Hemodialyse adéquate : prescription de la séance

Transcription

1 Hemodialyse adéquate : prescription de la séance Thierry PETITCLERC AURA Prescription de la séance Les objectifs de la prescription adéquate Les critères de la prescription de la séance 1

2 Hémodialyse conventionnelle Pompe à sang Dialyseur Egout Eau Concentré A : NaCl, KCl, CaCl 2, MgCl 2 Concentré B : NaHCO 3 - A B 2

3 Hémofiltration Eau ultrapure Hémofiltre A B Ultrafiltrat (égout) Egout Hémodiafiltration on-line (post-dilution) Egout Hémodiafiltre Eau ultrapure A B 3

4 Les objectifs de la prescription adéquate Prévention ou correction du syndrome urémique Epuration des petites molécules (urée, créatinine ) Epuration des moyennes molécules (β2-microglobuline ) Correction des désordres hydro-électrolytiques Contrôle du bilan hydrosodé Contrôle du bilan acidobasique Contrôle du bilan phosphocalcique Contrôle du bilan potassique Tolérance de la séance Prévention du syndrome urémique Assurer une épuration suffisante Des petites molécules (Kt/V)sp > 1,4 ou (Kt/V)eq > 1,2 Certains générateurs de dialyse mesurent (Kt/V)sp à chaque séance (sous réserve d une estimation de V) Rôle de K (type de dialyseur, débits sang et dialysat) et de t (durée et fréquence des séances) Des moyennes molécules Clairance de la β2m Rôle du type de dialyseur et du mode opératoire (HD conventionnelle ou techniques convectives) 4

5 Contrôle de l équilibre hydrosodé Assurer une hydratation cellulaire correcte Pour éviter les crampes (HIC) et la soif Prescription de la concentration sodée du dialysat (conductivité du dialysat) Assurer un volume extracellulaire correct Pour éviter les complications cardiovasculaires (HTA, OAP, HVG) et l hypovolémie (hypota symptomatique) Prescription de la perte de poids adéquate Contrôle de l équilibre acidobasique Assurer un taux plasmatique prédialytique correct de bicarbonate (> 24 mmol/l) conductivité bicarbonate du dialysat 5

6 Contrôle de l équilibre phosphocalcique et potassique Prévenir l hyperparathyroïdie et l ostéopathie aluminique Formule du concentré acide (Ca) Assurer une épuration en phosphore et potassium suffisante Formule du concentré acide (K) Profil de bicarbonate Tolérance de la séance Eviter le syndrome de déséquilibre et l instabilité hémodynamique Prescription de profils d UF et de sodium Prescription de la température du dialysat 6

7 Le syndrome de déséquilibre [osm] UF VIC VEC Prescription de la séance Les objectifs de la prescription adéquate Les critères de la prescription de la séance 7

8 Les critères de la prescription La durée de séance Le type de dialyseur Les conditions d utilisation du dialyseur Les profils Le dialysat Le type de dialyseur Nature de la membrane Cellulose naturelle Cellulose modifiée Synthétique Caractéristiques de la membrane Efficacité : K 0 A (urée) Porosité : pente Perméabilité : point de coupure Sélectivité 8

9 Efficacité du dialyseur K 0 A (urée) de la membrane Membrane à faible efficacité : K 0 A < 500 ml/min Membrane à forte efficacité : K 0 A > 600 ml/min Intérêt Une membrane à forte efficacité permet d augmenter l efficacité de l épuration et donc de réduire la durée des séances Mais : Efficacité limitée par débits sang et dialysat Risque de syndrome de déséquilibre Perméabilité du dialyseur Point de coupure de la membrane Membrane à faible perméabilité : point de coupure < 5000 daltons Membrane à forte perméabilité : point de coupure > daltons Intérêt Une membrane à forte perméabilité permet l épuration des moyennes molécules à condition d être associée à une pente élevée 9

10 Pente du dialyseur Porosité de la membrane Membrane à faible flux : pente < 10 ml/h/mmhg Membrane à fort flux : pente > 20 ml/h/mmhg Intérêt Une membrane à forte pente permet l épuration des moyennes molécules à condition d être associée à une perméabilité élevée En permettant l utilisation des techniques convectives (HF et HDF) et la filtration interne (rétrofiltration) en HD conventionnelle Mais nécessite un dialysat ultrapur Les conditions d utilisation du dialyseur Débit sanguin Un débit sanguin élevé augmente l efficacité de l épuration à condition que celle-ci ne soit pas limitée par une recirculation de l abord vasculaire Débit de dialysat Un débit de dialysat élevé augmente l efficacité de l épuration à condition que celle-ci ne soit pas limitée par le débit sanguin Taux d ultrafiltration 10

11 Le dialysat La formule du concentré acide Potassium Calcium Magnésium La concentration en bicarbonate La concentration en sodium Intérêt de la dialyse isonatrique La température Intérêt de la dialyse isothermique Les profils Profil de sodium Profil d ultrafiltration Autres profils Profil de bicarbonate Profil de potassium Profil de température 11

12 Zhou YL et al, Nephrol Dial Transplant 2006 Zhou YL et al, Nephrol Dial Transplant

13 Song et al, JASN 2005, 16 : Profil UF + Na 13