Les traitements EN VISIONNANT CES IMAGES VOUS VOUS ENGAGEZ A NE PAS LES UTILISER A D AUTRES FINS QUE VOTRE FORMATION PERSONNELLE.

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1 EN VISIONNANT CES IMAGES VOUS VOUS ENGAGEZ A NE PAS LES UTILISER La DMLA A D AUTRES FINS QUE VOTRE FORMATION PERSONNELLE Salomon-Yves Cohen Centre d Imagerie et de Laser, Paris DMLA DMLA Un meilleure imagerie: un diagnostic plus sûr des formes cliniques Un traitement mieux codifié: des protocoles de traitement et de Des questions résiduelles surveillance plus précis Terrain génétique -CFH gene: Y402H et rs (chr 1) - LOC (chr 10) -C2 et CBF gene (chr 6) Autres Facteurs incriminés -Sexe féminin -Iris clair -Alimentation occidentale, Obésité -Tabagisme -HTA et terrain cardio-vasculaire Les traitements Vitamines antioxydantes, lutéïne, omega3 Laser thermique: argon ou krypton Thérapie photodynamique Corticoïdes en injections intravitréennes: Kenacort Anti-VEGF: Macugen, Lucentis, Avastin Rééducation des basses visions Thermothérapie transpupillaire Radiothérapie Translocations Maller Nat Genet

2 Les traitements Quel traitement pour chaque forme clinique? Formes de début Drusen miliaires Documentation? - Photo couleur Discours : - Vieillissement - Autosurveillance Prescription? - Antiox +Zn - Lutéine - Omega 3 - Rien? 2

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4 Risque de Progression Bien apprécié par les études AREDS Œil droit Drusen >125µm Non =0 Oui =1 Migrations pigmentaires Non =0 Oui =1 Œil gauche Drusen >125µm Non =0 Oui =1 Migrations pigmentaires Non =0 Oui =1 Total De 0 à 4 Risque de Progression à 10 ans OD OG 0 0,5 % 8% 22% 1 8% 22% 49% 2 22% 49% 66% Score proposé par Ferris dans le rapport 18 de l étude AREDS 4

5 Formes de début Drusen Séreux Documentation? - Photo couleur - OCT spectral domain pour rassurer -Angiographie si doute réel sur NVO Discours : - DMLA - Autosurveillance - Contrôles du FO - Tabac - Lumière Prescription? - Antiox + Zinc - Lutéine? - Omega 3? - Surcorrections - Eclairage - Filtres? AREDS Randomisation en 4 groupes : 1- Antioxydants (Vit C, E, β Carotène) 2- Zinc (+ cuivre pour éviter l anémie) 3- Antioxydants + Zinc 4- Placebo Risque de progression : Néovaisseaux, atrophie centrale, DEP, hémorragies, fibrose. AREDS Drusen < 125 µou AEP isolée : Risque de progression faible = 1,3% à 5 ans Pas d effet du traitement Drusen > 125 µou surface de drusen > 1/5 surface papillaire ou atrophie ou DMLA avancée unilatérale Effet du traitement 5

6 AREDS AUTOFLUORESCENCE DU FOND D ŒIL Observation longitudinale: Valeur prédictive? Problèmes réels ou théoriques Vitamine A Fumeurs Evolution vers l atrophie Cocktails sans vitamine A, remplacée par lutéine +/- zeaxanthine Holz FG, Bellmann C, Staudt S, et al. Fundus autofluorescence and development of geographic atrophy in age-related macular degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001;42: AREDS Problèmes réels ou théoriques Vitamine A Fumeurs Evolution vers l atrophie Cocktails sans vitamine A, remplacée par lutéine +/- zeaxanthine On sort du «evidence-based medicine» AREDS +? Pigments maculaires: Lutéïne et Zéaxanthine? Oméga-3: EPA et DHA Pigment et DMLA Pigments Pigments et FDR de DMLA: -Sexe: densité du PM plus faible chez la femme (p < 0,05). -Couleur de l iris: densité plus faible si iris clair (p < 0,009). -Tabagisme: densité plus faible si consommation > 10 cigarettes par jour (p < 0,034). (Hammond, IOVS, 2000). -Absence d étude randomisée et contrôlée sur l efficacité d un régime supplémenté en L et Z pour ralentir la DMLA -Mais, faisceau cohérent d arguments en faveur d un rôle protecteur du PM 6

7 Omega-3 - Etudes anatomiques: le DHA est un constituant essentiel des membranes des photorécepteurs -Arguments épidémiologiques -Etude NAT-2 Cocktail idéal? Vitamine C, Vitamine E (dose?) Zinc (dose?) Pas de Vitamine A Fumeurs comme non fumeurs Lutéine et Zéaxanthine Omega-3 (DHA) 7

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9 Formes Atrophiques Discours - DMLA «sèche» - Autosurveillance - Contrôles du FO Prescription? - Antiox + Zinc - Lutéine - Zéaxanthine - Trimetazidine? - Éclairage ++ - Sur corrections - Filtres? Lecture des angiographies France DMLA 2 : Fiche d inclusion, de suivi et de fin d étude du patient Nom : Prénom : N : Lecteur 3 premières lettres 3 premières lettres médecin patient Date de l angiographie : / / Date de lecture : / / Angiographie : d inclusion de suivi de fin obtention de clichés requis : OUI NON du nombre bonne qualité : OUI NON Nb Patients 1600 Recrutement 1607 sélections Lecture des angiographies Oeil adelphe : néovaisseaux : OD OG Oeil étudié : grille choisie : OD OG Drusen séreux. Aspect : Grade le plus élevé présent à l'intérieur du cercle externe Aspect : Grade le plus souvent rencontré à l'intérieur du cercle externe ou 5) :. Nombre :. Taille maximale (catégorie : 3, inclusions 600. Principale localisation : a 4b 5. Surface couverte par les drusen séreux dans le champ déterminé en Hyper/Hypopigmentation. Hyperpigmentation Hypopigmentation Principale localisation des hyper/hypopigmentations Fin inclusion Néovaisseaux Conclusion : Angiographie d inclusion Le patient peut-il être inclus? OUI. > 5 drusen séreux isolés NON. oeil adelphe : > 5 drusen associés à d autres drusen. oeil étudié :... ou à des altérations de l EP.. autre :.... altérations isolées de l EP. m a r s -9 9 ju i n -9 9 s e p t -9 9 d é c -9 9 m a r s -0 0 ju i n -0 0 s e p t -0 0 d é c -0 0 m a r s -0 1 ju i n -0 1 s e p t -0 1 d é c -0 1 m a r s -0 2 ju i n -0 2 s e p t -0 2 Angiographie de suivi le patient présente des néovaisseaux : OUI NON peut-il poursuivre l essai? OUI NON Angiographie de fin le patient présente des néovaisseaux : OUI NON Période (mois-année) Résultats de l étude FRANCE DMLA 2 Recrutement par pays 6 centres hospitaliers 136 sélectionnés 127 inclus Résultats de l étude FRANCE DMLA 2 Enrôlés 1618 patients 307 centres (90% libéraux) 1375 sélectionnés 991 inclus 11 centres hospitaliers 105 sélectionnés 74 inclus Inclus 1192 patients Population analysée 1086 patients TMZ 35 mg 546 patients Placebo 540 patients Non Inclus 426 patients 9

10 Résultats de l étude FRANCE DMLA 2 Types de lésion sur l œil étudié à l inclusion Résultats de l étude FRANCE DMLA 2 Devenir des 1192 patients inclus > 5 drusen séreux isolés (N=473) 44% 50% > 5 drusen séreux associés à des altérations de l EP (99%) ou à d autres drusen (1%) (N=545) -Arrêts prématurés: 299 patients (25%) - Aucun patient perdu de vue - Fin d étude avec néovaisseaux: 358 patients (30%) - Fin d étude sans néovaisseaux: 535 patients (45%) 6% Altérations isolées de l EP (N=68) Les groupes TMZ et Placebo étaient parfaitement équilibrés pour ces paramètres Devenir des 1086 patients analysés Probabilité de néovaisseaux 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Résultats de l étude FRANCE DMLA Durée du suivi mois Nombre de patients exposés: TMZ 35 mg Placebo Néovaisseaux TMZ 35 mg N=546 Placebo N=540 Survenue de néovx N (%) 181 (33%) 177 (33%) Délai de survenue (mois) moyenne ± SD 23,5 ± 14,6 24,5 ± 14,7 Incidence pour 100 pat-années ,13 Modèle de Cox HR (SE) 0,971 (0,103) IC 95% [0,789 ; 1,195] Valeur p 0,781 Probabilité d'atrophie 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Résultats de l étude FRANCE DMLA 2 Atrophie Durée du suivi mois Nombre de patients exposés: TMZ 35 mg Placebo TMZ 35 mg N=530 Placebo N=530 Survenue d atrophie N (%) 78 (15%) 93 (17,5%) Délai de survenue (mois) moyenne ± SD 27,2 ± 16,4 27,3 ± 16,4 Incidence pour 100 pat-années 5,11 6,45 Modèle de Cox HR (SE) 0,756 (0,116) IC 95% [0,559 ; 1,022] Valeur p 0,069 Pop générale Résultats de l étude FRANCE DMLA 2 Survenue de l atrophie dans les sous-populations d intérêt N % Atrophie p Incidence 100 pt-an % / 17,5% 0,21 5,1 / 6,5 Hommes 408 8% / 16% 0,017 2,85 / 5,45 < 75 ans % / 17% 0,04 3,7 / 6 HR 0, p 0,069 0,016 0,01 Résultats de l étude FRANCE DMLA 2 Survenue de l atrophie selon les groupes d inclusion N % Atrophie p Incidenc e 100 pt-an Pop générale % / 17,5% 0,21 5,1 / 6,5 0,756 0,069 Drusen isolés 463 5% / 3% - 1,4 / 1 1,306 0,579 Drusen associés à drusen ou AEP % / 28% - 9,9 / 11,5 HR p 0,860 0,374 AEP isolées 68 9% / 33% 0,012 2,8 / 14 0,192 0,005 Hypopigment % / 34% 0,02 Hyperpigment % / 30% 0,077 9,7 / 14,9 9,2 / 12,6 0,636 0,01 0,719 0,044 10

11 L étude France DMLA 2 suggère un effet protecteur de la Trimétazidine LM 35 mg en prévention de l atrophie, Probabilité d'atrophie 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 Stratégies émergentes pour prevenir la progression de la DMLA sèche Prévenir la perte des photorecepteurs/ep Prévenir l accumulation de lipofuscin Fenretinide Analogue du Retinol (Vitamin A) Inhibe l acquisition de retinol par l EP Administration orale Phase II Sirion Therapeutics Durée du suivi mois en particulier chez les patients présentant des drusen denses et/ou des AEP (hypopigmentations) Fenretinide Hypothèse centrale Réduire l entrée de vitamin A (retinol) dans l EP Pour réduire l accumulation de fluorophores toxiques pour la rétine (A2E) Car l excès de A2E cause la degérérescence retinienne (DMLA?) Stratégies émergentes pour prevenir la progression de la DMLA sèche Prévenir la perte des photorecepteurs/ep Neuroprotection Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF) Technology: cellules encapsulées Relargage prolongé de la proteine Phase II Neurotech Pharmaceuticals Ciliary Neurotrophic Factor (CNTF) CNTF est une cytokine (protéine) qui protège les photorécepteurs de la dégénérescence Encapsulated Cell Technology Le plus puissant agent neuroprotecteur connu 11

12 Encapsulated Cell Technology Un refuge immunitaire: Pas d infiltrats inflammatoires CNTF Phase II Study 12 Month Results Modification significative du volume rétinien mesuré par le Total Macular Volume (mm 3 ) Etude randomisée, double insu, versus sham control: Phase II Forte dose; faible dose; sham (2:1:1) 51 eyes Critère principal: AV à 12 mois Critères secondaires: Epaisseur maculaire/volume en OCT et taille de la lésion ARVO: Phase II 1-year results Paper #3919, Wednesday, May 06, 2009 Treatment Period (Months) 70 Tendance à la stabilisation de l AV?? Patients perdant moins de 15 letters de l inclusion à 12 mois Stratégies émergentes pour prevenir la progression de la DMLA sèche % Subjects 105% 100% 95% 90% 85% 80% 75% High (p=0.078) Low n=27 n=12 n=12 1 pt 1 pt 2 pt Inhibition de l activation du complement POT-4 Anti-complement component 3 (C3) Injection Intravitréenne Phase I Potentia Pharmaceuticals 71 70% Treatment Period (months) 12

13 POT-4 Gel Deposit: 1.05mg Dose Dépôts intravitréens (gel-like) se forment toujours quend POT-4 est injected à la dose de 1.05 mg POT-4 Gel Deposits Gradually Dissolve for at Least 3 Months Dépôts intravitréens de 1.05mg se dissolvent lentement et durent plus longtemps que les dépôts de 450µg 1 day following injection of 1.05 mg Peripheral deposit easily visualized with careful examination and ultrasound 74 Day 1 1 Month 3 Months 5 Months COMPLETE Study Design Bascom Palmer Eye Institute: Patients with high risk drusen or geographic atrophy Formes exsudatives Inclusion: High Risk Drusen OR Geographic Atrophy Drusen Cohort n=30 2:1 Randomization Eculizumab/Placebo 26 weeks GA Cohort n=30 2:1 Randomization Followup through one year Discours DMLA Discours Néovaisseaux Forme sévère: risque hémorragique Traitement Guérison Faire mieux que la nature Imagerie Suspiscion de néovaisseaux = Angiographie à la fluorescéïne + OCT ICG si doute résiduel 13

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18 Néovaisseaux Choroïdiens Néovaisseaux visibles: rétro ou assimilés / extrafovéolaires Néovaisseaux occultes purs: le plus souvent rétrofovéolaires Décollements vascularisés de l épithélium pigmentaire Anastomoses rétino-choroidiennes Sauf exception: DMLA exsudative = Injections de Lucentis Anti-VEGF Macugen: pegaptanib Aptamère Anti-VEGF 165, sélectif AMM Lucentis: rabinizumab Anti-corps Anti-VEGF total AMM Avastin: bevacizumab Anti-corps Anti-VEGF total Pas d AMM 18

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20 Complications Analyse de 1834 IVT réalisées au CIL entre le 15 Janvier et le 15 Novembre 2007: -Endophtalmie: 1 cas -Hémorragie intra-vitréenne sévère: 1 cas -Hyalite d origine X: 1 cas -Décollement de rétine: 1 cas -Troubles du rythme cardiaque: 2 cas -Ruptures du tendon d Achille: 2 cas (quinolones) -Ulcérations cornéennes (anesthésiques) -Perte transitoire de la perception lumineuse: 17 cas (~ 1%), dont un avec PCA Néovaisseaux Choroïdiens DMLA exsudative = Injections de Lucentis Exceptions éventuelles -Patient cardiovasculaire sévère, en fin de route -NVV situés très loin du centre, surtout si position inféromaculaire -Patient satisfait de la PDT du 1er Œil -NVO petits, récemment décompensés -Lésion fibro-vasculaire 20

21 Lésions fibreuses a b OK Non Hématomes Etude Anchor : Lucentis Trial Design Investigator identifies potential subjects Reading Center confirms angiographic eligibility Predominantly classic lesions (n=423) Randomized 1:1:1 Verteporfin PDT Sham injection (n=143) Sham PDT Ranibizumab 0.3 mg (n=140) Sham PDT Ranibizumab 0.5 mg (n=140) Critère principal: perte < 15 lettres à un an Critère secondaire: Gain 15 lettres à un an % of Subjects ,3% PDT (n=143) 94,3%* 96,4%* Ranibizumab 0.3 mg (n=140) Ranibizumab 0.5 mg (n=139) *P < vs. PDT % of Subjects ,6% PDT (n=143) 35,7 %* Ranibizumab 0.3 mg (n=140) 40,3 %* Ranibizumab 0.5 mg (n=139) *P < vs. PDT 21

22 % of Subjects Acuité visuelle 20/40 31,4 %* 0,0 2,8 1,4 4,3 % % % % PDT (n=143) Ranibizumab 0.3 mg (n=140) *P < vs. PDT Ranibizumab 0.5 mg (n=140) 38,6 %* Baseline Month 12 Baseline Month 12 Baseline Month 12 ETDRS letters Critère secondaire: évolution de l AV à un an PDT (n=143) Ranibizumab 0.3 mg (n=140) Ranibizumab 0.5 mg (n=139) Month Note: Vertical bars are ± one standard error of the mean letter difference* 18.0 letter difference* * P < Accidents artériels thrombo-emboliques Suivi des injections intra-vitréennes Vascular Death Nonfatal Myocardial Infarction Nonfatal Ischemic Stroke Nonfatal Hemorr. Stroke Total PDT (n=143) 1 (0.7%) 1 (0.7%) 1 (0.7%) 0 3 (2.1%) Ranibizumab 0.3 mg (n=137) 1 (0.7%) 1 (0.7%) 1 (0.7%) 0 3 (2.2%) Ranibizumab 0.5 mg (n=140) 2 (1.4%) 3 (2.1%) 1 (0.7%) 0 6 (4.3%) Les protocoles des études validant l efficacité des anti- VEGF n ont pas vraiment intégré la décision médicale de retraitement: le retraitement a été systématique à 6 semaines (Macugen) ou 4 semaines (Lucentis). L imagerie ne serait nécessaire que pour la décision de mise sous traitement et, éventuellement, en cas de baisse d acuité visuelle en cours de traitement. *Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ Jan 8;308(6921): a b Avant traitement c d Post-IVT a b 22

23 Initiation du traitement DMLA exsudative 3 injections sauf cas particuliers: NVO récents ou anastomoses débutantes (coup par coup) Consensus Français SY Cohen, JF Korobelnik, R Tadayoni, G Coscas, C Creuzot-Garcher, F Devin, A Gaudric, M Mauget-Faÿsse, JA Sahel, E Souied, M Weber, G Soubrane Injections intra-vitréennes d Anti-VEGF pour la DMLA exsudative: place des examens complémentaires dans les décisions de retraitement JFO 2007;30: Suivi des injections intravitréennes Anti VEGF Acuité Visuelle FO - Rétinographies - OCT Acuité visuelle stable ou améliorée Persistance de l exsudation: Angio optionnelle Assèchement total : Pas d angiographie Acuité visuelle diminuée Angiographie nécessaire pour décision Surveillance Acuité FO - Rétinographies - OCT Reprise évolutive : Angio nécessaire Assèchement durable : Espacement des contrôles DMLA exsudative: traitement DMLA exsudative: traitement Aucun nouveau traitement n a fait aujourd hui la preuve d une plus grande efficacité que le Lucentis Traitement initial: 3 IVT mensuelles de Lucentis 2009: le Lucentis règne en maître pour au moins 2 années Nouvelle évaluation et choix d une stratégie 23

24 DMLA exsudative: traitement Stratégie MARINA et ANCHOR - MARINA et ANCHOR -PrONTO -«PrONTO light» - Inject and extend - Traitement combiné Traitement initial: 3 IVT mensuelles de Lucentis Nouvelle évaluation et choix d une stratégie ETDRS letters PDT (n=143) Ranibizumab 0.3 mg (n=140) Ranibizumab 0.5 mg (n=139) letter difference* 18.0 letter difference* -15 Month * P < Note: Vertical bars are ± one standard error of the mean. Stratégie MARINA et ANCHOR Stratégie PrONTO Critères de ré-injection après 3 Injections Traitement initial: 3 IVT mensuelles de Lucentis Nouvelle évaluation et choix d une stratégie MARINA et ANCHOR: Avantages: efficacité prouvée Inconvénients: inflation d injections pas toutes utiles Retraitements si: Perte de 5 letters avec fluide à l OCT* ou Augmentation de l épaisseur centrale 100 µm* ou Fluide persistant detecté à l OCT un mois après une injection *Tous critères basés par rapport à l évaluation précédente Définition du fluide maculaire dans l étude PrONTO Fluide = Fluide sous-rétinien + Kystes maculaires Etude de Phase III : PrONTO Rythme d Injections Rythme de Surveillance Induction: mensuelle X3 Mensuelle Puis Adapté au patient SRF PED MC Nombre de lettres gagnées DEP non inclus dans la définition du fluide maculaire Mois 24

25 Etude PrONTO (N=40) Résultats de l AV sur 24 mois Etude PrONTO Injections total par Patient à 24 Mois (N=37) Number of letters gained Day 14 Mean + 6 letters p< Month 3 Mean letters p< Month 12 Mean +9.3 letters p< Mean Median Months since initial injection Mean # Injections = 9.9 (5.0/year) Month 24 Mean: letters p < Number of Patients Moyenne # Injections = 9.9 (5.0/year) Number of Injections Stratégie PrONTO Traitement initial: 3 IVT mensuelles de Lucentis Injections intravitréennes : Phase d entretien PrONTO: Avantages: efficacité probable Inconvénients: contrôles mensuels Nouvelle évaluation et choix d une stratégie IVT mensuelles (ANCHOR) ou Suivi mensuel +/- IVT (PrONTO) : Suivi des injections intravitréennes Anti VEGF Persistance de l exsudation: Angio optionnelle Acuité Visuelle FO - Rétinographies - OCT Acuité visuelle stable ou améliorée Assèchement total : Pas d angiographie Surveillance Acuité FO - Rétinographies - OCT Acuité visuelle diminuée Angiographie nécessaire pour décision PrONTO «light» Analyse rétrospective CIL Inclusion: - Yeux «naïfs» - Traitement par Lucentis initié entre Janvier et Octobre Suivi un an ou plus avec contrôle à 52 +/- 6 semaines Exclusion: - Myopie forte, Vasculopathie.. - Traitements combinés Reprise évolutive : Angio nécessaire Assèchement durable : Espacement des contrôles 25

26 Analyse rétrospective Analyse rétrospective Résultats épidémiologiques: patients (124 yeux) - 85 femmes (70%), 37 hommes - Agés de 56 à 91 ans (moyenne: 78,3 +/- 7) - OD: 57 (45,9%); OG 67 (54 %) - NVO: 93 (75%), NVV 31 (25%) Résultats en terme d analyse de notre pratique: - Nombre d injections: 1 à 7 (moyenne: 3,79 +/- 1,39) - Nombre de contrôles: 4 à 12 (moyenne: 8,07 +/- 1,44) Analyse rétrospective Résultats visuels: - AV initiale: 56,15 +/- 14 lettres (10 à 84 lettres) - AV à un an: 56,89 +/- 17 lettres (5 à 84 lettres) - Gain moyen: + 0,7 lettre - % Perte < ou = 15 lettres: 90,3% - % Gain > ou = 15 lettres: 8% - AV finale > ou = 20/40: 25,8% Comparaison / Etudes Pivotales Etude MARINA ANCHOR PrONTO CIL % perte < ou = 15 lettres 94,6% 96,4% 95% 90,3% % gain > ou = 15 lettres 33,8% 40,3% 35% 8% AV > ou = 70 lettres 40% 40,3%? 25,8% AV moyenne 7,2 11,3 9,3 0,7 Nombre d'injections ,6 3,79 Nombre de visites ,06 Analyse CIL PrONTO «light» Traitement initial: 3 IVT mensuelles de Lucentis Nouvelle évaluation et choix d une stratégie PrONTO light: Suivi insuffisamment strict? Probable Avantages: respirable pour l ophtalmologiste Inconvénients: perte d efficacité 26

27 Stratégie «INJECT AND EXTEND» Approche de R. Spaide (AJO 2007 Apr;143(4): ) Diminuer le nombre d'injection ET le nombre de visite 3 injections initiales et contrôle à 6 semaines Signes cliniques et OCT d'exsudation : Injecter et revoir à 4 semaines (suivi à 2 semaines) Pas de signe exsudatifs : Injecter quand même et revoir à 8 semaines (suivi à + 2 semaines) Stratégie «INJECT AND EXTEND» Approche de R. Spaide (AJO 2007 Apr;143(4): ) Méthode en cours d évaluation Diminuer le nombre d'injection ET le nombre de visite 3 injections initiales et contrôle à 6 semaines Signes cliniques et OCT d'exsudation : Injecter et revoir à 4 semaines (suivi à 2 semaines) Pas de signe exsudatifs : Injecter quand même et revoir à 8 semaines (suivi à + 2 semaines) Publications: Stratégie «INJECT AND EXTEND» Retina. 2009;29: "Treat and extend" dosing of intravitreal antivascular endothelial growth factor therapy for type 3 neovascularization/retinal angiomatous proliferation. Engelbert M, Zweifel SA, Freund KB. 11 eyes of 10 consecutive patients with newly diagnosed type 3 neovascularization treated with intravitreal bevacizumab and/or ranibizumab with at least a 12-month follow-up. Mean baseline Snellen visual acuity was 20/80, improved to 20/40 at 1 month, and was maintained throughout the 36-month period Stratégie «INJECT AND EXTEND» Publications: Retina May 28. [Epub ahead of print] LONG-TERM FOLLOW-UP FOR TYPE 1 (SUBRETINAL PIGMENT EPITHELIUM) NEOVASCULARIZATION USING A MODIFIED "TREAT AND EXTEND" DOSING REGIMEN OF INTRAVITREAL ANTIVASCULAR ENDOTHELIAL GROWTH FACTOR THERAPY. Engelbert M, Zweifel SA, Freund KB. 18 eyes of 16 consecutive patients with newly diagnosed type 1 neovascularization treated with intravitreal bevacizumab and/or ranibizumab with at least 24-month followup. A modified "treat and extend" dosing regimen of intravitreal antivascular endothelial growth factor therapy reduces the need for monthly visits and imaging and allows for stable long-term visual acuity in eyes with type 1 neovascularization. «INJECT AND EXTEND» H.Oubraham (Orléans), SY. Cohen et al., Retina 2010, sept 18 (online) PrONTO ou PRN: 52 patients (34 femmes, 18 hommes) Age moyen : 79,8 +/-5,1 Côté : 24 OD et 28 OG IaE: 38 patients (23 femmes, 15 hommes) Age moyen: 79,1 +/-5, Côté: 18 OD, 20 OG Baseline PRN IaE Difference Age 79.1 ± ±5.8 P = 0.58 NS Gender (M/F) P = 0.66 NS % of RE P > 0.99 NS % Occult CNV V = Significant 27

28 Results PRN IaE Difference Initial VA 59.4 ± ±14.6 P = 0.33 NS 12 mo VA Gain Number of injections Number of visits ± ± 8.8 P = 0.03 Significant 5.2 ± ± 1.3 P < Significant 8.8 ± ± 1.1 P = 0.20 NS Loss of VA 34.6 % 2.6 % P = Significant VA Gain OccultCNV -0.1 ± ± 7.1 P = Significant Conclusion: Inject and Extend >> PrONTO light Inject and Extend vs PrONTO strict???? Stratégie «inject and extend» Traitement initial: 3 IVT mensuelles de Lucentis Nouvelle évaluation et choix d une stratégie Inject and extend: Avantages: Efficacité probable, Facilité d organisation, Absence de verdict, Anticipation des récidives Inconvénients: Injections pas toutes utiles, Ethique (traiter un œil qui va bien) Stratégie: traitements combinés Lucentis + PDT +/- Corticoïdes intra-vitréens Etude Mont-Blanc: PDT fluence normale + Lucentis: décevante Etude RADICAL: Combination therapy arms Reduced fluence (RF; 300 mw/cm 2 ) verteporfin followed by ranibizumab (double therapy) Reduced fluence (RF; 300 mw/cm 2 ) verteporfin followed by ranibizumab and then dexamethasone (triple therapy) Very low fluence (VLF;180 mw/cm 2 ) verteporfin followed by ranibizumab and then dexamethasone (triple therapy) Mean (letters) Month VA Change From Baseline 1/4 Fluence Triple 1/2 Fluence Triple Double Lucentis N Med ¼ Fluence Triple (N=39) Mean M M 6 M 9 M N Med ½ Fluence Triple (N=39) Mean N Med Double (N=43) Mean N Med Lucentis (N=41) Mean Résultats visuels comparables avec un nombre inférieur de retraitements 28

29 Lucentis en monothérapie Lucentis en monothérapie 4 principaux profils de patients traités: - Secs et chanceux Quelle est aujourd hui la stratégie la mieux adaptée à nos patients? - Plus ou moins secs et malchanceux - Cycliques - Humides persistants Les patients sont différents La stratégie va également être différente DMLA exsudative Secs et chanceux Secs et chanceux DMLA exsudative DMLA exsudative 1. Secs et chanceux 2. Plus ou moins secs et malchanceux Traités par 3 Lucentis: Remontée de l AV + Secs en OCT Théoriquement: AV + OCT + FO (=Rétinographie) Malgré plusieurs injections: mensuels à vie En pratique, tentation forte d espacer les contrôles après quelques mois: attention! Problème: faire comprendre la gravité de la maladie AV basse (< 2/10) et signes de cicatrisation définitive et irréversible: Fibrose et/ou Atrophie 29

30 DMLA exsudative Plus ou moins secs et malchanceux Fibrose et/ou Atrophie Arrêter les IVT, Espacer progressivement la surveillance 3. Cycliques DMLA exsudative DMLA exsudative Bon résultat initial Reprise d activité néovasculaire plus ou moins rapide: cycliques courts ou longs Assèchement sous traitement, puis reprise Trouver le bon rythme de surveillance Alternative: «inject and extend» 4. Humides persistants Jamais d assèchement complet (souvent DEP ou anastomoses) 30

31 DMLA exsudative DMLA exsudative 4. Humides persistants Jamais d assèchement complet (souvent DEP ou anastomoses) Si AV assez satisfaisante (définition??) : 1. Continuer les IVT 2. Essayer d espacer (continuer la surveillance) 3. En cas d échec, Reprendre les IVT ou Essayer tt combiné Humides persistants Jamais d assèchement complet (souvent DEP ou anastomoses) Si AV peu satisfaisante (définition??): Envisager tt combiné (protocole de type étude RADICAL: Lucentis + PDT ½ fluence + corticoïdes) Le statut de la maladie a changé en fonction des traitements disponibles Laser: Maladie aigue PDT: Maladie subaigue Anti-VEGF: Maladie chronique, même si elle est à début aigu Connaître les différentes stratégies Adapter la stratégie à l évolution après le traitement d induction par Anti-VEGF DMLA Un meilleure imagerie: un diagnostic plus sûr des formes cliniques Un traitement mieux codifié: des protocoles de traitement et de Des questions résiduelles surveillance plus précis -Choix thérapeutiques plus simples Sauf exceptions, Lucentis -Conduite initiale du traitement: 3 IVT Sauf exceptions -Outils du suivi : AV, OCT, Rétino +/- Angio -Problème: adhésion à un suivi prolongé -Problème: Stratégie thérapeutique? -Début du traitement des formes atrophiques 31

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