- 5 % à 7 % des consultations Amsterdam EA et al; Cardiol Rev, 1999

Transcription

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3 - 5 % à 7 % des consultations Amsterdam EA et al; Cardiol Rev, ,16 % des consultations 2 ième motif de consultation 22 SAU de janvier 2008 à juin 2009 Accroissement de l activité des SAU Médicalisation pré-hospitalière des DT

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5 Multiples pathologies

6 EMBOLIE PULMONAIRE DISSECTION AORTIQUE TAMPONNADE PNEUMOTHORAX SCA ST +

7 50 %

8 718 Patients / SAU / SCA? - IDM 17 % - Angor instable 16% 33 % - Autres pathologies cardiaques 13% - Extracardiaque 46% - Inconnue 8%

9 Présentation clinique pas toujours typique

10 30% de présentations atypiques dans les SCA ST+ Prédominance : Femmes Patients âgés Diabétiques Insuffisants rénaux Atypie : 22 % des DT vives ou en «coup de poignard» 13 % des DT «pleurétiques» 7 % des DT reproduites à la palpation Lee Th et al;acute chest pain in the emergency room, Identification and examination of low risque patients;arch Intern Med, 1985

11 Patient 75 ans coronarien stenté Douleur thoracique irradiant mâchoire Suspicion SCA NON ST haut risque Coronarographie blanche

12 Atcd: MTEV Alité depuis 3j Phlébite MI Droit

13 Nombreux examens paracliniques disponibles

14 ECG Angio-scanner thoracique Rx Thorax Coronarographie Echographie cardiaque Angio-scanner Aortique Scintigraphie myocardique Coronaroscanner Dosages biologiques: Troponine, myoglobine D-dimères

15 Peu d algorithmes d exploration des DT SENS CLINIQUE DE L URGENTISTE Interrogatoire précis Examen clinique rigoureux et systématique

16 EXAMENS INCONTOURNABLES

17 ECG Dans les 10 Min 18 dérivations au moment de la douleur thoracique Analysé par un médecin expérimenté

18 ECG A RÉPÉTER Femme de 50 ans ATCD: HTA / Tabac 16 PA DT + Epigastralgies et vomissements Symptomatologie douloureuse fluctuante

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20 ECG 10 min

21 Radiographie du thorax 55 ans douleur thoracique 46 ans transfixiante douleur en coup de poignard p paroxystique Ta symétrique 110 pas au de 2 dyspnée bras 34 ans douleur thoracique toux depuis 5 jours t 38.8

22 Incontournable Dosages plus sensibles (x 10) Limites: temps et spécificité Pas d interprétation dichotomique Analyse de la Cinétique / Contexte clinique

23 «Cycle Troponine» H6 H3

24 Exclusion du diagnostic d IDM Se 98,8% VPN 99,7% Reichlin T et al; Incremental value of copeptin for rapid rule out of acute myocardial infarction; J Am Coll Cardiol, 2009

25 D-Dimères Permet d exclure le diagnostic en cas de probabilité clinique faible et / ou intermédiaire Limites : Patients hospitalisés / âgés EP segmentaire Prévalence EP % N Seuil µg/l Se % - IC 95 % Sp % - IC 95 % Demers, (69-100) 52 (40-64) Ginsberg, (87-100) 35 (27-45) Lenzhoefer, (62-98) 79 (69-86) De Moerloose, (93-100) 47 (37-58) De Moerloose, (92-100) 38 (30-46) Perrier, (97-100) 41 (37-46) Tardy, (91-100) 14 (7-27) Barro, (59-98) 27 (7-60) Heit, (61-98) 51 (36-66) Perrier, (97-100) 47 (42-53)

26 Akinésie dyskinésie Diagnostic différentiel Pronostic avec évaluation de la fonction VG Syndrome de Tako-Tsubo

27 Homme de 56 ans ATCD: Tabac 65PA Oppression thoracique et dyspnée

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29 Masse tumorale dans le septum interventriculaire

30 Echographie pleurale rapide Simple Adapté a l urgence Utilisable en pré hospitalier Epanchement (se 92% spé 93%) Pneumothorax ( se 95% spé 94%)

31 LES SCORES DE RISQUE et de PROBABILITÉ

32 Score pronostic de risque ischémique Haut 4 Intermédiaire 4 Faible 108 Intermédiaire Haut 140

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34 THERAPEUTIQUES

35 Calmer la douleur Dés l arrivée score EVA entrée/ sortie Prise en charge étiologique bien codifié Douleur thoracique atypique Comment soulager? Comment expliquer?

36 Douleur thoracique atypique Comment soulager? Comment expliquer? 40% origine cardiaque

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38 Consultation post urgence cardiologue Test IPP Prise en charge de l anxiété

39 CONCLUSION

40 Multitude de pathologies Bénignes Graves Examens paracliniques +++ / Se & Sp Variables Confrontation clinique / paraclinique / score de probabilité/ réévaluer Raisonnement par élimination des diagnostics les plus graves Consignes de retour / Orientation du patient

41 UDT et URGENCES SPECIALISÉES

42 - Unités Spécialisées dans les DT - USIC The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation; European Society of Cardiology (ESC); 2011

43 Concept «d urgence filialiarisée» Vers une nouvelle organisation des SAU Bénéfice de la priorisation dans les échelles de triage aux urgences Détection de L IDM Se 67 % 93 % Accès traitements spécialisés Graff L et al; Ann Emerg Med, 2000 Meilleure Evaluation de nos pratiques

44 Merci de votre attention