Cardiomyopathie ischémique et personnes âgés, difficultés de prise en charge

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1 Cardiomyopathie ischémique et personnes âgés, difficultés de prise en charge Gilles Barone- Roche=e Cardiologie interven.onnelle et imagerie cardiaque Pôle Thorax et vaisseaux- CHU de Grenoble Inserm 1039

2 De quoi parle- t- on? Cardiomyopathie ischémique instable = Syndromes coronariens aigus PaIents âgés = Octogénaire

3 Problème fréquent? Selon INSEE : En 1970 : 3 millions de Français > 80 ans D ici 2030 : 8.3 millions FAST- MI : 16 % des STEMI et 25% des NSTEMI ont >80 ans

4 ParIcularités Présenta.on clinique atypique poly- pathologies ABeinte coronaire fréquente et sévère modifica.ons pharmacociné.ques ou pharmacodynamiques Preuves scien.fiques faibles Critère d évalua.on (mortalité, qualité de vie)

5 La maladie coronaire Graham et al. CirculaIon 2002;105:

6 Mortalité +++ Kytö et al.am J Cardiol 2015;115:303e 306

7 Bénéficies moins des thérapeuiques failure to receive reperfusion therapy Age female sex, absence of chest pain, congesive heart failure Alexander et al. CirculaIon 2007

8 Plus de complicaions / procédures invasives Batchelor et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:723 30

9 PrésentaIons cliniques atypiques Interrogatoire difficile Dysautonomie Symptomatologie digesive ou neurologique AEG pathologies confondantes (arthrose) Consensus d experts SFGG / SFC 2009

10 Le STEMI et le BBG

11 Ne pas brûler les étapes Interrogatoire ATCD Traitement Examen clinique Rapide mais systémaique un ECG s interprète avec un contexte clinique

12 ESC guidelines 2014

13 Thrombolyse Nauta et al. IJC 2013 Alexander et al. CirculaIon 2007

14 NSTEMI à EVALUER Pa'ent Age physiologique, comorbidités, espérance et la qualité de vie Maladie coronaire, risque ischémique Risque de iatrogénie Primum non nocere

15 Le paient EvaluaIon gérontologique standardisée (EGS) Évalua.on des fonc.ons cogni.ves (MMS) Évalua.on de l autonomie (IADL, ADL) Évalua.on gériatrique soma.que (test unipodale, nutri.on) Évalua.on psychologique Évalua.on du contexte de vie (prise médicament) Prise en charge médico- sociale (pb social? ) Consensus d experts SFGG / SFC 2009

16 ESC guidelines 2015

17 Echelle IADL simplifiée

18 Echelle ADL

19 Echelle GDS

20 Troponines

21 EVAluaIon non- invasive or invasive approaches in elderly PaIents with

22 Environnement pharmacologique, revascularisaion et iatrogénie

23 Resistance clopidogrel Silvain et al. EHJ (2012) 33,

24 A Substudy From PLATO Trial Ticagrelor : Brilique Husted et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:

25 anigpiibiia Haut risque de saignements qui augmente avec le nombre d antithrombotiques Considérer le poids et la fonction renale ++ surdoses fréquentes ESC Guidelines 2014

26 AnIcoagulants HNF > enoxaparine contre- indicaion à dose curaive si DFG <30 ml/min DFG 30 et 60 ml/min contrôle de l acivité ani- Xa Bivaluribine Fondaparinus NSTEMI (OASIS- 5) î hémorragie Consensus d experts SFGG / SFC 2009

27 Voie radiale Vs fémorale Mehta et al. J Am Coll Cardiol 2012;60: Pa'ents octogénaires : Peu d études dédiées avec bonne méthodologie Saignement au cite d accès (4 vs. 14%, p = 0.007), hématome (1 vs. 11%, p = 0.001) ComplicaIon vasculaire (5 vs 26%, p = 0.001) Jaffe et al Catheter Cardiovasc Interv May 1;69(6):

28 RevascularisaIon Euroscore ESC Guidelines 2013

29 AngioplasIe de l octogénaire

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31

32 ESC 14: Angioplas'e chez les pa'ents sous ACoagulants. Lip PosiIon Paper Eur Heart J 2014

33 Le BASIC? Oui / dose max tolérée

34 Bétabloquants Go=lieb NEJM 1998

35 STATINES (PROSPER): a randomised controlled trial 5804 patients aged years Follow up 3 years Pravastatin 40 mg vs. Placebo Primary end point : coronary death, non-fatal myocardial infarction, and fatal or non-fatal stroke. Shepherd et al. Lancet 2002

36 STATINES - - aged 70 years) vs. younger counterparts in the PROVE IT- TIMI 22 trial hospitalized for an ACS (pravastain 40 mg or atorvastain 80 mg) Ray et al. Eur Heart J. 2006;27:2310-6

37 IEC patients in patients aged 65 years and older who survived hospitalization with a confirmed AMI Krumholz el al. Arch Intern Med. 2001;161(4):

38 PrescripIons et résultats Nauta et al. IJC 2013

39 Conclusion

40 Pour le STEMI ANGIOPLASTIE PRIMAIRE Eviter thrombolyse Plutôt Icagrelor 180 mg HNF plutôt que HBPM sinon réduire doses +++

41 Pour le NSTEMI Temps à l évaluaion Développer nouvelles échelles de risques? +++ data scienifique