œdème inguinal suite traumatisme avec fracture fémorale Bloc fémoral Nerf fémoral non repérable Repérage de l artère et de la veine fémorale par doppler Ponction avec neurostimulation, sous contrôle US

32 Reg Anesth Pain Med 2008;33: BIS Supraclaviculaire Infraclaviculaire Emphysème sous cutané Femme multiples traumatisme dont un PNO droit et fracture humérus droit Emphysème sous cutané en Interscalénique, supraclaviculaire et infraclaviculaire Bloc réalisé par NS

33 Cathéter périnerveux US versus NS Schnabel, A. British Journal of Anaesthesia 111 (4): (2013)

34 Quels autres avantages cliniques? La douleur durant la procédure? Pas évident L anticipation des variations anatomiques? Oui, souvent La diminution des doses? Oui La disparition des complications neurologiques et vasculaires? Non, diminution des ponctions vasculaires uniquement Les limites? Oui

35 Conclusions Technique US plus efficace? Dépend de l expertise du praticien avec la NS Technique US et rapidité d installation? Essentiellement démontré pour le bloc sensitif Durée de bloc en général prolongée Technique US et une meilleure sécurité? Permet de diminuer les doses Risques de ponction vasculaire sont diminués Risques neurologiques persistent