PROCÉDURE DE GESTION DES AUDITS INTERNES ET EVALUATIONS

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1 1/5 AUDIT INTERNE Audit : examen méthodique et indépendant qui permet de déterminer si les activités (des personnes auditées) et les résultats relatifs à la qualité répondent aux dispositions préétablies. L audit constate également si ces dispositions sont mises en œuvres de façon efficace pour atteindre les objectifs prévus. L auditeur doit donc mesurer l efficacité des pratiques. Champs d application d un audit : le responsable assurance qualité, en collaboration avec les membres de la direction, définit les éléments du système qualité et les activités qui devront être audités. Fréquence d audit : les audits internes sont définis selon le besoin. Equipe d auditeurs : elle sera composée d une ou deux personnes : un responsable d audit et éventuellement un assistant. Référentiel d audit : il s agit des documents principaux et documents résultants, nécessaires à l équipe d auditeurs pour réaliser l audit dans de bonnes conditions. Ecart : - différence entre l écrit et la référence (référentiel de labellisation) - différence entre l écrit et la pratique - manque d efficacité des pratiques

2 2/5 LOGIGRAMME : DEROULEMENT D UN AUDIT QUI RAQ ETAPES Planning des audits DOCUMENT Direction Validation oui non Service qualité Auditeurs Avis d audit et diffusion Préparation du questionnaire d audit Réalisation de l audit Rédaction du rapport d audit Membres réunion qualité Auditeurs / responsable des services audités Réunion qualité : décision ou non d actions correctives Diffusion du rapport d audit suivi des actions correctives : alimentation du Plan Amélioration Qualité Service qualité Archivage du rapport d audit PREPARATION DE L AUDIT Avis d audit En fonction du planning d audit, le service qualité crée un avis. Cet avis définit : - l équipe d auditeurs - la date de l audit - le champ d application - le lieu Cet avis est diffusé au demandeur, aux auditeurs et audités ; à la direction et aux responsables hiérarchiques des auditeurs et audités.

3 3/5 Questionnaire et plan de l audit Afin de préparer le questionnaire d audit, le service qualité remet à l auditeur l ensemble des documents nécessaires à la réalisation de l audit. A l aide des documents de référence, les auditeurs fabriqueront un questionnaire d audit. Celui-ci est constitué de questions ouvertes et fermées, il servira de fil conducteur tout au long de l audit. Il est conservé avec le rapport d audit, et peut resservir pour les audits suivants si entre temps il n y a pas eu d évolution de la procédure. Commencer l audit d un secteur par la rencontre avec le responsable, Commencer par une question d ordre général Ne poser une seule question à la fois Parler peu mais écouter Ne pas sortir du domaine audité Avoir un vocabulaire adapté Recouper les questions et les réponses Avoir la mémoire des faits constatés (prise de notes) REALISATION DE L AUDIT Durant l audit, l auditeur doit s attacher à : rappeler les objectifs avant de commencer (rappels et conseils lors de la «réunion d ouverture»), noter les réponses, ne pas hésiter à reformuler les questions et réponses (pour assurer la bonne compréhension), recueillir toutes les preuves appuyant les réponses des audités, préciser à l audité, avant de le quitter les écarts constatés. Durant l audit, auditeurs et audités doivent travailler en toute sérénité et tranquillité. En particulier, le supérieur hiérarchique ne pourra auditer son propre service.

4 4/5 Exemple de discours d ouverture de l audit : - se présenter - nous sommes ici, pour s assurer du bon fonctionnement et de l efficacité du système qualité du service de radiologie. - nous ne sommes pas ici pour VOUS juger mais pour juger le PROCESSUS - rappeler les objectifs du service et de l audit interne : o comme vous le savez, la direction est engagée dans une démarche qualité, afin d obtenir une labellisation o il faut maintenir ce niveau de qualité, et améliorer ce qui ne va pas. o Nous essayons de progresser et d être plus à l écoute des patients/clients (questionnaires de satisfaction), et plus à l écoute du personnel (via notamment les audits) o Nous souhaitons voir si les procédures que nous auditons aujourd hui sont toujours d actualité, et si elles sont applicables, appliquées et efficaces et dans le cas contraire, étudier, ensemble, pourquoi elles ne le sont pas. - comment va se dérouler cet audit : o nous allons vous poser des questions sur votre travail de tous les jours, en particulier sur le processus à auditer o nous noterons vos réponses. Il est important de nous dire ce que vous faites réellement, car l audit est un état des lieux, une photographie de ce qui est fait. o Plus tard, nous comparerons vos réponses au modèle (c est-à-dire la procédure), et nous verrons s il existe des écarts, des différences importantes. Nous afficherons le rapport d audit dans tous les services audités, et nous analyserons les résultats en réunion qualité Début : «Vous êtes prêt? Allons-y, 1 ère question.» Fin : «Nous avons terminé avec nos questions, quant à vous, avez-vous des questions, suggestions? nous vous laissons poursuivre votre travail, merci encore et à bientôt.» Demander des détails, des preuves Ecouter, laisser le temps de répondre, et de réfléchir essayer de ne pas influencer les réponses : rester le plus impartial possible ne pas se moquer, rester toujours poli et respectueux rester calme

5 5/5 CONSTRUCTION ET PRESENTATION DU RAPPORT D AUDIT Dans la mesure du possible, la présentation du rapport a lieu lors des réunions qualité où il y a validation des actions correctives éventuelles. Après avoir été signé par les auditeurs et le responsable du service, le rapport d audit est diffusé aux auditeurs, aux services audités. EVALUATION DE BONNES PRATIQUES Caractéristiques des évaluations de bonnes pratiques professionnelles réalisées dans la clinique : - décidées selon les besoins de l activité, en fonction des dérives observées, et des objectifs «qualité» prévus. - inopinées ou non. - elles portent sur un geste technique, une pratique spécifique et définies ou un enregistrement. - Pour faciliter l enregistrement de ces évaluations un support (type «lite de point de contrôle») est préparé. Ce support permettra également de réitérer l évaluation et d observer ou non les améliorations. - observations de la pratique avec ou sans entretien. - l observateur peut évaluer son propre service. - une évaluation peut être continue ou ponctuelle. - le résultat est communiqué au responsable qualité et éventuellement aux personnes dont la pratique a été observée. - le suivi des évaluations est tenu par le responsable qualité qui présente le bilan au comité de pilotage et à la direction. Diffusion : Intranet Rédigé par : Mme Nadine OUACHENE Responsable Qualité Vérifié et validé par : Docteur François GOUBAULT Médecin Radiologue Directeur Qualité Approuvé par : Mme Nadine OUACHENE Responsable Qualité