TRAITEMENT DE SECONDE LIGNE DES GLIOBLASTOMES QUE PROPOSER EN 2009

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1 TRAITEMENT DE SECONDE LIGNE DES GLIOBLASTOMES QUE PROPOSER EN 2009 Dr BENOUAICH-AMIEL Alexandra Neuro-Oncologue CHU Toulouse

2 INTRODUCTION Bénéfice médiocre des chimiothérapies de seconde lignes: Taux de réponse < 30 % PFS de 14 semaines 15 % de PFS à 6 mois Médiane de survie de 6 mois (25 semaines) méta-analyse de Wong JCO 1999 Nieder Cancer Treat Rev 2000 Essais datant d avant 2005

3 INTRODUCTION Modification de nos pratiques sur ces dernières années Protocole «STUPP» : 1 ère ligne standard modification du pronostic (Stupp 2005) 26 % de survie à 2 ans / 12% de survie à 4 ans Reprise évolutive inéluctable : PFS de 7 mois à 10 mois (Stupp 2005 Athanassiou 2005) Que proposer à ces patients?

4 INTRODUCTION Plusieurs options doivent être discutées - Prise en charge palliative. - Ré-intervention chirurgicale. - Ré-irradiation discutée par certaines équipes. - Seconde ligne de chimiothérapie.

5 CHIRURGIE Peu d études récentes Certains patients semblent en tirer un bénéfice : - Patient en bon état général - Résection «de bonne qualité «est envisageable - Associée à une autre modalité thérapeutique Doit être discutée en RCP systématiquement

6 CHIMIOTHERAPIE DE SECONDE LIGNE Quelles molécules proposer? Pour quel bénéfice? Peu d études Uniquement des phases II souvent réalisées avant 2005 Quelques études récentes Chimiothérapie de 2 nde ligne GBM récidivant après protocole RT /TMZ concomitant

7 CHOIX DES MOLECULES Chimiothérapies «anciennes» Nitroso-urées Temodal Mensuel «dose intensité» Thérapeutiques ciblées Anti-angiogénique Cilengitide

8 NITROSO-UREES Molécules «anciennes» utilisées dans les gliomes depuis années 80 Quelques études phase II récentes FOTEMUSTINE Fabrini 2008 (n: 50) Scoccianti 2008 (n:27) Brandes 2009 (n: 43) taux de réponse de 7 à 20 % 20 % à 50 % de PFS à 6 mois Médiane de survie de 6 à 9 mois % toxicité hémato grade IV

9 REPRISE TEMODAL MENSUEL Attitude relativement fréquente Semble «logique» quand récidive à distance Pas ou peu d études Étude rétrospective sur 9 patients (Francesci 2005) intervalle libre entre 4 mois et 2 ans taux de réponse de 44 % (4/9)

10 TEMODAL «DOSE-INTENSITE» Rationnel : «saturer» activité MGMT Plusieurs schémas : 3 sem/4 1sem/2 Continu 4 sem /4 Plusieurs essais récents résultats encourageants mais études «hétérogènes» - En première ligne de traitement - A la récidive apres RT exclusive ou patients naifs de Temodal

11 TEMODAL «DOSE-INTENSITE» Temodal 50 mg/m²/j 28j/28 Perry JCO 2008 Étude rétrospective n : 49 patients : 21 patients progressant sous TMZ mensuel PFS 6 mois de 17% 14 patients progressant après «Stupp» : PFS 6 mois de 57%

12 TEMODAL «DOSE-INTENSITE» Étude «RESCUE» Temodal 50 mg/j 28j/28 Perry JCO Étude prospective phase II 120 GBM récidive apres STUPP B1 : rechute précoce en cours de traitement (3 à 6 mois) B2 : rechute tardive en cours de traitement (> 6 mois) B3 : rechute après arrêt traitement

13 PFS 6 mois étude intermédiaire n:60 (Perry et al ASCO 2008 Abs 2110) Groupe B1 (Early) PFS 6mois : 28,6 % GBM Concomitant RT + TMZ progression Groupe B2 (Protracted) PFS 6 mois : 9,5% Mois Stop B3 (Completed) PFS 6 mois : 35 %

14 NOUVELLES MOLECULES De nombreux essais : plus ou moins concluants Molécules aux résultats intéressants : ciblant intégrines, anti-angiogéniques. Bevacizumab (Avastin) : Ac anti VEGF-A En association avec CPT 11 Tout les 15 jours

15 CPT 11- AVASTIN Plusieurs études récentes Séries retrospectives n histo réponse PFS (sem) PFS à6 mois Survie à6 mois Médiane survie (sem) Zuniga IV 70% 30 63% 78% 42 Séries prospectives n histo réponse PFS (sem) PFS à6 mois Survie à6 mois Médiane survie (sem) Vredenburg III /IV 63 % % 72 % 40 (IV) Vredenburg IV 57 % % 77 % 42 Goli IV 23 43% 40 Chen III / IV 38 % 62 % Bokstein 2008* 20 III / IV 47% % 55 % Toxicité variable selon les études : 15 % toxicité vasculaire

16 CPT 11- AVASTIN Patiente de 68 ans, récidive de glioblastome Bokstein et al 2008 Apres 4 cycles CPT11 / AVASTIN

17 CPT 11- AVASTIN Série rétrospective de Claudius Regaud n : 19 patients récidive apres protocole STUPP (15 patients > 2 lignes) Résultats similaires PFS à 6 mois : 37 % PFS médian : 21 semaines Survie à 6 mois : 66 % 0 toxicité grade III ou IV Patiente de 46 ans Reprise évolutive après STUPP Juin 2008 Juillet 2008 Apres 4 cycles CPT 11/AVASTIN

18 AVASTIN CPT 11 Plusieurs questions Sélection des patients : à qui le proposer? Rôle exact du CPT 11 (CPT 11 seul : taux de réponse 17%)? Association avec une autre chimiothérapie : Temodal Durée optimale de traitement?

19 CONCLUSION CHIMIOTHERAPIE SECONDE LIGNE Peut amener un bénéfice survie Doit être systématiquement envisagée à evaluer selon l age et l état général Pas de standard dans le choix thérapeutique CPT 11/ AVASTIN Temodal dose intensité «Rescue» Privilégier les essais thérapeutiques Nouvelles molécules / Nouvelles stratégies

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