EXPLORATION MORPHOLOGIQUE DE L INTESTIN GRÊLE EN 2015 DU TRANSIT DU GRÊLE A L ENTERO-IRM

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1 AGELA association des Gastro-Entérologues Libéraux de L Algérois EXPLORATION MORPHOLOGIQUE DE L INTESTIN GRÊLE EN 2015 DU TRANSIT DU GRÊLE A L ENTERO-IRM R.SAICHI CHU MUSTAPHA ALGER SEMINAIRE DE FORMATION CONTINUE DE PATHOLOGIE DIGESTIVE AGELA HILTON ALGER 2015

2 INTRODUCTION -Les nouvelles techniques d exploration de l intestin grêle (Entéro- IRM et Entéroscanner) ont aujourd'hui pris la place du Transit du grêle, longtemps considéré comme l examen radiologique de référence. -L objectif de cette présentation est de décrire les différentes étapes de réalisation d un Entéroscanner et d une Entéro-IRM, et de définir leurs indications respectives dans l exploration de la pathologie de l intestin grêle afin d éviter des redondances ou des indications inutiles d examens d imagerie. Martin DR. Top Magn Reson Imaging 2005 Patak MA. Radiol Clin North Am 2005

3 Transit du grêle De réalisation de moins en moins fréquente voir exceptionnelle, Les lésions peuvent concerner la muqueuse et la paroi à type d ulcération, fistule, sténose Clichés de TG centrés sur le carrefour iléo-caecal Dernière anse iléale caecum Clichés de TG centrés sur la dernière anse iléale Lésions ulcéreuses et rétrécissement de la DAI

4 ENTERO SCANNER L entéro scanner est une méthode d exploration de l intestin grêle qui combine deux techniques (l entéroclyse et le scanner hélicoïdal),actuellement c est la meilleure méthode d exploration radiologique du grêle du fait sa résolution spatiale et sa rapidité de réalisation. Permet d étudier la totalité des segments de l intestin grêle, l ambiance péri-intestinale et les organes intra-abdominaux.

5 ENTERO SCANNER: COMMENT? Pose d une sonde naso jéjunale sous contrôle fluoroscopique chez un patient a jeun (6h) Administration d eau à l aide d un entéroclyseur avec un débit d injection d eau de 100 à 200 ml/min A défaut d entréroclyseur, on remplie le grêle par voie orale avec un mélange : eau (2/3) + produit hyperosmolaire type mannitol ou fortrans (1/3).

6 ENTERO SCANNER POUR QUI? Maladie de Crohn Tumeurs de l intestin grêle +++ Occlusion du grêle +++ Maladie cœliaque réfractaire Anémie chronique Certaines anomalies vasculaires (angiomatose)

7 PROTOCOLE D EXPLORATION Injection IV d un anti spasmodique (spasfon) pour obtenir de l hypotonie. Hélice abdominopelvienne en basse dose. Hélice AP après injection IV de produit de contraste iodé au temps parenchymateux (60 à 70 s). Lecture des images sur console et reformatage multiplanaire

8 AVANTAGES LIMITES Accessible. Réalisation facile. Bonne tolérance. Bonne résolution spatiale. Durée d examen courte (environ 10 MN) Irradiation. Effets secondaires liés aux produits iodés. Contre indiqué chez la femme enceinte.

9 Irradiation 0,5-1 msv (entéroclyse) + 6 msv (scanner): Schmidt et al. Eur Radiol 2005 (Max=13mSv),avec un danger réel pour des doses >35mSv L irradiation est un mal caché et une véritable bombe à retardement qu il faut savoir maitriser!

10 RÉSULTAT NORMAL AXIALE CORONALE

11 MALADIE DE CROHN Maladie inflammatoire chronique du tractus gastro-intestinal caractérisée par une atteinte élective du grêle terminal prédominante. Atteinte transmurale, segmentaire. Evolution chronique de la maladie, par des poussées entrecoupées par des phases de rémission. Diagnostic: repose sur un faisceau d arguments cliniques, radiologiques et histologiques.

12 SÉMIOLOGIE TDM Forme aigue: Signes pariétaux Epaississement pariétal: aspect stratifié, en cible >à 3 mm sur anse bien distendue ( en général 1à 2 cm en cas de MC). Rehaussement intense: muqueuse et séreuse et œdème de la sous muqueuse: image en cible (lésion active) Sténose et dilatation pré-sténotique.

13 *Iléite terminale inflammatoire Maladie de Crohn

14 *Epaississement iléal distal étendu, rehaussé après contraste *Important phénomène inflammatoire +(signe peigne) *Abcès mésentérique

15 Diagnostic différentiel Tuberculose iléo-caecale: les signes sont similaires à celles de la maladie de Crohn, en faveur de la tuberculose on retient: *le caractère modéré de l infiltration de la graisse mésentérique *la fréquence moins élevée des fistules *le caractère nécrosé des adénopathies et leur taille plus grande - Épaississement pariétal de la dernière anse iléale - Collection de la fosse iliaque droite - Rehaussement du péritoine pariétal - Coulée d adénopathies à centre nécrosé

16 SÉMIOLOGIE TDM Signes extra-pariétaux: Infiltration de la graisse : travées hypodenses. Engorgement vasculaire (Vasa Recti) : «signe du peigne». Adénomégalies inflammatoires. Complications extramurales : phlegmons, abcès.

17 - Epaississement pariétal avec œdème de la sous muqueuse -Sclérolipomatose -Multiples ganglions mésentériques Atteinte de l intestin grêle proximal

18 * ILÉITE TERMINALE STENOSANTE. * COLITE. * APPENDICITE SECONDAIRE. * SIGNE DU PEIGNE DE LA GRAISSE, SIÈGE D ADÉNOPATHIE INFLAMMATOIRE.

19 *Epaississement du carrefour iléo caecal et du bas fond caecal *Sténosant avec distension en amont. *Avec un appendicite secondaire, et densification de la graisse mésentérique

20 * épaississement iléale multifocal * sténosant au niveau du flanc droit avec distension du segment d amont

21 Forme chronique: Transformation graisseuse de la sous-muqueuse: «Fat-halo Sign». Atteinte de la graisse mésentérique: sclérolipomatose.

22 les complications abdominales: Les fistules entéro-entérales, entéro-coliques et entéro-vésicales. Abcès et des phlegmons. l atteinte colique. Evaluation des occlusions de bas grade: -Siège de l obstacle. -Caractérisation des sténoses: inflammatoire ou fibreuse. -Étendue de la sténose.

23 *Iléite terminale sténosante occlusive

24 *Invagination iléo caecale *iléite terminale inflammatoire

25 *Double foyers d épaississement pariétal iléal *Volumineuse masse tumorale pariétale Tumeur desmoide

26 FISTULE ENTÉRO-ENTÉRALE

27 COLLECTION ET ABCÈS Atteinte multifocale (jéjunum et iléon distal)

28 Autres indications de l enteroscanner

29 TUMEUR STROMALE DU JÉJUNUM PROXIMAL

30 TUMEUR CARCINOÏDE DU GRÊLE

31 MÉTASTASE DU GRÊLE D UN CARCINOME OVARIEN

32 SYNDROME DE PEUTZ JEGHERS POLYPES HAMARTOMATEUX MULTIPLES

33 MALADIE COELIAQUE Jéjunisation de l iléon Aspect de grêle inversé

34 ENTERO IRM

35 INTRODUCTION L entéro IRM est un examen fiable, simple et non irradiant pour l exploration du grêle particulièrement dans la maladie de Crohn. permet l analyse des anomalies pariétales transmurales et des anomalies extramurales. Intéressante pour l évaluation de l inflammation et la recherche de complications.

36 ENTERO IRM POUR QUI? Maladie de Crohn Tumeurs de l intestin grêle +++ Occlusion du grêle +++ Maladie cœliaque réfractaire Anémie chronique Certaines anomalies vasculaires (angiomatose)

37 Objectifs de l IRM dans la maladie de Crohn Faire le diagnostic de MC du grêle Non (capsule, endoscopie, biologie) Faire une cartographie de la maladie Oui +++ Diagnostiquer les complications fistule, abcès, sténose Evaluer l activité inflammatoire -Score?

38 TECHNIQUE Un jeûn d environ six heures. Remplissage de la lumière intestinale par entéroclyse ou voie orale+++ (meilleure tolérance). produits de contraste: -positifs (chélates de gadolinium). -biphasiques +++ (l eau + manitol,peg...). Antispasmodique IV ou IM avant l acquisition (glucagon). Installation du patient en décubitus ventral, favorise la compression des anses.

39 PROTOCOLE D EXAMEN coupes coronales T2 en ½ plan de Fourier (SSFSE, Haste) coupes coronales True FISP coupes coronales 3D sans injection (Lava, Thrive, Vibe) coupes coronales 3D après injection au temps portal, temps tardif (5-10 min) un autre plan (axial) en T2 et/ou après gadolinium On peut ajouter selon les machines et les équipes : Séquence coronale dynamique (ciné-irm) Diffusion ++++ Durée de l examen : environ 25 minutes.

40 AVANTAGES LIMITES Absence d irradiation. Possibilité chez les femmes enceintes, sans injection de chélates de gadolinium. Résolution en contraste acceptable, avec possibilité de combiner les séquences. analyse fonctionnelle (ciné-irm). Faible toxicité du gadolinium. Acquisition d emblée multiplanaire explorer le colon et le périnée en même temps. Résolutions temporelle et spatiale. Artéfacts de mouvements d origine respiratoire ou digestive Longueur, coût, accessibilité. Contre-indications à l IRM et à l injection de gadolinium.

41 Entéro IRM: aspect normal : séquence T2 séquence T1 injecté Rehaussement normal de la paroi du grêle

42 Pseudo épaississement Après remplissage

43 SÉMIOLOGIE IRM Anomalies pariétales: Epaississement pariétal Rehaussement pariétal «en cible» Dilatation pré- sténotique Hyper signal T2 pariétal :œdème de la sous-muqueuse (signes d activité inflammatoire) Ulcérations profondes

44 1-Anomalies pariétales: Hypersignal T2 pariétal: Correspond à un oedème de la sous muqueuse et évoque l activité inflammatoire de la maladie. Hyper signal pariétal en T2 et diffusion

45 Ulcérations profondes: Elles se présentent sous la forme d une érosion de la paroi ne dépassant pas la limite externe, en hypersignal T2. Ulcérations profondes

46 Atteinte inflammatoire active de: *la dernière anse iléale et du *bas fond caecale

47 *Iléite terminale en poussée inflammatoire *Etendue a la valvule de Bauhin.

48 Anomalies extra pariétales: Fistules (entéro-entérales, entérocoliques, entérovésicales, entérocutanées). Masse inflammatoire (infiltration de la graisse péridigestive) Abcès Hypervascularisation du mésentère Sclérolipomatose (augmentation de la graisse autour d une anse pathologique) Ganglions mésentériques

49 Entéro-IRM : séquences T1 SANS INJECTION TEMPS PRECOCE Prise de contraste inflammatoire en cible TEMPS TARDIF

50 Iléite distale active étendue au colon transverse un autre foyer d épaississement inflammatoire colique gauche

51 ILÉITE DISTALE PRÉ ANASTOMOTIQUE

52 STÉNOSE ET DILATATION

53 Iléite bifocale :* la dernière anse et * une anse iléale distale Attraction des deux anses iléales épaissies et du *sigmoïde, en regard suggérant des *fistules iléo iléale et * iléo sigmoïdienne.

54 Iléite terminale avec fistule iléo-cutanée

55 Maladie de Crohn: Fistule extra sphinctérienne gauche se drainant vers le périnée postérieur à 6H Maladie de Crohn: Fistule en fer à cheval T1 Fat Sat + Gado

56 Atteinte ancienne: fibreuse T1 SANS GADO PAS DE REHAUSSEMENT T1 AVEC GADO

57 Atteinte ancienne Infiltration graisseuse de la paroi en hypersignal T2 identique à la graisse et en hyposignal T1 avec saturation de graisse témoin de lésion ancienne

58 Evaluation de l inflammation en IRM

59 Pourquoi évaluer l inflammation en imagerie? Décision thérapeutique (Traitement médical ou chirurgical) Evaluation de l efficacité thérapeutique Evaluation des lésions au-delà de la muqueuse Pour apprécier la cicatrisation transmurale en plus de la cicatrisation muqueuse = aide à la décision d arrêt des traitements

60 Buisson, Aliment Pharmacol Ther 2013 Hordonneau, AJG 2013 Bouhnik, ECCO 2013 Steward, Eur J Radiology 2012 Makanyanga, Eur Radiol 2014 Scores radiologiques d inflammation MaRIA: mesure quantitative, objective et reproductible de l activité inflammatoire Barcelone, -Premier publié et validé Score de diffusion de Clermont MaRIA + Diffusion 1.646*épaisseur paroi *ADC *oedème * ulcérations Score CDAS (Londres) épaisseur paroi score signal T2 paroi Validation : endoscopie + histologie Score du GETAID : CDMRIS

61 Score MaRIA L analyse au niveau de la paroi du segment digestif le plus atteint, le cas échéant, l analyse au niveau de la paroi de la dernière anse des 4 paramètres suivants permet de calculer le score IRM: score MaRIA: Epaisseur : mm Hyper signal T2 : Oui / Non Rehaussement à 70 s : % Ulcération : Oui/Non Ce score est calculé selon la formule suivante: 1,5 x paroi (mm) + 5 (si œdème) + 10 (si ulcération) x RCE RCE: Rapport de contraste

62 Score MaRIA Le calcul du score MaRIA permet de classer la maladie de Crohn (MC) comme suit : Score < 7: MC inactive 7< Score <13: MC active Score > 13: MC sévère

63 AUTRES INDICATIONS DE L ENTERO IRM

64 TUMEUR STROMALE DU JEJUNUM

65 TUMEUR CARCINOÏDE

66 ADÉNOCARCINOME GRELIQUE épaississement circonférentiel avec dilatation d amont T2 T1 GADO

67 Lymphome de l iléon terminal T2 T2 T2 Fat Sat T1 Fat Sat+Gado Patiente de 82 ans, Masse tissulaire de l iléon terminal, discrète majoration du signal en T2, iso signal T1, augmentation modéré du signal après injection de Gadolinium

68 léiomyome Patiente de 60 ans présentant un léiomyome du grêle On retrouve une lésion bien délimitée arrondie, prenant fortement le contraste

69 SYNDROME DE PEUTZ JEGHERS POLYPES HAMARTOMATEUX

70 ANOMALIES VASCULAIRES DU GRELE Angiomatose du grêle

71 MALADIE CAELIAQUE Jéjunisation de l iléon

72 Les 5 points forts 1-Entéroscanner et Entéro IRM ont prouvé leurs performances diagnostiques et ont détrôné le transit du grêle. 2-L entéroscanner dans la maladie de Crohn permet, d établir une cartographie précise des lésions et de leurs complications mais reste un examen irradiant, il sera privilégié pour la détection tumorale. 3-l entéro IRM est l examen de référence pour la maladie de Crohn, en plus de la cartographie lésionnelle apprécie l activité inflammatoire (sténose fibreuse ou inflammatoire) 4-Véritable outil d évaluation et de surveillance en raison de son caractère non invasif, non irradiant, et de son excellente résolution en contraste 5-Plusieurs scores d inflammation disponibles (lequel choisir?) :MaRIA +++

73 Pourquoi du TG à l entéro-irm? IRRADIATION +++ sujets jeunes examens répétés (surveillance)

74 Merci