EVALUATION DE LA VALEUR DIAGNOSTIQUE EN TDM DES ANOMALIES PLEUROPARENCHYMATEUSES DANS L EMBOLIE PULMONAIRE AIGÜE.

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1 EVALUATION DE LA VALEUR DIAGNOSTIQUE EN TDM DES ANOMALIES PLEUROPARENCHYMATEUSES DANS L EMBOLIE PULMONAIRE AIGÜE. L.Laborie (1), P.Sarliève (1), P.Manzoni (1), N.Méneveau (2), J-C Dalphin (3), B.Kastler (1) (1) Service de Radiologie A et C (2) Service de Cardiologie (3) Service de Pneumologie

2 Problématique et rappels

3 L angioscanographie spiralé des artères pulmonaires (ASS) Technique de référence, en première intention, dans les EP non graves (1) Valeur limitée des anomalies pleuroparenchymateuses Opacité parenchymateuse pyramidale à base pleurale («wedge shaped opacity»). Seule liée à l embolie pulmonaire. Valeur de sensibilité et spécificité discordante selon les études (2) (1). Musset D et al. Diagnostic strategy for patients with suspected pulmonary embolism: a prospective multicentric outcome study. Lancet 2002; 360: (2). Coche EE et al. Acute pulmonary embolism: ancillary findings at spiral CT. Radiology 1998; 207: Shah AA et al. Parenchymal and pleural findings in patients with and patients without acute pulmonary embolism detected at spiral CT. Radiology 1999; 211:

4 Opacité parenchymateuse pyramidale à base pleurale en ASS Une condensation parenchymateuse triangulaire homogène à pointe tronquée, à base pleurale, sans contact hilaire, plus ou moins entourée de verre dépoli, correspond à un aspect typique d infarctus pulmonaire. Cependant cette anomalie, en l absence d image de thrombus intra-artériel ne permet pas de porter formellement le diagnostic d EP. En fenêtre parenchymateuse [1600 UH ; -600 UH] En fenêtre médiastinale [350 UH ; 50 UH]

5 Empiriquement Découverte d une anomalie parenchymateuse, correspondant à un sous-groupe d opacité pyramidale à base pleurale, liée à l EP. Elle est caractérisée par un cadre de condensation parenchymateux circonscrivant une zone centrale constituée de verre dépoli et de réticulation intra-lobulaire. De part ces caractéristiques tomodensitométriques, le terme de «Cadre grillagé» lui a été attribué.

6 «Cadre grillagé» Forme quadrangulaire Forme triangulaire

7 But de notre étude rétrospective portant sur 486 patients: Déterminer si le «Cadre grillagé» possède une valeur discriminante par rapport aux autres anomalies parenchymateuses dans l embolie pulmonaire aiguë

8 Matériel et méthodes

9 POPULATION DE L ETUDE 486 patients avec ASS des artères pulmonaires, de janvier à décembre 2003, service de Radiologie A du CHU de Besançon Critères d inclusion: - dosage des D-dimères > 500 mg/l (1) - score de Genève > 4 (2) (probabilité au moins intermédiaire d EP) Critères d exclusion: - qualité d injection insuffisance - qualité d image médiocre (1) Wicki J et al. Assessing clinical probability of pulmonary embolism in the emergency ward: a simple score. Intern Med 2001; 161: (2) Perrier A et al. Non-invasive diagnosis of venous thromboembolism in outpatients. Lancet 1999; 353:

10 PROTOCOLE TECHNIQUE D IMAGERIE Tous les examens ont été réalisés sur les 2 appareils du service de Radiologie A - 1 / 3 sur scanner monodétecteur (Hispeed, GE Medical Systems, Milwaukee) - 2 / 3 sur scanner à 4 détecteurs (Volume Zoom, Siemens, Forcheim, Allemagne) Protocole technique standardisé - Scanner monodétecteur : - Scanner 4 détecteurs : collimation de 5 mm collimation de 4x1 mm pitch de 1,5 pitch de kv; 250 mas 120 kv, 90 mas temps de rotation de 1 sec temps de rotation de 0,5 sec Acquisition en inspiration bloquée entre les apex et les bases pulmonaires Reconstructions : - En coupes axiales de 5 mm tous les 2,5 mm, fenêtre médiastinale [250 UH ; 35 UH] - En coupes axiales de 7 mm tous les 7 mm, fenêtre parenchymateuse [1600 UH ; -600 UH] - En coupes axiales millimétriques tous les cm, fenêtre parenchymateuse [1600 UH ; -600 UH] Injection : - Volume : 110 à 130 ml de produit de contraste iodé, débit : 2 à 3 ml/s - Retard de 15 à 20 s avec le scanner monodétecteur - Technique de «bolus tracking» avec le scanner multidétecteurs

11 DETERMINATION DU STATUT THROMBOEMBOLIQUE DES PATIENTS Analyse des ASS : - Évaluation des anomalies vasculaires par 2 radiologues expérimentés - Diagnostic d EP retenu en présence d emboles visualisés - Validation des résultats :. en cas de concordance interobservateurs (Test Kappa). par un radiologue référent en cas de litiges En l absence d emboles retenus en ASS, le diagnostic d EP retenu en cas: - Scintigraphie V-P positive, angiographie pulmonaire positive et de TVP à l écho-doppler veineux des membres inférieurs (1) (1) MUSSET D et al.lancet 2002; 360:

12 ANALYSE DES ANOMALIES PLEUROPARENCHYMATEUSES - Réalisée de manière indépendante - Par deux radiologues expérimentés en pathologie pulmonaire - Sans connaissance du statut thromboembolique des patients - Étude des anomalies pleuroparenchymateuses suivantes: L épanchement pleural, l atélectasie, la condensation parenchymateuse, l opacité linéaire, le nodule, la masse, le verre dépoli, l oligémie et l opacité parenchymateuse pyramidale à base pleurale (définies selon la terminologie internationale (1)) Le «Cadre grillagé» (défini par des critères d inclusion stricts et univoques, validés par les radiologues de l étude) Validation des résultats :. en cas de concordance inter-observateurs (Test Kappa). par un radiologue référent en cas de litiges (1) Austin JHM et al. Glossary of terms for CT of the lungs: recommendations of the nomenclature committee of the Fleischner society. Radiology 1996; 200:

13 ANALYSE STATISTIQUE Analyse univariante - Comparaison des anomalies pleuroparenchymateuses chez les patients sans et avec embolie pulmonaire (Test de Fischer et du χ 2 ; seuil de significativité avec p < 0,05) - Étude de la topographie des signes significatifs

14 Résultats

15 Sur 486 patients 33 exclus Sex-ratio à 1, age moyen de 68 ans Sur 453 patients 136 EP retenues (prévalence 30%) 112 en Angioscanographie 17 en Scintigraphie V-P 6 avec Doppler Vx MI + 1 angiographie Topographie de l EP (53% à droite, 47% à gauche) La majorité des patients (78%) avait au moins une anomalie pleuroparenchymateuse.

16 Tableau 2 Capacité de détection des anomalie pleuroparenchymateuses dans l EP Sensibilité Spécificité VPP VPN Eff RdV Pas d anomalie 19,1 76,7 26,0 68,8 59,4 0,8 Atélectasie 48,5 47,6 28,4 68,3 47,9 0,9 Opacité linéaire 27,9 77,6 34,8 71,5 62,7 1,2 Condensation parenchymateuse 33,8 74,1 35,9 72,3 62,0 1,3 Nodule 10,3 93,1 38,9 70,7 68,2 1,5 Masse 6,6 97,2 50,0 70,8 70,0 2,3 Verre dépoli 18,4 85,5 35,2 70,9 65,3 1,3 Oligémie 8,1 92,7 32,3 70,2 67,3 1,1 Epanchement pleural Opacité pyr. à Base pleurale 30,9 65,9 28,0 69,0 55,4 0,9 20,6 85,8 38,4 71,6 71,6 1,45 Cadre grillagé 13,2 99, ,7 73,5 21,0 VPP: Valeur prédictive positive ; VPN: Valeur prédictive négative ; Eff: Efficience du signe ; RdV: Rapport de vraisemblance positif ; valeurs de sensibilité et spécificité exprimées en pourcentage

17 Tableau 3 Analyse univariante des anomalies pleuroparenchymateuses chez 453 patients suspects d EP aigue p Odds Ratio IC à 95% Pas d anomalie 0,32 0,77 [0,47 ; 1,28] Atélectasie 0,45 0,86 [0,57 ; 1,28] Opacité linéaire 0,21 1,34 [0,85 ; 2,12] Condensation parenchymateuse 0,08 1,46 [0,94 ; 2,26] Nodule 0,23 1,54 [0,76 ; 3,10] Masse 0,06 2,4 [0,94 ; 6,25] Verre dépoli 0,30 1,32 [0,77 ; 2,26] Oligémie 0,76 1,12 [0,53 ; 2,374] Epanchement pleural 0,51 0,86 [0,56 ; 1,33] Opacité pyr. A Base pleurale <0,05 1,56 [0,93 ; 2,6] Cadre grillagé <0,05 24,03 [5,49 ; 105,12] p est calculé en utilisant le test χ 2. IC 95%: intervalle de confiance à 95%

18 Concordance interobservateurs Pour l ensemble des résultats Concordance interobservateurs était bonne (Kappa>0,7) Les deux radiologues référents n ont tranché que sur un nombre limité de dossiers.

19 Discussion

20 Résultats en accord avec la littérature (1,2,3,4,5,6,7) sex-ratio, age moyen, prévalence et topographie de l EP L atélectasie, l épanchement pleural, la condensation parenchymateuse et l opacité linéaire (prévalence > 25% dans la population générale) Pas liés au diagnostic d EP (p > 0,05) Le nodule, la masse, le verre dépoli et l oligémie (prévalence entre 0,5 et 15 % dans la population générale) Pas liés au diagnostic d EP (p > 0,05) L opacité parenchymateuse pyramidale à base pleurale (prévalence de 20%) liée au diagnostic d EP (p < 0,05) 1. COCHE EE et al. Radiology 1998; 207: SHAH AA et al. Radiology 1999; 211: WICKI J et al.intern Med 2001; 161: WORSLEY DF et al. Radiology 1993; 189: PERRIER A et al.lancet 1999; 353: GREAVES SM et al.semin Ultrasound CT MR 1995; 18: CHINTIPALLI K, et al. J Comput Assist Tomogr 1988; 12:

21 Valeurs et propriétés du «Cadre grillagé» Le «Cadre grillagé» s avère nettement plus discriminant que toutes les autres anomalies parenchymateuses pour le diagnostic positif d EP. ( en particuliers l opacité parenchymateuse pyramidale à base pleurale) Il tendrait à être un prédicateur d EP indépendamment de la présence d une lacune intra-artérielle en ASS. (p<0,05) (22% des patients avec un Cadre grillagé avait une EP prouvée en scintigraphie V-P et angiographie sans emboles visualisés en ASS) Il n est pas référencé dans la littérature et doit donc être connu.

22 Utilisation des propriétés du Cadre grillagé dans notre service. Découverte de Cadre grillagé Au cours Au cours d une angioscanographie spiralée d un examen TDM standard Emboles Pas d emboles Absence de CI CI visualisés visualisés inj PdeC inj PdeC EP Diagnostic EP retenu ASS Scintigraphie V-P