Médicaments utilisés dans les épreuves de stress cardiaque

Transcription

1 Médicaments utilisés dans les épreuves de stress cardiaque Stéphane EMERY Interne en Radiopharmacie GHE 05/11/2016

2 Généralités Concerne les patients ne pouvant pas réaliser une épreuve d effort adéquate Mécanisme : vasodilatation coronaire augmentant le débit coronaire Molécules utilisées: Dobutamine (Dobutrex ), Dipyridamole (Persantine ), Adénosine (Adenoscan ) Régadénoson (Rapiscan )

3 Généralités 2 types d agents de stress pharmacologique: inotropes : Dobutamine vasodilatateurs : Adénosine, Dipyridamole, Régadénoson La Dobutamine : très peu utilisée en scintigraphie myocardique, moins bonne tolérance clinique, moins bonnes sensibilité et spécificité. L Adénosine et le Dipyridamole agissent sur différents récepteurs : A1 (blocage de la conduction auriculo-ventriculaire) A2A (vasodilatation coronaire), A2B (broncho-constriction) A3 (divers effets sur le coeur et sur les cellules de l immunité). contre-indiqués en cas d asthme et de BPCO sévère Le Régadénoson, agoniste sélectif des récepteurs A2A de l adénosine, doit permettre de s affranchir des effets de broncho-constriction et de blocage auriculo-ventriculaire.

4 Contre-indications Infarctus récent < 5j Angor instable Troubles du rythme graves non contrôlés IC non contrôlée Hypotension artérielle systémique PAS < 90 mmhg AVC récent (qq semaines)

5 Interactions médicamenteuses Bases xanthiques (théophylline, théine, caféine ) inhibe effet coronarodilatateur Arrêt théophylline 5 j avant Pas café, thé, chocolat, Coca-Cola 12 h avant

6 Régadénoson (Rapiscan ) (1) Vasodilatateur coronarien Agoniste sélectif des R A 2a de l adénosine Posologie: 400 µg (5 ml) sur VVP (10 sec) Pas d ajustement en fonction du poids Radiopharmaceutique peut être injecté sur même cathéter après un rinçage au sérum ϕ (10 à 20 sec après rinçage) Délai d action: 20 à 40 secondes Demi-vie : 3 à 5 min Durée de l effet: 15 min

7 Régadénoson (Rapiscan ) (2)

8 Régadénoson (Rapiscan ) (3) EI: Fq (80 % des patients) En général léger et transitoire (disparition dans les 30 min suivant l injection aucune prise en charge) IAM: Dipyridamole arrêt 2 j avant CI: BAV 2 ou 3ème degré (ou dysfonction du nœud sinoauriculaire) Angor instable non stabilisé par ttt Epilepsie

9 Dipyridamole (Persantine )(1) Vasodilatateur coronarien Inh du captage de l adénosine dans les Pqt et les hématies augmentation de l adénosine extra-ɕr Posologie: 0,14 mg/kg/min en perf continue de 4 min (soit 0,56 mg/kg) Possibilité de monter jusqu à 0,80 mg/kg en perf de 6 min Injection du radiopharmaceutique en bolus 3 à 5 min après la fin de la perfusion du dipyridamole Délai d action: qq minutes Demi vie: 12h

10 Dipyridamole (Persantine )(2)

11 Dipyridamole (Persantine )(3) EI: Fq (40 à 55% des patients) En général EI mineurs liés à la vasodilatation IAM: Dipyridamole arrêt 1 j avant Pentoxifylline augmentation du risque hémorragique contrôle + fq du TS β-bloquants (sauf esmolol) majoration effet anti-hypertenseur CI: HTAP sévère FC < 40 bpm Asthme (traité ou non) BPCO sévère (CI relative)

12 Adénosine (Adenoscan )(1) Vasodilatateur coronarien Activation des R A 1 et A 2 à l adénosine Posologie: 140 µg/kg/min pendant 6 min sur VVP Injection du radiopharmaceutique après 3 min de perfusion de l adénosine, sur un autre site d injection Délai d action: 2-3 min Demi-vie : 10 secondes Durée effet : jusqu à 1-2 min après fin perf, vasodilatation optimale vers la 6 ième minute de perfusion

13 Adénosine (Adenoscan )(2)

14 Adénosine (Adenoscan )(3) EI: Fq mais en général limités et de courte durée IAM CI: Dipyridamole arrêt 1 j avant BPCO avec bronchospasme clinique Asthme

15 Dobutamine (Dobutrex )(1) Catécholamine (effet inotrope positif prédominant) Stimulation des R β1 adrénergiques Posologie: palier de 10µg/kg/min toutes les 2 minutes (40 µg/kg/min max) en perfusion IV continue Possible co-injection d atropine (si faible réponse chronotrope) Délai d action: 1 à 2 min (10 min effet max) Demi-vie : 3 min

16 Dobutamine (Dobutrex )(2) CI: EI: Obstacle mécanique au remplissage ou à l éjection ventriculaire, notamment cardiomyopathie obstructive, valvulopathie aortique Patients avec obstruction dynamique intraventriculaire Moins bonne tolérance que les autres (tachycardie)

17 Résumé Préparation Rapiscan Persantine Adenoscan Dobutrex Prêt à l'emploi (dose unique) Dilution fonction du poids Pas de dilution (mais posologie fonction du poids) Dilution fonction du poids Administration IVD bolus perfusion pousse seringue(2 sites d'injections pousse seringue distinct) Durée de l'épreuve de stress 4-5 min 4 min 6 min > 15 min Durée de l'examen 5 min 8 min 10 min qualité stress pharmacologique Tolérance Bonne Bonne Bonne fq tachycardie CI Epilepsie Asthme,BPCO,HTAP BPCO, asthme Prix (patient 70 Kg) 100 4, < 1

18 Expérience au GHE du Rapiscan Contexte : présenté au Comedims en mai 2016 et accepté avec une limite de 300 patients/an et un contrôle par le radiopharmacien. 67 patients du 20/06/2016 au 25/10/2016 Pour 1200 examens (soit 5,6%) Raisons de l'utilisation du Rapiscan : Indication Nombre % BPCO 33 49,3 Asthme 13 19,4 Bronchite 3 4,5 dyspnée 2 3,0 TVO 2 3,0 Autres 14 20,9

19 Bibliographie Vidal Recommandation SFC 2001 Pharmacologic stress testing, the heart.org, medscape, 08/2016 Advances in Pharmacologic Stress Agents: Focus on Regadenoson. J. Nucl. Med. Technol. 2010;38: Commission de transparence