Risque iatrogène à l hôpital Partie II

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1 Cours de pharmacie hospitalière, 3ème année Risque iatrogène à l hôpital Partie II Prof. Pascal BONNABRY Pharmacien-chef Pharmacie des HUG Genève OBJECTIFS Savoir expliquer la notion d approche systémique Pouvoir expliquer la stratégie globale et les principes généraux de prévention de la survenue des incidents Pouvoir citer et commenter les solutions concrètes visant à sécuriser le circuit du médicament à l hôpital Savoir expliquer le rôle du pharmacien dans la sécurisation de l utilisation des médicaments 1

2 Comprendre Agir 7 ETAPES VERS LA SECURITE 1. Construire une culture de la sécurité 2. Leadership: établir un focus fort autour de la sécurité 3. Identifier les risques (analyses de risque) 4. Promouvoir le report d incidents 5. Communiquer avec les patients et le public 6. Apprendre des incidents (analyse de causes racines) 7. Implémenter des solutions NHS,

3 CULTURE DE L ERREUR Approche négative «Modèle du héros solitaire i» infaillibilité et omniscience faute / culpabilité silence problème individuel CULTURE DE L ERREUR Approche positive ou systémique faillibilité, savoir limité erreur / victime publicité problème collectif 3

4 ACTIONS CORRECTIVES ET PREVENTIVES Réduire la fréquence de survenue Supprimer les possibilités d erreurs Intercepter avant que l effet se manifeste Renforcer les procédures de contrôles Réduire les conséquences Prendre en charge les incidents FIABILISER TOUTES LES ETAPES Processus comprenant 100 étapes nombre d étapes nombre d étapes fiabilité totale fiables à 99% fiables à 99,9% du processus ,6% ,0% ,5% ,4% 4

5 ACTIONS CORRECTIVES ET PREVENTIVES Moyens d action Simplifier Réduire le recours à la mémoire Standardiser Diminuer la ressemblance Eliminer les étapes manuelles Utiliser des contrôles réalisables Améliorer la communication SIMPLIFIER Réduire le nombre d étapes si chaque étape est fiable à 99%: nombre d étapes fiabilité du processus 37% 61% 78% 90% 5

6 REDUIRE LE RECOURS A LA MEMOIRE Omission dans l exécution d une tâche non guidée 5% guidée par une check-liste 0,3% (> 10 instructions) guidée par une check-liste 0,1% (< 10 instructions) Exemples table de calcul de dose tables de conversion documents semi-structurés protocoles, check-listes STANDARDISER Exemples informations sur les emballages uniformiser les procédures (prescription, préparation, administration) rangement des pharmacies équipements (ex. pompes p de perfusion) 6

7 DIMINUER LA RESSEMBLANCE Erreur de sélection d une vanne dans un ensemble de vannes mal étiquetées, en groupe 1% étiquetées clairement 0,1% sans ambiguïté, isolées Exemples variété et volume de médicaments ressemblance des noms et des emballages (sound-alike, look-alike) étiquetage des seringues, perfusions, voies d administration STRATEGIES POUR AMELIORER LA SECURITE Approche systémique Standardisation (choix de produit, prescription, processus...) Informatisation Dose unitaire Injectables à haut risque préparés par la pharmacie Protocoles spéciaux pour médicaments à haut risque Pas de solutions iv concentrées dans les unités Visites de pharmaciens / pharmacologues cliniques Rendre l information disponible aux soignants Améliorer la connaissance du traitement par le patient To err is human, IOM,

8 SECURITE DU MEDICAMENT: LES 3 P Processus Personnes Produits Technologies information (IT) Centre d information (centralisé) Production interne (BPF) Non - IT Pharmacie clinique (décentralisé) Présentation produits (RTU, design) Outils Recherche IT: PRESCRIPTION Informatisation 8

9 IT: AIDES A LA DECISION IT: PRESCRIPTION Réduction des erreurs médicamenteuses non interceptées [ / 1000 patients-jours] Résultats par étapes: Prescription - 19% Mais surtout : Transcription - 84% Dispensation - 68% Administration - 59% Bates DW, JAMA 1998;280:

10 IT: PRESCRIPTION Ordres médicaux avec une erreur van Doormaal JE, JAMIA 2009;16:816 IT: PRESCRIPTION Ordres médicaux avec une erreur Administratif * Dosage Thérapeutique ** Transcription * ±imprécisions ** aides à la décision basiques, peu d alertes van Doormaal JE, JAMIA 2009;16:816 10

11 IT: DISTRIBUTION Impact du scanning des produits Erreurs avec le potentiel de léser: % Poon EG, Ann Intern Med 2006;145:426 IT: ARMOIRE A PHARMACIE AUTOMATISEE Population test 30 infirmières Tests à effectuer préparation de 20 piluliers, avec 4 médicaments chacun prescription électronique stockage dans des «cubies» C. Du Pasquier, L. Riberdy, HUG,

12 IT: ARMOIRE A PHARMACIE AUTOMATISEE Résultats C. Du Pasquier, L. Riberdy, HUG, 2003 IT: SCANNING AU LIT DU PATIENT Infirmier Médicament CYTOS-TRACE Patient 12

13 IT: BENEFICE DU SCANNING Mauvais médicament - 75% Mauvaise dose - 62% Mauvais patient - 93% Mauvaise heure d administration - 87% Globalement - 80% Johnson, J Healthcare Inf Manag 2002;16:1 IMPACT DE L INFORMATISATION % Poon EG, NEJM 2010;362:

14 LES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION Intérêts potentiels Suppression d étapes cognitives Suppression d étapes manuelles Suppression des retranscriptions Elimination des problèmes de lisibilité Apport daide d aide à la décision Intègration naturelle de la traçabilité Force à une approche systémique des processus LES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION Problèmes potentiels Acceptabilité par les utilisateurs Formation des utilisateurs Problèmes d ergonomie Parfois augmentation de temps Accès aux ordinateurs Dépendance des systèmes informatiques Maintenance!!! Coût Introduction de nouveaux risques 14

15 LES TECHNOLOGIES DE L INFORMATION Pré-requis pour une implantation réussie: Infrastructure technique (hard-, soft-) Structure de soutien informatique et métier (formation) Identification des acteurs (soignants, patients, médicaments) Acceptabilité (patients, soignants) Adaptation aux processus Leadership Financement PRESCRIPTION ELECTRONIQUE: ECHECS Echec de l implantation Trop vite Pas d appui suffisant des cadres médicaux Mauvaise ergonomie résistances / refus Nouveaux risques induits Liés au système Liés aux modifications du processus 15

16 ET EN ATTENDANT? Mettre en place des mesures d amélioration «low-tech» faciles à implanter peu coûteuses qui améliorent la situation PROCESSUS: NON-IT Règles de bonnes pratiques - Formation Prescription Transcription Dispensation Préparation injectables Administration Règles de sélection Recommandations thérapeutiques Aides à la décision Feuille d ordre structurée Supprimer Règles de gestion (commandes, stock) Environnement de travail (ergonomie) Nominative à la pharmacie Standardisation dilutions Protocoles de préparation Règles d asepsie Etiquetage Prêt à l emploi Bracelets & vérification identité Procédure de vérification éifi ultime Check-liste (produits complexes) Standardisation dispositifs perfusion Aides à la décision 16

17 PROCESSUS: NON-IT Prescription: feuille d ordre semi-structuréestr rée forme galénique dose unitaire dose par prise fé fréquence voie horaires Chopard P, HUG, 2001 PROCESSUS: NON-IT Préparation injectables Standardisation des dilutions Etiquetage 17

18 PROCESSUS: NON-IT La formation aux calculs % de bonnes réponses Forma tion + aide aux calculs P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0,05 P<0, Opérateurs HUG (n=9) Etudiants (n=8) Population totale (n=17) Moyennes générales (±IC 95%) des 3 tests 0.0 Test 1 Test 2 Test semaines + 7 semaines Mouchet B, Travail de master, HUG, 2014 PERSONNES: PHARMACIE CLINIQUE La pharmacie clinique est un domaine de la pharmacie visant le développement et la promotion d une utilisation appropriée, sûre et économique des produits thérapeutiques. A l hôpital, elle comprend des activités pharmaceutiques orientées directement vers le patient, développées dans les unités de soins en collaboration avec les autres professionnels de santé. Interdisciplinarité (somme des connaissances) Formation GSASA,

19 PARTICIPATION A LA VISITE Soins intensifs vs activités cliniques normales Avant-après + unité contrôle Pharmacien senior Réduction de 66% des événements indésirables évitables liés à la prescription [ /1000 patients-jours] Taux acceptation = 98% Leape LL, JAMA 1999;282:267 PERSONNES: PHARMACIE CLINIQUE Sélection Recommandations Entrée Prescription Adminis- Suivi / Sortie médicaments patient tration adaptation patient Processus Choix COMED Institution / service Règles switch entrée Aides à la décision (informatisé / non informatisé) RUM Iatrovigilance Règles switch sortie Organisation continuité officine Traitem ment Application switch entrée Analyse prescription (global, type médicament) Individualisation traitement Analyse administration (global, type médicament) TDM Pharmacovigilance Application switch sortie Patient Anamnèse entrée Adhésion / éducation Liaison officine 19

20 PERSONNES: PATIENTS Identification (bracelet) Anamnèse médicamenteuse Information pendant l hospitalisation Implication dans le traitement Education thérapeutique PRODUITS Réduire le nombre (=processus) liste restreinte (Commission des médicaments) gestion de stock d unité Réduire la ressemblance «sound-alike» «look-alike» Réduire les manipulations prêt à l emploi, éviter des erreurs de dilution 20

21 DESIGN MEDICAMENTS SOUND-ALIKE Sélectionner avec précaution les noms de médicaments pour éviter des similarités avec d autres produits Utiliser une méthode structurée (algorithme) pour identifier des risques de similitude Pour les génériques: pas de nom de fantaisie, mais la DCI Quand des similarités ne peuvent pas être évitées: lettres majuscules (TALL MAN letters) 21

22 TALL MAN LETTERS LOOK-ALIKE Trouver un équilibre entre «corporate branding» et sécurité Chaque industrie devrait avoir une stratégie pour différencier visuellement les produits et les dosages Un code couleur existe pour certains médicaments (ISO 26825, anaesthesiologie) 22

23 SUPPRIMER LES DILUTIONS CIVAS + Code-couleur ISO de l anesthésiologie l i Phénylephrine Atropine Ephédrine Kétamine IDENTIFICATION DE LA DOSE UNITAIRE? Reconditionnement par la pharmacie Identification par l industrie 23

24 IDENTIFICATION DE LA DOSE UNITAIRE Facilement lisible Panadol 500 mg paracétamol n lot Exp Sécurité ID produit (minimum) Traçabilité N lot Date exp. (idéal) EAHP, 2012 PAR OU COMMENCER? Par le début du processus prescription Par les processus à haut risque chimiothérapies Par les lieux à haut risque soins intensifs, pédiatrie, anesthésiologie, Par les molécules à haut risque potassium, héparine, insuline, morphine, Par les voies d administration à haut risque intrathécal, intraveineux 24

25 ROLE DU PHARMACIEN Circuit du médicament Approvisionnement i des unités de soins Gamme de produits infovigilance prêts à l emploi (fabrication) Stockage dans les unités de soins Technologies de l information Prescription, préparation, contrôle ultime Services pharmaceutiques Pharmacie clinique, orientée prescription et utilisation des médicaments ET EN OFFICINE? Ergonomie Informatisation robotisation Standardisation rédaction de procédures Formation du personnel Information / implication du patient Coordination des soins (ex. sortie hôpital) Outils Déclaration et investigation d incidents Analyses de risques 25

26 CONCLUSIONS La sécurité du processus médicament doit être constamment t améliorée é La culture de l erreur doit progressivement être orientée vers une approche positive, qui favorise une analyse collective des incidents De nombreuses actions peuvent être entreprises pour améliorer la sécurité 26