50 mm (France) ou 55 mm (anglo-saxons) :

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1 50 mm (France) ou 55 mm (anglo-saxons) : quel est le diamètre qui justifie la prise en charge? F. MANTZ, C. DELAY, N. CHAKFE STRASBOURG

2 UK, USA, Europe du Nord France AAA = diamètre aorte abdominale > 30 mm Croissance annuelle : 1 à 3 mm/an INDICATIONS OPÉRATOIRES : symptômes reliés à l anévrisme* croissance > 10 mm /an* Diamètre > 55 mm Diamètre > 50 mm* Anévrisme sacciforme évolutif* *RECOMMANDATION HAS 2009

3 Pourtant, la mortalité par rupture est très faible si le diamètre est < 55 mm : % survie sans rupture en fonction du temps selon le diamètre initial de l AAA* *D après Becquemin in réalités cardiologiques 291-jan-fev-2013, 15-20

4 Etude UKSAT* : importance de la surveillance * The Lancet vol 352,1998 Groupe témoin: 527 patients. Suivi 6 ans Diamètre mm Décès par rupture : 15/527 =1% par an MAIS : -contrôlés tous les 6 mois pour 40 à 49 mm -contrôlés tous les 3 mois pour 50 à 54 mm

5 Le dépistage systématique est nécessaire : 4 études randomisées ( hommes,9342 femmes) ont prouvé que le dépistage échographique est efficace pour réduire la mortalité par rupture (SVS practice guidelines 2009) Le dépistage fait baisser la prévalence : En France : 5 à 10% chez l homme ( > 65 ans < 80 ans) en ,2% en 2012 (Etude VESALE 2012) En Suède (homme>65 ans) : 2,2% en 2011

6 Première raison pour une prise en charge dès 50 mm = en France : pas de dépistage systématique de l AAA HAS : recommande le dépistage unique, ciblé, opportuniste (novembre 2012). Un anévrisme non dépisté ne peut être suivi Un anévrisme de 50 mm, découvert fortuitement, sera-t-il surveillé tous les 3 mois?

7 Évolution naturelle de l AAA en fonction du diamètre initial : groupes témoins des études randomisées % opérés pour symptôme, augmentation > 1cm/an ou AAA > 55 mm Etude Effectif groupe Follow up Diamètre initial Effectif opérés % opérés % sous groupes UKSAT ans ,7 ADAM 567 4,9 ans % % % CAESA R ans ,3% ,6 57,6% % PIVOTAL mois ,9

8 Étude CAESAR : groupe «surveillance» : % opérés en fonction du temps et du diamètre initial (Eur J Vasc Endovasc Surg (2011)41, 13-25)

9 Deuxième raison pour une prise en charge dès 50 mm : 80 à 90% des anévrismes de 50 à 54 mm dépasseront 55 mm dans les 3 ans, et le patient aura vieilli d autant.

10 Evolution de la morphologie de l anévrisme : du simple

11 au compliqué

12 Impact de la taille de l anévrisme Étude ACE : (J Vasc Surg 2011 ;53: ) : anévrismes > 50 mm (> 45mm chez la femme) 53,4% ont eu un tube aortique. Étude CAESAR ( Eur J Vasc End ovasc Surg (2011)41, 13-25) : anévrismes de 41 à 54 mm eligibles EVAR : perte de faisabilité EVAR = 16,4% après 3 ans (1 sur 6) Registre RETA : (Eur J Vasc Endovasc Surg (2005)29, ) endoprothèse aorto uni iliaque + croisé (AUIC) plus fréquente qu endo prothèse bifurquée (BI) si diamètre >60 mm (p<0,001). AUIC : conversion en chirurgie ouverte (p=0,001), complications post op (p=0,006), mortalité (p=0,001) plus fréquentes que BI.

13 Troisième raison pour une prise en charge dès 50 mm Qu il s agisse de chirurgie ouverte ou d EVAR, un anévrisme plus petit est plus facile à traiter. en dessous de 50 mm (45 chez la femme), le risque est si faible qu il n est pas envisageable de traiter (PIVOTAL)

14 Comparaison EVAR/ chirurgie ouverte : Mortalité à 1 mois selon les études D après Becquemin in réalités cardiologiques 291-janfev-1013, Début de l étude Nb de centres ETUDE CHIR ouverte EVAR UK EVAR1 4,7% 1,7% 0,009 p NE,B DREAM 4,8% 1,6% 0, USA OVER 3 % 0,5% 0, FR ACE 0,6% 1,2% ns

15 Facteurs influençant les taux de mortalité dans le cadre d une chirurgie ouverte D après Becquemin in réalités cardiologiques 291-jan-fev-1013, Age (ans) < >90 Maladie coronaire Insuffisance rénale Insuffisance Respiratoire Absente Moyenne Modérée Sévère FE<20% Absente Moyenne Modérée Dialyse Absente Moyenne Modérée Sévère Mortalité <2% 2-6% 6-10% >10%

16 Quatrième raison pour une prise en charge dès 50 mm en France : mortalité post chirurgie ouverte =0,6% (ACE) : effet inattendu de l autorisation tardive de l HAS pour la diffusion de l EVAR? En France, l HAS n a autorisé l utilisation élargie d EVAR qu en 2009 : avant cette période : 1/ Maintien/amélioration/ transmission d un savoir faire en chirurgie ouverte 2/ Progrès dans la prise en charge périopératoire (préparation respiratoire, évaluation coronaire, pertes sanguines, protection rénale,» fast track» etc ) : OVER (JAMA, OCT 14, 2009-Vol 302, N 14, ), ACE (J Vasc Surg 2011 ;53: ).

17 La formation des chirurgiens ASPECT QUALITATIF : Revue de 3912 AAA opérés (Dimick et al J Vasc Surg 2003 ; 38:739-44) Formation chirurgicale Mortalité post opératoire AAA p vs chir vasculaire Chir générale 5,5% 0,001 Chir cardiaque 4 % 0,001 Chir vasculaire 2,2% ASPECT QUANTITATIF : US Medicare 1996 Nombre d AAA opérés /an <3 7,9% <11 4% Mortalité opératoire

18 Les établissements de santé Le traitement des AAA devrait être réservé aux établissements prenant en charge au moins 50 cas par an, qu il s agisse de chirurgie ouverte ou d EVAR. ESVS 2010 Niveau 2c, Recommendation B

19 Cinquième raison pour une prise en charge dès 50 mm -l excellente formation des chirurgiens vasculaires et des anesthésistes réanimateurs français, -la qualité et le volume d activité des établissements de soins publics et privés français, permettent une prise en charge optimale des anévrismes de l aorte abdominale et rendent possible et défendable le choix de les traiter dès 50 mm de diamètre

20 Conclusion 1: 5 bonnes raisons d opérer dès 50 mm Première raison = en France : pas de dépistage systématique Deuxième raison = évolutivité dans les 3 ans Troisième raison = un petit anévrisme est plus facile à traiter Quatrième raison = progrès majeurs en chirurgie ouverte avant 2009 Cinquième raison = qualité des équipes et des établissements français

21 Conclusion 2: maintenons nos choix et notre niveau d excellence -diamètre minimum : 50 mm (45 chez la femme) -évaluation préopératoire soigneuse (cœur/poumon/rein)

22 Conclusion 3 : la possibilité d un doute recul insuffisant pour évaluer les complications tardives d EVAR entretenons notre savoir faire en chirurgie ouverte

23 Conclusion 4 :la nécessité d une rigueur non dans l information du patient oui (Auto)évaluation, formation continue..;

24 Conclusion 5 : à quand le dépistage systématique? Merci de votre attention