DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE L EMBOLIE PULMONAIRE. O. Rouvière, M. Papillard Service de radiologie urinaire et vasculaire Hôpital E.

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1 DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE DE L EMBOLIE PULMONAIRE O. Rouvière, M. Papillard Service de radiologie urinaire et vasculaire Hôpital E. Herriot, Lyon

2 OBJECTIFS pédagogiques Connaître la séméiologie de base d'une embolie pulmonaire sur les principaux examens radiologiques utilisés Connaître les avantages, inconvénients et limites techniques de ces examens Comprendre la signification d'un examen négatif

3 PLAN Rappels cliniques RP Scintigraphie pulmonaire Angiographie pulmonaire Angioscanner IRM

4 1. RAPPELS CLINIQUES

5 EVALUATION CLINIQUE un pré-requis indispensable! Diagnostic de probabilité Dyspnée / Tachypnée Douleur thoracique Facteurs de risque Examens non radiologiques (ECG, biologie) Signes de phlébite Signes de gravité Défaillance cardiaque droite Collapsus

6 EXAMENS COMPLEMENTAIRES simples Signes inconstants et aspécifiques ECG Tachycardie sinusale Troubles du rythme supra-ventriculaire Troubles de conduction BBD droit incomplet S1Q3 Gaz du sang Hypoxie + hypocapnie

7 EXAMENS COMPLEMENTAIRES simples D-Dimères quantitatifs (Technique ELISA) Si NEGATIF (< 500 µg/l) : élimine une EP à 98 % 2% d EP si DD- et probabilité clinique forte < 0,5% d EP si DD- et probabilité clinique faible Si POSITIF : pas de valeur particulière

8 2. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE

9 RADIOGRAPHIE PULMONAIRE Inspiration profonde Debout (si possible ) En réalité, souvent assis dans le lit

10 RADIOGRAPHIE PULMONAIRE 24 premières heures Classiquement Collapsus en bande Ascension de la coupole diaphragmatique Hyperclarté localisée (Hypoperfusion) Gros hile dense uni ou bilatéral Le plus souvent normale Élimine une autre cause de dyspnée et/ou de douleur thoracique ++ Pneumothorax.

11 RADIOGRAPHIE PULMONAIRE Après 24 heures Peut rester normale Infarctus pulmonaire Rare (10% des EP) Opacité périphérique, triangulaire à base externe En réalité très polymorphe Peut s excaver Épanchement pleural

12 Gros hile + Hyperclarté + Ascension de l hémi-coupole diaphragmatique G

13 Infarctus périphérique

14 Infarctus périphérique.

15 Epanchement pleural

16 RADIOGRAPHIE PULMONAIRE Dans la majorité des cas, le cliché standard n est pas contributif Il reste indispensable car : Diagnostic différentiel S'il est normal, permet de présumer de la pertinence de la scintigraphie

17 3. SCINTIGRAPHIE PULMONAIRE

18 SCINTIGRAPHIE Indications marginales Contre-indications de l angioscanner Diagnostic d exclusion chez le sujet jeune à faible probabilité clinique Examen de référence à l arrêt des anticoagulants

19 SCINTIGRAPHIE Technique complète : 2 temps Scintigraphie de ventilation Scintigraphie de perfusion Diagnostic Amputations triangulaires de champs pulmonaires sur les images de perfusion Examen de ventilation normal

20 SCINTIGRAPHIE : technique Scintigraphie de ventilation : 2 types de traceurs Aérosols technétiés : aérosols de carbone marqués au Tc99m Krypton (Kr 81m) Acquisition en décubitus dorsal 6 incidences : Face antérieure, Face postérieure, Profil droit, profil gauche, OPD, OPG

21 SCINTIGRAPHIE : technique Scintigraphie de perfusion : Traceur : macro-aggrégats de sérum albumine humaine marqués au Tc 99m Injection IV Mêmes incidences que pour le temps ventilatoire

22 SCINTIGRAPHIE normale

23 SCINTIGRAPHIE Embolie pulmonaire

24 SCINTIGRAPHIE : résultats Scintigraphie normale VPN proche de 100% Faible probabilité Env. 4% d'ep (1) Haute probabilité Env. 96% d'ep (1) (1) Etude PIOPED, JAMA 1990; 263:

25 Mais 75% des patients (1) ont une probabilité intermédiaire Importance de la RP normale P t être bien qu oui % des scintigraphies sont alors diagnostiques (1) Etude PIOPED, JAMA 1990; 263:

26 Protocole simplifié Une étude de perfusion seule pourrait suffire Stein PD et al, Am J Cardiol 1992; 69: Miniati M et al, Am J Respir Crit Care Med 1996; 154: Réduction des coûts et surtout de l'irradiation Intérêt pour la femme enceinte

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28 4. ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE

29 ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE N est plus le Gold Standard Etude PIOPEP II (Radiology Sept 2007) 226 angiographies 20 discordances 13 FN et 1 FP de l angiographie 2 FN et 4 VN du scanner

30 ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE Technique : Seldinger veineux fémoral ou brachial Injection sélective dans chaque artère pulmonaire Quantité de produit de contraste : cc dans chaque artère pulmonaire! Succès technique : %

31 ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE Risques : Troubles du rythme Désinsertion d un pilier de la valve tricuspide Perforation péricardique Néphropathie aux produits de contraste ( cc) Mortalité : % Complications graves : %

32 ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE Avantages Examen complet : Visualisation directe des emboles (temps artériel) Appréciation fine des troubles de perfusion (temps parenchymateux) Informations hémodynamiques (prises de pression = KT droit) Possibilité de procédures associées : Filtre cave Thrombolyse, Thromboaspiration

33 ANGIOGRAPHIE PULMONAIRE Inconvénients Procédure invasive Difficile à obtenir Difficile à obtenir Disparition progressive des opérateurs sachant faire, même dans les centres spécialisés Interprétation peut être difficile (emboles sous segmentaire, dyspnée)

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36 5. ANGIOSCANNER

37 ANGIOSCANNER Performance et utilité reconnues Probable «sur-utilisation» (D-Dimères systématiques?) Question non résolues Phlébo-scanner systématique Synchronisation ECG

38 ANGIOSCANNER Indications Évaluation de la probabilité clinique + DD Probabilité clinique non forte et DD Pas d indication de l angioscanner Probabilité clinique forte et DD Angioscanner (2 % d EP avec DD-) DD + et probabilité faible????? Prévalence d EP de 10% sur les grandes séries (RSNA 2007, 3 communications)

39 ANGIOSCANNER Contre-indications Allergies à l iode authentique (anaphylactique) À différencier de la mauvaise tolérance (anaphylactoïde) Insuffisance rénale? Prendre en compte la gravité clinique et les possibilités d hydratation Femmes enceintes Irradiation fœtale scintigraphie? (Données non concordantes selon les études) Irradiation glandes mammaires de la mère

40 ANGIOSCANNER Technique Acquisition hélicoïdale multibarettes Coupes fines millimétriques Injection : Injecteur bi-corps 80 cc à 3-4 cc/s selon voie d abord (> cathlon rose 20G) Système de détection du bolus +++ Possibilité de reconstructions multiplanaires Limites Insuffisance cardiaque sévère Agitation Dyspnée (polypnée++) artéfacts respiratoires

41 TDM thoracique standard (35s) Angio-TDM thorax (~18s)

42 Système de détection du bolus But : Acquisition quand le bolus de contraste se trouve dans l artère pulmonaire Noms différents selon les constructeurs CARE bolus (Siemens) SmartPrep (GE) Sure Start (Toshiba) Bolus Pro / Ultra bolus (Philips)

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45 ANGIOSCANNER Séméiologie Critères de réussite Bonne opacification (temps droit ou mixte) Absence d artéfacts gênants (respiratoires) Signes directs : Emboles Hypodensités centrales Images en rail Occlusions complètes Signes indirects : Infarctus pulmonaires Opacité triangulaire à base pleurale

46 ANGIOSCANNER Emboles proximaux

47 ANGIOSCANNER Emboles proximaux

48 ANGIOSCANNER Emboles interlobaires et lobaires

49 ANGIOSCANNER Emboles segmentaires

50 ANGIOSCANNER Emboles sous-segmentaires Diagnostic dépendant de la qualité du bolus et de l'épaisseur des coupes

51 ANGIOSCANNER Emboles sous-segmentaires Ghaye B et coll: Peripheral pulmonary arteries: how far in the lung does multi-detector row spiral CT allow analysis? Radiology 2001; 219:629-36

52 ANGIOSCANNER : reconstructions obliques Pour les artères obliques Reconstructions en double obliquité Déroulent la lumière artérielle

53 Infarctus pulmonaire ANGIOSCANNER

54 Infarctus pulmonaire ANGIOSCANNER

55 ANGIOSCANNER Infarctus pulmonaire

56 ANGIOSCANNER

57 ANGIOSCANNER Diagnostics différentiels Adénopathies multiples

58 ANGIOSCANNER Diagnostics différentiels Emboles tumoraux : ADK rénal et thrombose de la veine rénale

59 ANGIOSCANNER Diagnostics différentiels Dissection aortique

60 ANGIOSCANNER Diagnostics différentiels Insuffisance ventriculaire gauche Insuffisance ventriculaire gauche - lignes septales - verre dépoli - épanchements

61 ANGIOSCANNER et diagnostics difficiles Cœur Pulmonaire Chronique Scanner utile pour différencier : Signes de retentissement cardiaque HTAP : Dilatation des artères pulmonaires (>3cm) et des cavités droites (VD>VG +/- septum paradoxal) Signes de cœur pulmonaire chronique HTAP Embols vieillis marginés, sténoses, occlusion artérielles Artères systémiques dilatées (bronchiques, intercostales, diaphragmatiques) Perfusion en mosaïques: alternance de zones hyper et hypo dense + Emboles récents éventuels

62 ANGIOSCANNER Cœur pulmonaire aigu

63 ANGIOSCANNER Diagnostics difficiles Formes chroniques / Emboles vieillis Emboles vieillis : accolés à la paroi, parfois calcifiés

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65 ANGIOSCANNER et diagnostics difficiles pathologies intriquées Cancer pulmonaire et embolie pulmonaire récente

66 ANGIOSCANNER : Performances Résultats dépendent : Siège de l embolie (limite : étage sous segmentaire) Facteurs techniques (épaisseur des coupes, vitesse de déplacement de la table, qualité du bolus ) Rémy-Jardin (Radiology, 1997) : Collimation de 3 mm : évaluation correcte de 85% des art segmentaires et 37% des art sous-segmentaires Collimation de 2 mm : évaluation correcte de 93 % des art segmentaires et 61% des art sous-segmentaires

67 ANGIOSCANNER : Performances Scanner mono-barette (1) : Sensibilité: 53% à 91% Spécificité: 78% à 97% Scanner multi-barettes (2-4) : Sensibilité: 83% à 100% Spécificité: 89% à 97% (1) Safriel Y et al, Clin Imaging 2002; 26: (2) Qanadi SD et al, Radiology 2000; 217: (3) Winer-Muram HT et al, Radiology 2004; 233: (4) Stein PD et al, NEJM 2006; 354: (Etude PIOPED II)

68 ANGIOSCANNER : Performances Faux positifs : Artéfacts respiratoires Ganglions intersegmentaires Anomalies localisées de flux Faux négatifs : Embolie sous segmentaire isolée

69 Que faire d un angioscanner négatif? Valeur prédictive négative voisine de l'angiographie pulmonaire N élimine pas formellement une EP sous-segmentaire isolée Risque? Guérison spontanée Récidive massive (si foyer emboligène persistant) Cœur pulmonaire chronique

70 Quel risque après un angioscanner négatif? Van Belle A et al, JAMA 2006; 295: patients avec angioscanner négatifs Suivi à 3 mois Récidive EP: 10 patients (0.7%) TVP sans EP: 8 patients (0.6%) Perrier A et al, NEJM 2005; 352: patients avec angioscanner mutibarettes et Doppler veineux négatifs Suivi à 3 mois EP fatale: 2 patients (0.7%) EP non fatale: 3 patients (1.0%)

71 ANGIOSCANNER Quand conclure «Examen indéterminé»? Bolus de mauvaise qualité Opacification insuffisante ou artéfacts gênant au niveau segmentaire Images d infarctus isolé sans embole visible 5 10 %

72 ANGIOSCANNER : En pratique S'impose comme l'examen thoracique de première intention Bonne disponibilité Valeur de débrouillage (diagnostics différentiels) Excellente valeur prédictive positive

73 Veinographie par scanner Acquisition tardive pour rechercher une thrombose veineuse profonde Délai : environ 180 sec Pas de réinjection ; utilise la même injection que pour l'exploration thoracique

74 Veinographie par scanner Deux stratégies Acquisition limitée à l'abdomen et au pelvis Doppler pour les Mb inf si nécessaire Acquisition sur l ensemble des membres inférieurs Systématique pour certains / uniquement si EP pour d'autres pas de consensus PIOPED II : gain de sensibilité Probabilité forte Post-partum

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79 Faut-il pratiquer une veinographie scanner systématiquement? Eléments pour : Augmente le nombre de patients nécessitant une anticoagulation de 5-27% (détection de patients sans EP mais avec TVP) Visualise clairement la tête du caillot Etude PIOPED II : Diminue les différences de sensibilité entre les centres (lecteurs moins expérimentés) Angioscanner seul, Se: 83% / Spe: 96% Angioscanner + veinographie scanner, Se: 90% / Spe: 95%

80 Faut-il pratiquer une veinographie scanner systématiquement? Eléments contre : Beaucoup d'études ont montré qu'un angioscanner seul (normal) avait une excellente VPN PIOPED II: Score de Wells + Angioscanner : même sensibilité que Angioscanner + veinographie Augmentation de l'irradiation du patient

81 En pratique Peu d'intérêt pour les angioscanners négatifs Préférer Doppler chaque fois que c'est possible EP grave, sujets âgés et angioscanner positif Exploration abdomino-pelvienne (tête du thrombus)

82 Quelques éléments de dosimétrie Angioscanner thoracique : 3 à 5 msv 1 à 2 ans de radioactivité naturelle Mais attention Irradiation directe des glandes mammaires (10 à 70 mgy) Pour comparaison : Mammographie standard (2 clichés) : 3 mgy Donc prudence chez la femme en période d'activité génitale

83 6. ANGIO-MR

84 Et l'angio-irm? Principe voisin de celui de l'angioscanner : Visualisation directe des emboles lors du premier passage du bolus de contraste Pas d'appréciation des troubles de perfusion Avantages potentiels : Pas de produit de contraste iodé (allergie, IR?) Pas d'irradiation (femme enceinte) Coût : 530

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86 L IRM authentifie l infarctus ( signal du sang, Hypersignal en T2 ) et évoque une thrombose périphérique sur les branches artérielles de la pyramide basale droite ( AngioIRM )

87 7. Situations cliniques difficiles

88 Contre-indications aux produits de contraste iodés Réaction allergique grave / insuffisance rénale sévère Doppler veineux (Stop si positif) IRM?

89 Eviter l'irradiation mammaire Femme jeune Se rappeler aussi que le risque de décès par EP excède largement celui de cancer du sein radio-induit!! Préférer l'association Doppler Veineux ± scintigraphie Angioscanner : mgy délivrés aux glandes mammaires Scintigraphie de perfusion : 0.28 mgy Angioscanner possible si nécessaire (scintigraphie impossible ou non conclusive, RP anormale, etc ) Veinographie contrindiquée

90 Conclusion L angioscanner a détrôné l angiographie pulmonaire et est devenue le nouveau «Gold Standard» diagnostique Vérifier les indications Utiliser des critères de jugement validés Compte rendu clair : Négatif / positif /indéterminé