LA PRESTATION DE SOIN NUTRITIONNEL REFERENTIEL POUR L'AUTO-EVALUATION

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1 Mai 2001

2 LA PRESTATION DE SOIN NUTRITIONNEL REFERENTIEL POUR L'AUTO-EVALUATION Le contexte Le soin nutritionnel est une des missions fondamentales des diététiciens, qui a pour finalité de garantir des apports nutritionnels quantitativement et qualitativement conformes à l'état physiologique ou pathologique du patient, en tenant compte de ses goûts et de ses habitudes culturelles. Il s'applique à la nutrition orale et entérale (à l'exclusion de la voie parentérale) des patients hospitalisés. Il fait intervenir de nombreux professionnels de l'hôpital depuis la demande de prise en charge jusqu'à la sortie du patient, imposant une bonne coordination de l'ensemble des acteurs du processus. L'élaboration du référentiel Qualité de la prestation de soin nutritionnel est une initiative du groupe des diététiciens des HCL pour répondre à une préoccupation commune d'amélioration de la qualité des soins. Il doit permettre d'harmoniser les pratiques, de réduire les cloisonnements et de contribuer à créer une culture fondée sur le partage de valeurs communes. Ce référentiel a pour but l'aide à la réalisation d'auto-évaluations en équipes pluri-professionnelles (cadres de santé, médecins, aides soignants, hôteliers, diététiciens,...). L'auto-évaluation est une méthode qui permet de mettre en évidence des écarts par rapport à des bonnes pratiques acceptées par tous. Des plans d'action d'amélioration de la qualité peuvent ensuite être définis à partir du bilan points forts/points faibles ainsi établi. Le référentiel a été testé dans plusieurs unités de soins des HCL et validé par des professionnels des HCL et d'autres établissements de santé. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 2

3 Organisation du référentiel Le référentiel relatif à la prestation de soin nutritionnel réunit un ensemble d'exigences qualité définies par les professionnels ou imposées par voie réglementaire. Le référentiel comporte 10 standards, qui représentent l'énoncé d'un engagement général de qualité à atteindre, déclinés en 52 critères qui représentent les éléments concrets qui permettront aux équipes de s'évaluer par rapport au respect ou non de l'engagement général. L'ordre dans lequel se succèdent les standards correspond au déroulement du processus de soin nutritionnel (annexe). Guide d'utilisation L'auto-évaluation doit être faite en équipe constituée de représentants de tous les professionnels impliqués dans le processus de soin nutritionnel. Pour chaque critère, il est prévu une échelle de cotation à 4 niveaux : Exemple : Standard A - Critère 1 "Les pathologies devant faire l'objet d'une prise en charge systématique sont définies et respectées". Cotation 1 : aucune règle n'a été établie dans le service Cotation 2 : il y a des règles pour certaines pathologies seulement Cotation 3 : les règles sont claires mais ne sont pas toujours appliquées Cotation 4 : les pathologies ont été définies ; tout le monde connaît les règles et les respecte. Il y a certains critères pour lesquels la réponse est binaire oui/non. Dans ce cas oui = 4, non = 1. Exemple : "Il existe une procédure écrite pour la constitution du plateau" La colonne "justifications" permet de décliner les éléments de preuves qui viennent appuyer la réponse. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 3

4 La colonne "Non Applicable" est prévue pour les cas où les critères ne sont pas adaptés à un service ou un hôpital, compte tenu de son activité. Exemple : "il existe une procédure écrite pour la constitution du plateau". Ce critère n'est pas applicable aux unités de soins quand le plateau est constitué dans le service restauration. A l'issue de l'auto-évaluation chaque standard doit faire l'objet d'une synthèse en points forts/points faibles et de propositions de plans d'amélioration. Chaque plan d'amélioration est sous la responsabilité d'une personne parfaitement identifiée. Les sources documentaires Circulaire DH/8D/85/86 du 4 mars 1985 relative aux activités des diététiciens dans les établissements d'hospitalisation publics. Guide des Bonnes Pratiques (Association des Diététiciens de Langue Française). Arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d'hygiène applicables dans les établissements de restauration collective à caractère social. La démarche est présentée par ailleurs dans l article paru dans Gestion hospitalière Février 2001 (pages 125 et suivantes). DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 4

5 DEFINITIONS BILAN NUTRITIONNEL : Ensemble des paramètres cliniques, biologiques, diététiques, observables ou mesurables, déterminant l'état nutritionnel du patient. DIAGNOSTIC DIETETIQUE : Evaluation des besoins nutritionnels du patient effectuée à partir d'un ensemble de données physiologiques, psychologiques et socio-culturelles. DOSSIER DIETETIQUE : Document de travail à l'usage exclusif des diététiciens localisé dans le bureau des diététiciens. ENQUETE ALIMENTAIRE : Investigation auprès du patient et/ou de sa famille afin de connaître sa consommation, ses goûts, ses comportements habituels. MODE ALIMENTAIRE : Détermination en termes de nature, quantité, répartition et texture des aliments et/ou nutriments à ingérer par le patient. PROCEDURE : Manière spécifiée d'accomplir une activité (ISO 8402). PROTOCOLE : Descriptif des techniques à appliquer et/ou de consignes à observer. QUALITE : Ensemble des caractéristiques d'une entité qui lui confèrent l'aptitude à satisfaire des besoins exprimés ou implicites (ISO 8402). REGLE : Habitude, usage, principe d'action, adoptés comme ligne de conduite. SOIN NUTRITIONNEL : Action préventive et/ou curative qui permet par l'alimentation le maintien et/ou l'amélioration de la santé du patient. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 5

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7 LA PRESTATION DE SOIN NUTRITIONNEL Référentiel pour l'auto-évaluation Standard A : Tout patient dont l'état le nécessite bénéficie d'une prise en charge diététique. 1- Les pathologies devant faire l objet d une prise en charge systématique sont définies et respectées. 2- Toute demande de prise en charge diététique fait l objet d une prescription médicale écrite, ou à défaut d une notification écrite par le diététicien dans le dossier de soins. 3- Les critères de délégation de la prise en charge diététique entre hôtelière, aide soignant, infirmière sont définis et respectés. 4- Les missions non délégables des diététiciens sont connues et respectées. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai pag e7

8 Standard B : Le diagnostic diététique participe à l'évaluation de l état nutritionnel du patient 1- Le diagnostic diététique est établi au minimum à partir des informations suivantes : - le diagnostic médical - les antécédents du patient - les habitudes alimentaires - l'estimation globale des prises alimentaires, la taille, le poids actuel et habituel. 2- Une liste d'éléments diagnostiques spécifique à chaque pathologie est élaborée et utilisée par l'ensemble des diététiciens. 3- Le patient ou sa famille bénéficie d un entretien avec le diététicien. 4- Le diagnostic diététique est consigné sur le dossier diététique et transcrit sur le dossier de soins. Il est daté et signé par le diététicien. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 8

9 Standard C : Le mode alimentaire est défini de façon personnalisée pour le patient pris en charge par le diététicien 1- Il existe des protocoles écrits pour déterminer le mode alimentaire des pathologies faisant l objet d une prise en charge systématique. Ces protocoles sont régulièrement mis à jour. 2- Lorsqu'ils existent les protocoles sont respectés pour définir le mode alimentaire. 3- Le mode alimentaire tient compte des habitudes et des goûts des patients 4- Le mode alimentaire est consigné de façon compréhensible par tous dans le dossier diététique s'il existe et le dossier de soins. Il est daté et signé par le diététicien. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 9

10 Standard D : Une information personnalisée est apportée à tout patient pris en charge 1- Le patient est informé de la modification de son alimentation par le médecin ou le diététicien ou l'infirmier avant son premier repas. 2- Tous les patients pris en charge par les diététiciens bénéficient d'une explication du mode alimentaire. 3- Les pathologies chroniques nécessitant une éducation nutritionnelle sont définies. 4- L éducation nutritionnelle dont a bénéficié le patient est consignée dans le dossier diététique s'il existe et le dossier de soins. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 10

11 Standard E : Tout patient pris en charge par un diététicien bénéficie d un menu adapté et personnalisé 1- Le menu peut être adapté quotidiennement en fonction de l état du patient. 2- Le diététicien peut, à tout moment au cours du séjour, connaître le menu attribué à un patient. 3- Tous les menus sont élaborés en commun par le service restauration et les diététiciens. 4- Les menus sont disponibles 15 jours à l avance. 5- Les diététiciens sont informés des modifications faites dans les menus dès que celles-ci sont décidées par le service restauration. 6- Des fiches-recettes existent pour tous les plats servis à l hôpital ; elles sont élaborées en commun par le service restauration et les diététiciens. 7- Les fiches-recettes sont utilisées au moment de la préparation des repas ; la composition des plats est respectée. 8- Les fiches-recettes sont disponibles pour les diététiciens. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 11

12 Standard F : L'équipe de diététiciens s'assure de la qualité des préparations diététiques et du choix des produits diététiques. 1- Les conditions de réalisation des préparations diététiques sont conformes à la législation en vigueur en restauration collective (1). 2 - Les préparations diététiques sont réalisées par des personnels formés par les diététiciens. 3- Les critères de choix des produits diététiques sont déterminés par les diététiciens en liaison avec la Direction des Affaires Economiques. 4- Le diététicien participe au choix des produits d'alimentation entérale et de complémentation orale, en collaboration avec les pharmaciens et les médecins. 5- Le diététicien est sollicité pour le choix du produit diététique le plus adapté au patient. 6- Le diététicien participe avec le médecin prescripteur à l'indication, la mise en place et le suivi d'une alimentation entérale. (1) Arrêté du 29 septembre 1997 fixant les conditions d'hygiène applicables dans les établissements de restauration collective à caractère social. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 12

13 Standard G : Les consignes données pour les commandes des repas sont respectées 1- L'outil informatique est utilisé pour passer les commandes au service restauration. 2- Le diététicien contrôle la bonne transmission des commandes ne pouvant pas être traitées par informatique. 3- Il existe des consignes écrites de commande des repas en cas de délégation de cette tâche. 4 - Lorsque les commandes de repas sont déléguées, le personnel soignant respecte les consignes données par le diététicien. 5 - Les diététiciens sont informés de toute rupture d approvisionnement et proposent des plats de remplacement. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 13

14 Standard H : Un contrôle de la conformité du plateau est effectué dans l'unité de soins 1- Il existe une procédure écrite pour la constitution du plateau. 2- Il existe une procédure écrite pour le contrôle de la conformité du plateau 3- Il est vérifié que les éléments du repas sont conformes à la carterepas portant l identification du patient. 4- La carte-repas reste sur le plateau jusqu à la prise du repas. 5- Il existe une formation du personnel chargé du contrôle de conformité du plateau. 6- Une fois le contrôle effectué, l'agent note son identité sur un support prévu à cet effet. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 14

15 Standard I : Il existe un contrôle et une analyse de la prise des repas 1- Tout incident dans la prise du repas est inscrit dans le dossier de soins par une personne de l'équipe soignante. 2- A la demande, les fiches spécifiques de relevé alimentaire sont mises en place, remplies par l infirmière et classées dans le dossier de soins. 3- Le diététicien est informé de la décision de mise en place des fiches de relevé alimentaire. 4- Une action corrective est apportée, à l'initiative du diététicien, chaque fois qu'il existe un problème dans la prise alimentaire. 5- Tout changement du mode alimentaire est noté dans le dossier diététique s'il existe et le dossier de soins. 6- Toute modification est prise en compte par le service de restauration dès le repas suivant dans le respect des règles d'organisation. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 15

16 Standard J : Des mesures sont prises avant la sortie pour pérenniser le soin nutritionnel 1- Le diététicien est informé de la date de sortie du patient ayant une prise en charge diététique dès que celle-ci est décidée. 2- Tout patient ayant eu un diagnostic diététique bénéficie d'un entretien de sortie avec le diététicien avant son départ. 3- Les conseils diététiques sont confirmés par écrit et remis au patient avec le nom et le numéro de téléphone du diététicien. 4- Le mode alimentaire de sortie est noté dans le dossier du patient et le dossier diététique s'il existe. 5- Il existe une évaluation régulière de la satisfaction du patient relative à la prise en charge diététique. DAQ. Groupe diététiciens HCL-Version 2. Mai page 16