Les enjeux du vieillissement en Suisse 3 décembre 2015

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1 Les enjeux du vieillissement en Suisse 3 décembre 2015 Mise en réseau de la prise en charge des personnes âgées Sylvie Le Bail et Yves Grosclaude Service de la santé publique 1 Repères Planification médico-sociale pour les personnes âgées, initiée en 2006 Etudes Balance of Care, HES SO Valais et HE ARC Santé, septembre 2009 Rapport au Grand Conseil sur la planification médico-sociale (PMS), mars 2012 Rapport d information au Grand Conseil concernant la réalisation et les perspectives de la PMS, juillet 2015 Service de la santé publique 2 1

2 Objectifs généraux Anticiper les enjeux du vieillissement de la population Anticiper la raréfaction des proches aidants et la pénurie annoncée du personnel infirmier Accompagner le raccourcissement des séjours hospitaliers Développer le maintien à domicile et des offres novatrices d accompagnement Adapter le dispositif sanitaire et social en regard des évolutions attendues Service de la santé publique 3 Objectifs par domaine Augmenter les offres autour du maintien à domicile (ex: accueil de jour, appartements avec encadrement, intensité et diversification des prestations) Diminuer les lits de long séjour classiques, en diversifier l offre et augmenter celle en court séjour Soutenir les proches et promouvoir le bénévolat Améliorer l orientation et l information des personnes âgées et de leur entourage Favoriser le travail en réseau et la continuité des soins Service de la santé publique 4 2

3 Thèmes de travail Accueil et séjour (description des missions, normes architecturales, profils professionnels et dotations en personnel) Appartements avec encadrement (planification, prestations, financement) Maintien à domicile (prestations; coordination) Réseau et entretiens d orientation Bénévolat et Proches aidants (politique cantonale, prestations, promotion) Système de pilotage, stratégie E-health Service de la santé publique 5 Service de la santé publique 6 3

4 Réseau et orientation - Objectifs Mise en place d un dispositif cantonal d orientation et d information Concept de détection de la fragilité Fonctionnement en réseau autour de la prise en charge des personnes âgées Optique E-Health et Loi sur le dossier électronique du patient Validation des entrées en institution de long séjour Service de la santé publique 7 Réseau et orientation - AROSS Projet pilote dès dans la région du Locle et des Brenets (population habitants env.); test des outils et des procédures Création de l Association Réseau-Orientation- Santé-Social au printemps 2015 par les principaux partenaires du domaine santé social (HNE, CNP, NOMAD, associations d EMS, ASI, SNM, Pro Senectute, CIGES, communes concernées par le pilote) Contrat de prestations entre AROSS et l Etat Service de la santé publique 8 4

5 Présentation du projet pilote mené par AROSS Association Réseau Orientation Santé Social Service de la santé publique 9 Réseau et orientation - AROSS Les missions et prestations Informer La population Les professionnels Sur les prestations et les prestataires Orienter Détection de la fragilité Anticipation Gestion des cas complexes Evaluation Profilage de la dépendance (BOC) Recommandations Aide à la décision Coordination Accompagner Suivi sur le long terme en collaboration avec les partenaires Soutien et conseil 10 5

6 Des ressources : Une équipe pluridisciplinaire Des principes d intervention et de collaboration avec les partenaires Des outils testés durant le projet pilote Zoom sur quelques outils : Détection de la fragilité Outil d aide à la décision d orientation Vision synoptique des évènements de la personne âgée Nom de l'entité 11 Syndrome de fragilité Notion développée par des gériatres Les personnes âgées fragiles ont un risque élevé de dépendance Consensus sur l intéret et la nécessité d agir pour détecter les personnes âgées fragiles Néanmoins définition non consensuelle La fragilité est un état potentiellement réversible La prévention de la dépendance représente un enjeu majeur de santé publique Nom de l'entité 12 6

7 Questionnaire de détection Est-ce que la personne vit seule? A-t-elle perdu involontairement du poids pendant les derniers 3 mois? Se sent-elle plus fatiguée depuis moins de 3 mois? A-t-elle plus de peine à sortir de chez elle, que par le passé? Se plaint-elle de problèmes de mémoire? Est-ce que sa vitesse de marche est supérieure à 4 secondes pour parcourir 4 mètres? * Grille du gérontopole de Toulouse, inspirée des travaux de Linda Frieds Nom de l'entité 13 Est une partie du dossier du bénéficiaire Utilisation des profils de dépendance Balance of Care Création d algorithmes selon: Evaluation des actes de la vie quotidienne Evaluation des activités instrumentales de la vie quotidienne Items cognitif et comportemental Permet de définir un profil de dépendance qui mis en lien avec certains déterminants propose des recommandations Reste un outil d aide à la décision et ne remplace pas l évaluation du professionnel Nom de l'entité 14 7

8 Nom de l'entité 15 Nom de l'entité 16 8

9 Nom de l'entité 17 Nom de l'entité 18 9

10 Nom de l'entité 19 Nom de l'entité 20 10

11 Nom de l'entité 21 Vision synoptique Rendre visible les événements importants du bénéficiaire sur une échelle de temps: Evénements de vie Lieux de vie Prestations mises en place Statut de Fragilité Profil BOC Date Age du bénéficiaire Evaluations de l AROSS Evaluations spécifiques Episodes de soins Nom de l'entité 22 11

12 Vision synoptique des évènements Vie Décès du conjoint Dégradation subite de l'état de santé Lieu de vie Dom AAE EMS Prestations Accueil de jour/nuit Aide au maintien du lien social Aide aux transports Aide pour les repas Court-séjour Evaluation des occupations humaines et de l'environnement Garde de nuit Prestations d'aide (hygiène) Prestations de soins Renforcement musculaire Profil BOC Statut fragilité R F PF PF D D Date (mois/année) J15 O15 F16 A16 F 17 A17 Age Evaluations de l'aross E1 E2 E3 E4 E5 E6 Evaluations spécifiques Evaluation gériatrique globale Consultation ambulatoire CNPâa Contrôle du traitement médicamenteux Episodes de soins Chute Grippe Tr. cogni. Hospitalisation soins aigus Hospitalisation CTR Hospitalisation CNPâa R : robuste PF : pré- fragile F : fragile D : Dépendant AAE : appartement avec encadrement EMS : Etablissement médico-social Nom de l'entité 23 Merci de votre attention Nom de l'entité 24 12

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