Optimisation du traitement AAP dans le SCA avec angioplastie: SCA sans sus ST

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1 Optimisation du traitement AAP dans le SCA avec angioplastie: SCA sans sus ST Stéphane(Manzo,Silberman( Service(de(Cardiologie,( Hôpital(Lariboisière,(Paris( Université(Paris(VII,(René(Diderot(

2 Disclosure of Conflict of Interest J'ai actuellement, ou j'ai eu au cours des deux dernières années, une affiliation ou des intérêts financiers ou intérêts de tout ordre avec une société commerciale ou je reçois une rémunération ou des redevances ou des octrois de recherche d'une société commerciale : I currently have, or have had over the last two years, an affiliation or financial interests or interests of any order with a company or I receive compensation or fees or research grants with a commercial company : Affiliation/Financial Relationship Grant/Research Support Consulting Fees/Honoraria Company Abiomed Lilly Daiichi Astra Zeneca Saint Jude Medical Terumo Servier

3 Eric 45 ans Facteur de risque: Diabète non insulino dépendant Tabagisme actif 10 PA ATCD: 0

4 HDM 12h: après montée d escalier (2 étages) Douleurs épigastriques atypiques de repos à type de "sensation aériques" sans irradiation, Evolution spontanément favorable en 20 minutes. Associée à une sensation de malaise avec prodromes à type de sueurs, de bouffées de chaleur et de nausées, sans perte de connaissance. Pas de palpitation. Pas de fièvre, pas de frisson, pas de notion de contage récent. SOS médecin: PA 152/110 mmhg, FC 73/min, SpO2 100%

5 ECG 1

6 SMUR: ECG

7 Conduite à tenir 1. Pré traitement 2. USIC corotdm 3. Coronarographie < 120 min 4. Coronarographie 24-48h

8 Traitement Immediat 1. Antiagrégant: 1. Aspirine 2. Clopidogrel 3. Ticagrelor 4. Prasugrel 5. Anti GPIIbIIIa 2. Anticoagulant: 1. HNF 2. HBPM 3. Bivalirudine

9 ACCOAST:'1 '(All'Pa=ents)' 15 Pre-treatment 10.0 CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout Pre-treatment 10.8 Endpoint (%) 10 5 No Pre-treatment 9.8 Hazard Ratio, 1.02 (95% 0.84, 1.25) P=0.81 No Pre-treatment 10.8 Hazard Ratio, (95% 0.83, 1.20) P=0.98 No. at Risk, Primary Efficacy End Point: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose G Montalescot, NEJM 2013

10 ACCOAST:'1 'Efficacy'Endpoint' '(PCI'Pa=ents)' 20 Endpoint (%) Pre-treatment 13.1 No Pre-treatment 13.1 HR, 1.01 (95% 0.82, 1.24) P=0.93 CV Death, MI, Stroke, UR, GPIIb/IIIa Bailout PCI Cohort Pre-treatment 14.1 No Pre-treatment 13.8 HR, 1.03 (95% 0.84, 1.26) P= No. at Risk, Efficacy End Point: No pre-treatment Pre-treatment Days From First Dose G Montalescot, NEJM 2013

11 ACCOAST:'1 'Efficacy'Endpoint'Through'7'Days'for' Prespecified'Subgroups'(All'Pa=ents)' Total Patients Pre-tx n (%) No Pre-tx n (%) Hazard Ratio (95% CI) Interaction P-value Overall (pre-treatment vs. no pre-treatment) (9.97) 195 (9.77) 1.02 (0.84, 1.25) PCI CABG Medical Management (13.21) 181 (13.11) 1.01 (0.83, 1.25) (7.44) 8 (6.84) 1.08 (0.42, 2.79) (1.74) 6 (1.20) 1.45 (0.52, 4.09) 0.54 Age <75 years >75 years (9.62) 43 (11.53) 162 (9.79) 33 (9.65) 0.99 (0.79, 1.23) 1.20 (0.76, 1.88) Sex Male Female (10.24) 51 (9.24) 149 (10.36) 46 (8.24) 0.99 (0.79, 1.24) 1.14 (0.76, 1.70) Weight <60 kg (6.80) 12 (11.76) 0.56 (0.22, 1.43) >60 kg (10.09) 183 (9.68) 1.05 (0.86, 1.28) Diabetes Yes (11.14) 37 (9.09) 1.25 (0.81, 1.93) No (9.67) 158 (9.94) 0.97 (0.78, 1.21) Prior clopidogrel treatment Yes (9.82) 13 (10.83) 0.91 (0.41, 2.03) No (9.97) 182 (9.70) 1.03 (0.84, 1.26) Time from Sx to LD <median (8.24) 105 (10.82) 0.76 (0.57, 1.01) >median (11.91) 90 (8.92) 1.36 (1.03, 1.78) Time from first LD to angio/pci <median (12.07) 109 (10.86) 1.13 (0.87, 1.46) >median (8.02) 86 (8.77) 0.91 (0.67, 1.23) GRACE score < (10.05) 143 (9.24) 1.09 (0.87, 1.37) > (9.73) 47 (11.75) 0.82 (0.55, 1.24) Access Femoral Radial Region Eastern Europe/Israel Western Europe/Canada (10.96) 111 (9.77) 1.14 (0.88, 1.47) (8.75) 83 (9.86) 0.88 (0.64, 1.20) (7.65) 63 (7.60) 1.02 (0.72, 1.43) 137 (11.67) 132 (11.31) 1.03 (0.81, 1.31) Pre-treatment better No pre-treatment better *Hazard ratio not evaluated for <10 events. Interaction p-value is from a Cox proportional hazards model with treatment, subgroup, and the treatment-by-subgroup interaction as fixed effects; PCI includes 11 patients with PCI + CABG. G Montalescot, NEJM 2013

12 SMUR : decision

13 USIC : ECG

14 Conduite à tenir 1. USIC corotdm 2. Coronarographie < 120 min 3. Coronarographie 24-48h GRACE? CRUSADE?

15 ST'depression'combined'with'transient'ST' eleva=on'iden=fies'an'even'higher'risk' subgroup. '

16

17

18 GRACE

19 CRUSADE

20 Traitement invasif Approche invasive précoce Bénéfice supérieur/ non diabetique Cannon CP et al. N Engl J Med 2001 Mehta SR et al. N Engl J Med 2009

21 CORONAROGRAPHIE

22 ANGIOPLASTIE

23 ANGIOPLASTIE Stent Pro-kinetic Energy 2.75/15mm

24 Quel traitement Antiagrégant? 1. Clopidogrel 2. Ticagrelor 3. Prasugrel 4. Anti GPIIbIIIa

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26

27 Quel traitement Antiagrégant? 1. Clopidogrel 2. Ticagrelor 3. Prasugrel 4. Anti GPIIbIIIa

28 ESC 2013 : Recommandations chez le diabétique

29 TRITON TIMI 38 Wiviott SD et al. Circ 2008

30 TRITON TIMI 38 Wiviott SD et al. Circ 2008

31 PLATO James S et al. Eur Heart J 2010

32 PLATO James S et al. Eur Heart J 2010

33 Prasugrel in Diabetics N=107, NSTE ACS diabetics undergoing PCI, platelet reactivity by PRI VASP p< p< % 80 8% 80 PRI VASP (%) % PRI VASP (%) % Clopidogrel 600 mg Prasugrel 10 mg 0 Clopidogrel 600 mg Prasugrel 10 mg Low rate of HTPR with prasugrel in diabetics Cuisset et al, Int J Cardiol 2013

34 Non(DM( ( DM( DM(not(on( Insulin( DM(on(insulin( Primary(endpoint( TRITON(prasugrel/ clopidogrel. (NNT)( 9.2/10.6( ( 71( 12.2/17( ( 21( 11.5/15.3( ( 26( 14.3/22.2( ( 13( Primary(endpoint( PLATO( /cagrelor/clopidogrel( MI(TRITON( prasugrel/clopidogrel( MI(PLATO( /cagrelor/clopidogrel( ST(TRITON( prasugrel/clopidogrel( ST(PLATO( /cagrelor/clopidogrel( Bleeding((major(TIMI(not( related(cabg)(triton( prasugrel/clopidogrel( 8.4/10.2( 14.1/16.2( 13.1/14.2( 17.7/22.8( 7.2/8.7( 8.2/13.2( 7.7/11.9( 9.9/17.3( 5.0/6.2( 8.4/9.1( 0.9/2.0( 2.0/3.6( 1.3/1.8( 1.6/2.4( 2.4/1.6( 2.5/2.6( 2.7/2.7( 1.9/2.3( Bleeding((major( TIMI)(PLATO( /cagrelor/clopidogrel( 7.6/7.0( 9.0/9.9( Wiviott SD et al. Circ 2008 James S et al. Eur Heart J 2010

35 Quel traitement? 1. Antiagrégant: 1. Clopidogrel 2. Ticagrelor 3. Prasugrel 4. Anti GPIIbIIIa

36 Evolution Pic de troponine : 29.29µg/l (à l arrivée: 0,143' µg/l ) ETT J2: 'très légère hypokinésie de la paroi inféro-latérale FEVG visuelle normale à 68 %. Retour domicile J3

37 Traitement de sortie Aspirine : 75 mg/jour Prasugrel : 10 mg/jour Rosuvastatine: 20 mg/j Tenormine 50 mg: 1cp/j Ramipril: 5 mg/j Metformine 500mg: 1cp X2/j Sevrage tabac

38 Merci de votre attention