Traitement anticoagulant de la fibrillation atriale : une nouvelle prise en charge possible

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1 Traitement anticoagulant de la fibrillation atriale : une nouvelle prise en charge possible Dr C Braunstein / Dr R ElBelghiti

2 Silencieuse?? FA : définitions ESC : Guidelines for the management of AF Paroxystique : se termine seule dans les 48 h Persistante: dure plus de 7 j ou nécessite cardioversion Persistante longtemps : dure depuis plus d un an, mais choix de contrôle du rythme Permanente: présence de l arythmie acceptée par le patient (et le médecin) : ttt rallentisseur Eur Heart J :

3 FA (parox ou persist) = AVC * 2 Parox avec AVK vs sans AVK- = AVC / 2 Friberg, EJH 2010;31(8):967-75

4 FA Problème majeur de santépublique : - augmentation de prévalence avec l âge 1/25adultes de 60 à80 ans 1/ 10 chez les plus de 80 ans La plus fréquente des arythmies cardiaques soutenues Risque accru de mortalité de toute cause Risque accru d insuffisance cardiaque, hospitalisations plus fréquentes

5 Thrombus auricule G : le risque embolique de la FA Hesse, B. et al. Circulation 2006;113:e e

6 AVC et FA Présence de FA x risque AVC par 5 15% des AVC sont causés par la FA Les AVC survenant chez les patients atteints de FA sont plus sévères Avec des séquelles fonctionnelles Plus souvent mortels : A 30 jours d un AVC, 14% DC chez patients indemnes de FA, mais 25 % de DC à30j, et 50% à1 an si atteints de FA Récurrencede l AVC à1 an plus fréquente si FA Eur H J ; 1734 The Austrian Stroke registry

7 L aspirine protège peu ou pas contre l AVCl AVK >> AAP AAP # Placebo Circulation 2006;114:e257

8 QUI ANTICOAGULER? Pas toutes les FA!!! Les patients les plus àrisque de présenter une complication thrombo-embolique Il existe pour évaluer/stratifier ce risque thromboembolique un algorithme qui est le score CHA 2 DS 2 VASc

9 Score CHADS 2 CHA 2 DS 2 VASc Anticoaguler ssi score 2! Guidelines FA ESC 2010

10 Cas particulier femme < 65 ans et FA isolée : pas de traitement anticoagulant! Guidelines FA ESC 2010 / update 2012

11 HAS-BLED Hémo / an Population Risque hémorragique ssi score 3 Guidelines FA ESC 2010

12 Pratique clinique : 33 à45 % des patients éligibles aux AVK ne reçoivent pas d AVK Pas d anticoagulation AVK 36 % 33 % 45 % 64 % 67 % 55 % N = Medicare cohort, USA (1) N = EuroHeartsurvey (2) N = ATRIA cohort (3) (managed care system, California, USA) AVK= Antivitamine K 1. Birman-Deych E et al. Use and Effectiveness of Warfarin in Medicare Beneficiaries With Atrial Fibrillation. Stroke 2006 ; 37 : Nieuwlaat R et al.atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC Member Countries The Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. Eur Heart J 2005 ; 26 : Go AS et al.warfarin Use among Ambulatory Patients with Nonvalvular Atrial Fibrillation : The AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation (ATRIA). Study. Ann Intern Med 1999 ; 131 :

13 Fenêtre thérapeutique étroite des AVK AVC ischémique Hémorragie intracrânienne Evénements / 1000 patients année (1) ,5 INR 2 Risque d AVC X 2 INR cible (2,0-3,0) INR > 4 Risque d hémorragies majeures X 3 0 < 1,5 1,5-1,9 2,0-2,5 2,6-3,0 3,1-3,5 3,6-4,0 4,1-4,5 > 4,5 INR = International normalized ratio ; AVK = antivitamines K 1. Hylek EM et al. Effect of Intensity of Oral Anticoagulation on Stroke Severity and Mortality in Atrial Fibrillation.N Eng J Med 2003 ; 349 : Guidelines for the management of atrial fibrillation.the Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of theeuropean Society of Cardiology (ESC).European Heart J 2010 ; 31(9) : Gozalo C et al. Épidémiologie et facteurs de risque hémorragique des traitements par les antivitamines K. Sang Thrombose Vaisseaux 2008 ; 20 :

14 Adapted from Healey, ESC congress 2011

15 Warfarin in real life: TTR > 70%? Clinical trials Real life TTR (%) INR 1. Kalra L et al.bmj 2000 ; 320 : Samsa GP et al.. Arch Intern Med 2000 ; 160 :

16 FA et AVC : problème??? NON car AVK efficaces (théorie) MAIS (vraie vie) -33 à 45 % des patients éligibles NON traités -seulement la moitié des patients traités sont dans la fenêtre thérapeutique -50% des patients stoppent leur traitement a 3 ans de suivi

17 l usage des AVK est difficile Difficile àmanipuler : interactionsmédicamenteuses et alimentaires Respect de la fenêtre thérapeutique délicat àobtenir malgré la surveillance bio (INR:2-3) Augmentation significative du risque hémorragique (intracérébral) En France, les accidents hémorragiques liés aux AVK les placent au 1 er rang des accidents iatrogènes (1), o4 000 décès par an, soit presque autant que la mortalitédes accidents de la route (1,2) o hospitalisations par an (2) o20 % des hémorragies cérébrales hospitalisées dans les services de neurochirurgie 1. HAS avril Prise en charge des surdosages, des accidents et du risque hémorragique liés à l utilisation des AVK Boccalon H. La clinique des anticoagulants : un concept incontournable. Annales de Cardiologie et d angéiologie 2006 ; 55 :

18 Nouveaux anticoagulants dans la FA NON valvulaire DABIGATRAN ( Pradaxa, Boehringer Ingelheim) RE-LY, N Engl J Med 2009;361: RIVAROXABAN ( Xarelto, Bayer): ROCKET-AF, N Engl J Med 2011; 365: APIXABAN (Eliquis, Bristol Myers Squibb and Pfizer) AVERROES, N Engl J Med 2011; 364: ARISTOTLE, N Engl J Med 2011; 365: EDOXABAN (Daiichi-Sankyo) ENGAGE AF-TIMI 48, trial design Am Heart J 2010

19 La mort attendue des AVK??

20 Les nouveaux anticoagulants : NOA(nouveaux anticoagulants oraux) AOD (anticoagulants oraux directs) 2 nouvelles classes disponibles Les anti-thrombines et les anti-xa ont l avantage, contrairement aux AVK (II, VII, IX et X) d inhiber spécifiquement et directement de manière réversible un seul facteur de la cascade de la coagulation. Petit moyen mnémotechnique: -s ils finissent par -atran ce sont des anti-iia -s ils finissent par -xaban ce sont des anti-xa

21 Mécanisme d action des anticoagulants oraux: apixaban rivaroxaban edoxaban dabigatran

22 Caractéristiques communes Tousces nouveaux anticoagulants réduisent les hémorragies intracérébrales / AVK MAIS 2 prises quotidiennes (sauf pour le rivaroxaban) pas d antidote spécifique : problème en cas d accident hémorragique Prix : Plus chers que traitement AVK!!! Le problème essentiel de l observancedu patient n est pas réglé!!

23 Les patients qui ne doivent pas recevoir les nouveaux anticoagulants dans la FA les patients valvulaires (RM, prothèses) mais Etude en cours RE-ALIGNphase II randomisée : dabigatran 150X2 et 300 X2 / AVK chez porteurs de prothèses mécaniques à double ailettes.. les patients insuffisants rénaux sévères avec une clairance inférieure à30 ml/min par la formule de Cockcroft (contre-indication).

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25 Apixaban et FA : 5 mg X 2 /j

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28 New anticoagulant in AF Trials versus warfarin Rely Rocket AF Aristotle Drug Dabigatran Rivaroxaban Apixaban N Mean age (years) Male (%) Chads score (mean) Previous stroke (%) Previous VKA (%)

29 New anticoagulant in AF Embolic event Drug Trial HR Non inferiority Superiority Dabigatran Rely 0.90 < NS 220 mg Dabigatran Rely 0.65 <0.001 < mg Rivaroxaban Rocket AF 0.79 <0.001 NS Apixaban Aristotle 0.79 <

30 New anticoagulant in AF Intracranial hemorrhages Drug Rate (%) HR p Dabigatran < Dabigatran < Rivaroxaban Apixaban < 0.001

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34 Textes français Afssaps (agence française de sécurité sanitaire des produits de santé) Les nouveaux anticoagulants oraux (dabigatran et rivaroxaban) dans la fibrillation auriculaire : ce qu il faut savoir ; avril 2012 Ansm (agence nationale de sécurité du médicament ) les anticoagulants en France en 2012 état des lieux et surveillance ; Juillet

35 Conclusions de l HAS PRADAXA(DABIGATRAN) Pas d avantage clinique démontré par rapport aux AVK dans la prévention des AVC et des embolies systémiques en cas de fibrillation atriale non valvulaire A la posologie de 150 mg x 2/j, il est plus efficace que la warfarine pour prévenir la survenue d un AVC, la quantité d effet est modeste et biaisée par la réalisation en ouvert de l étude. A cette posologie, les arrêts de traitement en raison d effets indésirables, notamment d hémorragies gastro-intestinales graves, sont plus fréquents avec PRADAXA qu avec warfarine. A la posologie de 110 mg x 2/j, seule sa non-infériorité par rapport à la warfarine a été démontrée. L absence de surveillance de l hémostase ne doit pas conduire à privilégier la prescription de PRADAXA par rapport à celle d un antivitamine K (AVK), ce d autant qu on ne dispose pas d antidote.

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37 Surveillance Aucun test spécifique de coagulation de routine n est validé à ce jour. Des tests disponibles dans les laboratoires spécialisés peuvent être utilisés ponctuellement dans les situations à risque. L absence de surveillance biologique de routine ne doit pas amener à banaliser le traitement anticoagulant. L attitude thérapeutique à suivre chez les patients devant bénéficier d une chirurgie ou d un geste invasif est mal définie. Il n y a pas d antidote ou de traitement correcteur validé en cas d accident hémorragique ou de chirurgie ou acte interventionnel non programmé. Le nombre de prises quotidiennes diffère selon l anticoagulant et l indication.

38 Conduite en cas d oublis Le comprimé oublié peut-être pris si l oubli est constaté -jusqu à6 heures avant la dose suivante pour le dabigatran, -le jour prévu de la prise pour le rivaroxaban. Ce délai dépassé, la dose oubliée ne doit pas être prise, la dose suivante sera prise à l heure prévue. Ne jamais doubler une dose pour compenser la dose oubliée. L effet anticoagulant d un AOD est obtenu en quelques heures contrairement aux AVK

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40 Ne faire aucun chevauchement entre héparine et nouveaux anticoagulants!!! Il existe plus d effets secondaires gastrointestinaux avec le Dabigatran, qui peuvent conduire àdes arrêts plus fréquents qu avec les autres traitements.

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42 CAS PARTICULIER DE LA CARDIOVERSION RELY Circulation cardioversions sur 1270 patients 3 groupes : 647 pts D110, 672 pts D150, 664 pts traitement > 3 semaines avant CEE 20 % ETO dans chaque groupe. : 1 à 2 % thrombi auricule G. AVC ou embolies systémiques identiques à 30j : 0,3 à 0,8 % (avec ou sans ETO)

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49 AVK post ablation de FA Aucune démonstration que l ablation réduit le risque d AVC Donc, toujours quelques mois d AVK après Voir plus (àvie) si ChadsVasc HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus, Europace 2012

50 Car récidives asymptomatiques Holter à1 et 4 mois TéléECG / jr 50% des épisodes de FA sont asymptomatiques Senatore, JACC 2005:873-6

51 Car guérison pas toujours définitive Pas de FA pendant l année suivant l ablation Récidives tardives: 7% / an Surtout si : FA persistante, Age > 75, HTA, dilat OG Tzou, Circ AE 2010;3:

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53 Le fibrillant saignant sous AVK Homme, 58 ans FA persistante ChadsVasc 3 (HTA, diabète, CMH) Hémorragie méningée sous AVK, sans surdosage ni malformation vasculaire

54 A votre avis : Aucun anti-thrombotique Aspirine AVK avec INR hebdomadaire Dabigatran 110 mg * 2 Autre solution?

55 EXCLUSION DE L AURICULE G Recommandations 2012 Classe IIb Niveau B Idem exclusion chirurgicale Prothèse vs AVK : PROTECT AF Etude de non infériorit riorité FA avec CHADS 2 1 Exclusion : CI AVK, PFO, thrombus OG Holmes, Lancet 2009; 374:

56 En pratique : Il n y a pas d argument pour changer le traitement d un patient stabilisé sous AVK. Des accidents hémorragiques graves ayant été rapportés, il convient : -d évaluer le risque hémorragique avant toute décision de prescription : fonction rénale, âge, situation clinique, poids corporel, comorbidités et interactions médicamenteuses, notamment l'interaction vérapamil/ dabigatran, amiodarone ; -d être attentif à la survenue d événements indésirables, particulièrement dans certaines situations : relais d un traitement par AVK, association à un agent antiplaquettaire, comorbidités, polymédication ; - d évaluer la fonction rénale au moins 1 fois par an ou plus fréquemment dans certaines situations à risque (sujet âgé, interaction médicamenteuse ).

57 ChadsVasc et Hasbled bas : dabigatran 150mgX2 Apixaban 5 mg X2 ChadsVasc bas mais Clearance ml ou tendance hémorragique : dabigatran 110 mgx2 Apixaban 5 mgx2 ChadsVasc > 2 ou faible compliance : Rivaroxaban (15 ou 20 mg/j) en une prise Polymédicamenté(sans dronedarone ) : Dabigatran 150mgX2 car pas de métabolisme par cytochromes Dabigatran 110mgX2 si avec amiodarone, verapamil Si saignements gastrointestinaux ou dyspepsie : Apixaban 5 mg X2 Si sujet très âgé avec petite dysfonction rénale : Apixaban 5 mg X2 Rivaroxaban

58 Le seul bénéfice b pronostique démontrédans d dans la FA concerne la prévention de l AVC l Les solutions se diversifient : nouveaux AntiCoagulants (FA non valvulaire), fermeture auricule. La FONCTION RENALE influence la balance entre efficacité et sécurité s des nouveaux anticoagulants (formule de Cockcroft) Stratifier les risques, tenir compte des comorbidités, individualiser les décisions, d et faire des efforts sur l éducation thérapeutique,, l observance l