Hyperactivité Vésicale, Recherche et Syndrome Métabolique
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- Adam Marcel Simoneau
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1 Hyperactivité Vésicale, Recherche et Syndrome Métabolique Pr.$G.$Amarenco$ $ Service'de'Neuro,Urologie'et'd Explora6ons'Périnéales' Hôpital'Tenon'APHP.'GRC1UPMC$ $ Master$ReClip,$21Novembre$214$ GREEN Group of clinical REsEarch in Neurourology Pierre and Marie Curie University Service de Neuro-Urologie et d Explorations Périnéales Hôpital Tenon, Assistance Publique Hôpitaux de Paris 1&
2 hyperactivité vésicale retentissements& physiopathologies& traitements& évaluations& étiopathogénies& Voiding$ dysfuncaon$ Stress$Urinary$ InconAnence$ urgency$ Urge$ InconAnence$ nocturia$ OAB$ Mixed$InconAnence$ frequency$ consapaaon$ Fecal$ InconAnence$ Prolaps$ Sexual$ Disorders$ Pelvic$&$ Perineal$$ pain$ HyperacAvité$vésciale$/$overacAve$bladder& 2&
3 Excessive&Urinary&Behavior&(eUB)& Excessive&ac.vity&and/or&worry,&related&to&sensoryMmotor& control&of&sphincter&and&bladder&func.ons&& Oversensi.ve& Bladder&(OSB)& Overac.ve&Bladder& (OAB)& Old&«&wet&OAB&»& pure&sensory&bladder& Old&«&dry&OAB&»& Defined&by&isolated&sensory&altera.ons& (urgency,&too&frequent&or&persistant& desire&to&void&despite&micturi.on)&with&or& without&frequency,&and&in&all&the&cases& without&incon.nence)& & Defined&by&urge&incon.nence&(associated&with&a& reduced&warning&.me)&or&immediate&micturi.on& without&prior&desire&to&void,&with&or&without& frequency& Immature&OAB& Acquired&OAB& Bladder&dysfunc.on& painfull&bladder&syndrome& UrethroMsphincter&dysfunc.on& PelvicMfloor&dysfunc.on& NeuroMcontrol&dysfunc.on& La$Physiopathologie$de$ $l hyperacavité$vésicale$ $ne$se$résume$pas$à$ça$!$& 3&
4 P.&Vessie& P.&Vessie&>&R.&Sphincter& Vessie,&balance,&équilibre&...& Stabilité,&rupture,&modula.on&...& Incon.nence,&con.nence,&instabilité&...& Harmonie,&pondéra.on,&symétrie&...& Incon.nence& Incon.nence& Mic.on&& Point&d équilibre& Réten.on& Con.nence/ remplissage& Réten.on& P.&Sphincter& P&vessie&<&R&sphinctériennes& P.&Vessie& P.&Vessie&>&R.&Sphincter& OAB&:& M&Pourquoi&?& M&Différence&mic.on&nle&?& M&Rupture&balances&?& Incon.nence& Incon.nence& Mic.on&& Point&d équilibre& Parametre&supplémentaire:& =>&Urgenturie&( &PV)& Con.nence/ remplissage& P.&Sphincter& P&vessie&<&R&sphinctériennes& 4&
5 Les$niveaux$de$contrôle$des$«$balances$»$centrales$et$périphériques$ CORTEX&/&SOUS&CORTEX& Ac.va.on&/&Inhibi.on&/modula.on& CORTEX&/&SOUS&CORTEX& Intégra.on&du&signal&sensi.f& Traitement&du&signal&sensi.f& & NIVEAU&MEDULLAIRE& Relais&/&intégra.on&/modula.on& Contrôle&Végéta.f& ac.va.on/inhibi.on/modula.on& UROTHELIUM& Ac.va.on&/&Inhibi.on&/modula.on& Les&classifica.ons&physiopathologiques& & Overac.ve& bladder& Syndrome&clinique&:& Pollakiurie& Urgence& Fuite&sur&impériosité& Nycturie& Vésicales& 1)&Voies&de&contrôle&locales&(via&&reflexe&C)& 2)&Urothélium&vésical& 3)&Fibre&lisse! Extra&vésicales& Etirement Etirement 1)&Voies&de&contrôle&spinales&et&supra&spinales&&(via&réflexe&A&delta)& 2)&Urètre&(instabilité&urèthrale,&trouble&sensi.f&urèthral)& 3)&Insuffisance&périnéoMsphinctérienne& 4)&Humorales&(neuroMmédiateurs&cérébraux)& 5)&Cor.cales&(troubles&de&l intégra.on&du&besoin)& 6)&Les&dysrégula.ons&du&système&nerveux&autonome& ATP ACh P2Y Myofibroblaste MR MR ACh Moelle Nerf Afférent 5&
![Etirement Etirement Urothélium$:$ TransducAon$d un$signal$ physique$en$signal$chimique$;$ expression$de$ neurotransme]eurs& Nl ATP ACh P2Y Myofibroblaste MR& MR ACh Nerf Afférent l](/docs-images/75/72324003/images/6-4.jpg "hyperacavité$vésicale$ correspondant$aussi$à$un$ traitement$anormal$du$message$ sensoriel& neuromédiateurs$fixant$des$ récepteurs$au$niveau$cérébral$ exercent$±$directement$")
6 Etirement Etirement Urothélium$:$ TransducAon$d un$signal$ physique$en$signal$chimique$;$ expression$de$ neurotransme]eurs& Nl ATP ACh P2Y Myofibroblaste MR& MR ACh Nerf Afférent l hyperacavité$vésicale$ correspondant$aussi$à$un$ traitement$anormal$du$message$ sensoriel& neuromédiateurs$fixant$des$ récepteurs$au$niveau$cérébral$ exercent$±$directement$ modulaaon$du$reflexe$micaonnel& Ac.va.on& dis.ncte&de& toute& hyperac.vité& détrusorienne& Urgenturie Moelle Griffiths D et al. JUrol 25 Sui, Wu and Fry,24. acavité$contracale$spontanée$du$muscle$lisse$du$ détrusor$chez$l hyperacaf.$médiée$par$atp& (Fry CH et al, Urology. 22). Andersson KA et al, Pharmacol Rev, 24 Il existe des anomalies communes à l ensemble des tableaux d hyperactivité vésicale = déséquilibre Dénervation focale Modifications ultrastructurales et fonctionnelles du muscle lisse Modifications neuronales Hypersensibilité à l Urécholine Modifications du phénotype contractile Modifications structurelles neuronales Réduction de la neurotransmission Modifications de l excitabilité cellulaire Neo réflexe spinal Modifications des récepteurs Modifications du couplage intercellulaire Modification du type de transmetteur J. Kerdraon / Rapport SIFUD 21 : physiopathologie de l Hyperactivité Vésicale 6&
7 Etiologies of OAB & BPH& Urethral stenosis Prolaps& Mechanical& ANS.. metabolic& Psychogenic& Congenital, génétique & Neurogenic& Syndrome$métabolique$:$définiAon$& 7&
8 Syndrome$métabolique$:$physiopathologie$et$associaAons& Physiopathologie$=$insulino$résistance$& Diabète,$AVC$ Dépression,$anxiété$ Déclin$cogniAf,$démence$ Ovaires$polykysAques$ Apnée$du$sommeil$ Cancer$sein,$utérus,$prostate$ $ & Syndrome$métabolique$:$physiopathologie$et$conséquences$vésicales& Aug&urines&urethre&post& Aug&P=>&aug&s.m&sens&vessie& Aug&lep.ne&=>&dim&sympathique& Aug&cytokines=>&aug&s.m&sens&vessie& Hyperac.vité& vésicale& 4)&neuroMendocrinien& Ischémie& vesicale& 3)&diabète& 1)&Mécanique& Syndrome& métabolique& 2)&atherosclerose& Ischémie& Prostate& HBP& Alt&endotheliale& hyperglycémie& hyperinsulinémie& Alt&m.&lisse&par&aug& densite&recept&muscariniq& &hyperproduc&rad&libres& &alt&transport&axonal& &alt&metab&cel&de&scwhan& &dim&ngf& Diminu.on&viabilité& neurone&p &pelviens& neuropathie& Aug.&Insuline&like& grow&factor& Prosta.c&mitogen& Pertub&stress&oxyda.f=>aug&fact&croiss&prostat& 8&
9 Syndrome$métabolique$et$hyperacAvité$vésicale$ Obstruc.ve& Psychogene& PérinéoM sphincterienne& hormonale& Voie&afferente& Neuro&Soma.que& Neuro& dysautonomique& Syndrome métabolique Micro&mo.on&& OAB$et$syndrome$métabolique$:$Syndromes$&$Overlaps$!& neuropathie& Dysrégula.on&végéta.ve& Diabète& obésité& Syndrome& métabolique& HBP& 9&
10 OAB$et$syndrome$métabolique$:$Syndromes$&$Overlaps$!& neuropathie& Dysrégula.on&végéta.ve& Syndrome& Diabète& métabolique& obésité& HBP& OAB,$dysrégulaAon$végétaAve$et$syndrome$métabolique& 1&
11 SNA : les explorations invasives et/ou complexes Tilt-test! SNA : les explorations non invasives et/ou peu complexes Recommandations HAS : ÉVALUATION CARDIOVASCULAIRE DU SYSTEME NERVEUX AUTONOME LORS DE TESTS DYNAMIQUES, juin 27 Au moins 4 des 5 tests suivants : Deep breath test (FC, RR) Valsalva (FC, RR) Hypotension orthostatique ou modification du rapport 3/15 lors d une épreuve de lever actif (Stand test) Tilt test Hand-grip test Aucun test perturbé : pas de dysautonomie 1 sur 4 perturbé : dysautonomie précoce 2 sur 4 perturbés : dysautonomie avérée 3 sur 4 perturbés : dysautonomie sévère Tous perturbés : dysautonomie atypique 11&
12 Heart Rate (from ECG) ECG - R-R Interval CH1 Input secondes BPM Seconds mv 21/11/214& Variabilité RR pendant Valsalva Ratio = RR le + long après / RR le + court pendant VR pathologique < 1.1. Variable selon l âge Exploration baroréflexe artériel Inspiration profonde Exsufflation dans une seringue reliée à un sphygmomanomètre Pression maintenue à 4 mmhg Pendant 15 secondes Arrêt brutal Mesure TA (brassard ou finapress) Enregistrement ECG (FC, espace RR) Stand test ou lever dynamique = Ratio 3:15 Mesure variation FC lors d un lever actif = levée du tonus paras sur la Fc Ratio 3:15 = RR le + long au 3 ème battement / RR le plus court au 15 ème batt. Réponse anormale : ratio 3:15 < 1 Lever actif 15ème batt. 3ème batt Fréquence card Fc :26:13 12&
13 Analyse spectrale de la variabilité RR Bat/min Temps (min) Puissance spectrale 5 VLF 4 LF HF ULF (<.3Hz) et VLF (.3-.4Hz) : sur ECG de 24 h Hz LF (.4-.15Hz) : sympathique et paras HF (.15-.4Hz) : paras LF nu : LF*1/ (Ptot-VLF) HF nu : HF*1/ (Ptot-VLF) LF/HF: balance sympathique-paras Ptot (-.4Hz): capacités de modulation globales du SNA Standardisé sur 24 h.ou 256 intervalles RR successifs (5 min) variabilité de la Fc & cystomanométrie Objectif : préciser l intervention des différentes composantes du SNA au cours du remplissage vésical via la mesure de la variabilité de la Fc observer s il existe une différence de modulation du SNA dans l hyperactivité vésicale idiopathique vs témoin? 13&
14 Population > 18 ans et < 7 ans «témoins»: IUE pure patientes OAB idiopathique Critères d exclusion: TDR cardiaque, pace-maker, IDM, IC ou coronarienne, HTA diabète, alcoolisme chronique Pathologie neurologique Chirurgie pelvienne : hystérectomies, cure d incontinence Médicaments interférant avec l enregistrement des paramètres végétatifs MATÉRIEL & MÉTHODES Repos vessie vide Remplissage vésical (35 ml/ min) : à 5 ml (1 min) Volume 5 ml ml Séquences d analyse des indices fréquentiels TDF ( 256 RR ) R R1 R2 R3 R4 B1 B3 ou 5 ml avant B1 après B1 avant B3 après B3 Séquences d analyse des indices temporels ( 5min ) 5 min 14&
15 MATERIELS & METHODES MATERIELS & METHODES exemple d un tracé d analyse de la VFC par transformée de fourrier sur 5min superposées toutes les 2 sec. 15&
16 Résultats % LFnu relative : SYMPATHIQUE -4min 4-8min 8-12 min min Augmentation LF = tonus sympathique supérieur au fur et à mesure du remplissage chez patiente OAB idiopathique Diminution relative des HF = tonus parasympathique témoins OAB idiopathique HF nu relative : PARASYMPATHIQYE balance sympathicovagale Ratio LF/HF 2,5 2 1,5 1,5 repos -4 min 4-8 min 8-12 min min % min 4-8min 8-12 min min témoins OAB idiopathique Exemple étude variabilité : analyse spectrale pendant cystomanométrie Cysto PR 1ml EMG#2 EMG 2 uv 1 Pves cmh2o 4 2 x u o T x u o T x u o T x u o T Pabd cmh2o Vinfus ml l m 1 1 =. Tonus parasympathique significativement plus faible en fin de remplissage dans le groupe OAB idiopathique. T T PB T B1 ODM ST. CM 3 s : 1: 2: 3: T HF nu!! 5! 1! 15! 2! % IUE! OAB! * Début! B1! ApB1! B3! Fin! Evénements! 16&
17 Résultats LFnu relative: SYMPATHIQUE % avant B1 après B1 avant B3 après B3 B1 B3 témoins OAB idiopathique HF nu relative : PARASYMPATHIQUE IUE «témoins» : Modulation des LF stable, légère augmentation après B3 OAB idiopathique: Augmentation LF jusqu au B3 puis diminution: témoin d une incapacité à moduler le sympathique pour inhiber la miction après le B3? % avant B1 après B1 avant B3 après B3 B1 B1 B3 B3 témoins OAB idiopathique RÉSULTATS Différence significative entre les deux groupes pour les paramètres de VFC suivants : LF nu (activité sympathique) ratio LF/HF (balance Sympathique/ParaS) Variables Ptot LF nu LF ms² HF nu HF ms² LF/HF ratio Mixed effects model Parameters β SE(β) p-value Intercept <.1 Time Group Time x Group Intercept <.1 Time Group * Time x Group # Intercept <.1 Time Group Time x Group Intercept <.1 Time Group Time x Group Intercept <.1 Time Group Time x Group Intercept Time Group * Time x Group &
18 SHV IUE LF nu LF/HF DISCUSSION élévation du tonus sympathique en fin de remplissage, y compris ds le gpe IUE différent de l étude pilote: car toutes les IUE ont décrit un B3, capacité cysto. corrigée = 623 ml Résultat de notre groupe IUE (référence) similaire à la seule étude qui a appliqué la VFC pdt cystomanométrie chez des volontaires sains Mehnert, U., P. A. Knapp, N. Mueller, A. Reitz and B. Schurch (29) "Heart rate variability: an objective measure of autonomic activity and bladder sensations during urodynamics." Neurourol Urodyn 28(4): Réaction de stress vessie pleine et/ou réponse sympathique physiologique au remplissage vésical (réflexe vésico-sympathique à la distension vésicale) Weaver LC. Organization of sympathetic responses to distension of urinary bladder. Am J Physiol 248(2 Pt2): R236-24,1985 De Burgh Daly M, Wood LM, Ward J. Cardiovascular responses to carotid chemoreceptor stimulation in the dog: their modulation by urinary bladder distension. J Physiol 1;524 Pt 3:93-917,2 18&
19 Conclusions Faisabilité de la technique au cours d un bilan urodynamique Bonne méthode d analyse de l intervention du SNA (et de ses différentes composantes S et PS) au cours du cycle continence-miction Chez le «témoin» : balance sympathique-para sympathique stable lors du remplissage par rapport au repos Chez l OAB idiopathique: incapacité à moduler le sympathique pour inhiber la miction après le B3 SYNTHESE : ANALYSE DU RÔLE DU SNA Suspicion d une dysfonction sympathique dans le SHV idiopathique de la femme Tests CV : dysfonction sympathique efférente? VFC lors du remplissage : mise en jeu sympathique plus précoce (B1) dans le SHV et maintenue jusqu au B3 pas de valeur localisatrice Hypothèses de dysfonction sympathique dans le SHV : activation plus précoce du réflexe «pelvi-hypogastrique» sympathique qui induit une relaxation du détrusor et une contraction du sphincter lisse urétral altération de la fonction de filtre «passe haut» des neurones efférents sympathiques au niveau du ganglion vésical ParaS : altération de leur fonction inhibitrice lorsque l activité paras est faible. sensitisation des afférences vésicales: réduction du seuil de décharge des afférents, avec apparition d une réponse sympathique plus précoce. 19&
20 OAB,$dysrégulaAon$végétaAve,$HBP$et$syndrome$métabolique& HBP$/$dysrégulaAon$végétaAve& Diabete$/$HBP& Diabete$/$obésité$/$HBP& dénominateur$commun$:$le$sna$!& Sd$métabolique/$OAB& Obésité$/$OAB& 2&
21 21&
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