Optimisation hémodynamique péri-opératoire

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1 Optimisation hémodynamique péri-opératoire Les anciens débats Historique Un constat Une idée, un concept Des évolutions Le niveau de preuve Les limites Bloc vs Réa Applicabilité? Perspectives d amélioration

2 Anesth Analg 2011; 112:

3 Anesth Analg 2011; 112: études Mortalité OR 0.48 [ ] P= % 9.4%

4 Anesth Analg 2011; 112: études 18% 29.8% Complications OR 0.44 [ ] P<

5 20 études 4220 patients 6.1% 9.2% Insuffisance rénale OR 0.64 [ ]

6 16 études 3410 patients Diminution les complications gastrointestinales pourvoyeuses de morbidité et de mortalité

7 26 études Infections postopératoires OR 0.40 [ ]

8 16 études Pneumopathie OR 0.71 [ ]

9 10 études Infections Urinaires OR 0.44 [ ]

10 Niveau de Preuve META ANALYSES Optimisation Hémodynamique diminue: Insuffisance rénale aigüe Brienza et al. Crit Care Med 2009 Complications Gastro-intestinales Giglio et al. Br J Anaesth 2009 Infections Postopératoires Morbidité et Mortalité Dalfino et al. Crit Care 2011 Hamilton et al. Anesth Analg 2011

11 734 patients >50 ans + - Urgence - Insuffisance Cardiaque/respiratoire/rénale - Diabète 363 Intervention Monitorage DC Maximalisation VES (250 ml colloid) Dopexamine (0.5µg/kg/min) 361 Contrôle PAS de Monitorage DC 60 < PAM < 100 mmhg FC<100 bpm SaO2 > 94% Hb > 8 g/dl Pearse et al. JAMA 2014

12 734 patients >50 ans + - Urgence - Insuffisance Cardiaque/respiratoire/rénale - Diabète 363 Intervention Adhérence>90% 361 Contrôle 60 < PAM < 100 mmhg FC<100 bpm SaO2 > 94% Hb > 8 g/dl Pearse et al. JAMA 2014

13 Calcul du NSN Critère Composite (complications/mortalité) Groupe Contrôle : 50% Groupe Intervention : 37.5 % CRITERE COMPOSITE Pearse et al. JAMA 2014

14 Calcul du NSN Critère Composite (complications/mortalité) Groupe Contrôle : 50% Groupe Intervention : 37.5 % CRITERE COMPOSITE OR = 0.73 [ ] Pearse et al. JAMA 2014

15 MORTALITE OR = 0.61 [ ] Pearse et al. JAMA 2014

16 Optimisation hémodynamique péri-opératoire Les anciens débats Historique Un constat Une idée, un concept Des évolutions Le niveau de preuve Les limites Bloc vs Réa Applicabilité? Perspectives d amélioration

17 Optimisation hémodynamique en dehors du péri-opératoire Optimisation IC et DO2 en réanimation Non bénéfique Gattinoni et al. N Engl J Med 1995 Hayes et al. N Engl J Med 1994 Tuchschmidt et al. Chest 1992 Yu et al. Crit Care Med 1993 Objectifs non atteints Trop tard : dysfonctions d organes irréversibles Biais M. Crit Care Med 2012

18 Optimisation hémodynamique péri-opératoire Les anciens débats Historique Un constat Une idée, un concept Des évolutions Le niveau de preuve Les limites Bloc vs Réa Applicabilité? Perspectives d amélioration

19 Monitorez-vous le DC de vos patients lors de chirurgies à risque? NON : 64% Disposez-vous dans votre institution de protocoles écrits d optimisation hémodynamique dans cette situation? NON : 84% Pensez-vous que votre prise en charge actuelle puisse être améliorée? OUI : 92%

20 Optimisation hémodynamique péri-opératoire Les anciens débats Historique Un constat Une idée, un concept Des évolutions Le niveau de preuve Les limites Bloc vs Réa Applicabilité? Perspectives d amélioration

21 Peut-on améliorer nos pratiques? OUTILS PROTOCOLES

22 Peut-on améliorer nos pratiques? OUTILS PROTOCOLES Cathéter artériel pulmonaire Doppler œsophagien Interactions cardio-respiratoires Pulse Contour Autres

23 Peut-on améliorer nos pratiques? OUTILS PROTOCOLES Cathéter artériel pulmonaire Doppler œsophagien Interactions cardio-respiratoires Pulse Contour Autres

24 Cathéter Artériel Pulmonaire Première études d outcome Shoemaker et al. Chest 1988 Boyd et al. Jama 1993 Invasive, Complications Temps Lefrant et al. Crit Care Med 2000

25 Peut-on améliorer nos pratiques? OUTILS PROTOCOLES Cathéter artériel pulmonaire Doppler œsophagien Interactions cardio-respiratoires Pulse Contour Autres

26 Doppler Oesophagien Non invasive Mesures fiables des variations de DC Outcome studies Dark et al. Intensive Care Med 2004 RCTs positives Diminution de la morbidité post-opératoire Phan et al. J Am Coll Surg 2008

27 Doppler Oesophagien Limites Garder une bonne qualité de signal au cours du temps Entrainement nécessaire pour obtenir résultats fiables Lefrant et al. Intensive Care Med 1998

28 Peut-on améliorer nos pratiques? OUTILS PROTOCOLES Cathéter artériel pulmonaire Doppler œsophagien Interactions cardio-respiratoires Pulse Contour Autres

29 Interactions Cardiorespiratoires Limites en péri-opératoire Intérêt avec Monitorage VES?

30 Monitorage VVE/DPP < 8% 8%<VVE/DPP<13% > 13% Monitorage VVE/DPP/VES Monitorage VES Bolus 200 ml en 10 Non >10% d augmentation du VES lors RV? Oui Non Baisse du VES>10%? Oui

31 Peut-on améliorer nos pratiques? OUTILS PROTOCOLES Cathéter artériel pulmonaire Doppler œsophagien Interactions cardio-respiratoires Pulse Contour Autres

32 Pulse Contour Limites Estimation compliance Sensible Variations tonus vasomoteur Administration vasopresseurs Avantages Utilisation facile Plug and Play PAS opérateur dépendant Capable de détecter des variations de DC induite par un remplissage vasculaire

33 Pulse Contour & Expansion Volémique Biais et al. Brit J Anesth 2008

34 Pulse Contour & Expansion Volémique Meng et al. Anesth Analg. 2011

35 Pulse Contour Outcome Studies? Pearse et al. Crit Care 2005 Benes et al. Crit Care 2010 Mayer et al. Crit Care 2010 Cecconi et al. Crit Care 2011

36 Peut-on améliorer nos pratiques? OUTILS PROTOCOLES Cathéter artériel pulmonaire Doppler œsophagien Interactions cardio-respiratoires Pulse Contour Autres

37 Outils Simples AVENIR? Nexfin BMEYE Martina et al. Anesthesiology 2012 CNAP CNSystem Jezelakov et al. Brit J Anaesth 2011 Biais et al. Anesth Analg 2011

38 Peut-on améliorer nos pratiques? OUTILS PROTOCOLES

39 Protocoles L utilisation seule d un outil ne va pas changer le pronostic «Aucun appareil de surveillance ne va améliorer le devenir des patients SAUF si il est couplé à un traitement spécifique» Pinsky,M and Vincent, J.L Crit Care Med 2005

40 Objectifs : IC>4,5 l/min, DO 2 >800ml/min/m², VO 2 >170ml/min/m² Shoemaker et al. Chest 1992

41 Objectifs : IC>4,5 l/min, DO 2 >800ml/min/m², VO 2 >170ml/min/m² Shoemaker et al. Chest 1992

42 Peut-on faire plus simple? Plus réalisable?

43 Société Française d Anesthésie et de Réanimation National Institute for Clinical Excellence and 1 er bolus 200±50 ml en 10 <10% d augmentation du VES >10% d augmentation du VES Nouveau bolus 200±50 ml en 10 Arrêt du remplissage Baisse du VES>10%

44 Société Française d Anesthésie et de Réanimation National Institute for Clinical Excellence and 1 er bolus 200±50 ml en 10 Quel BOLUS?????

45 Auteurs Type de Fluide Année Mythen HES 1995 Sinclair HES 1997 Wakeling Gélatines 2002 Conway HES 2002 Gan HES 2002 Venn Cristalloïdes + Gélatines 2002 McKendry HES 2004 Senagore HES 2004 Noblett Gélatines 2006 Lopes HES 2007 Benes HES 2010 Futier HES 2010

46 Auteurs Type de Fluide Année Mythen HES 1995 Sinclair HES 1997 Wakeling Gélatines 2002 Conway HES 2002 Gan HES 2002 Venn Cristalloïdes + Gélatines 2002 McKendry HES 2004 Senagore HES 2004 Noblett Gélatines 2006 Lopes HES 2007 Benes HES 2010 Futier HES 2010

47 Auteurs Type de Fluide Année Mythen HES 1995 Sinclair HES 1997 Wakeling Gélatines 2002 Conway HES 2002 Gan HES 2002 Venn Cristalloïdes + Gélatines 2002 McKendry HES 2004 Senagore HES 2004 Noblett Gélatines 2006 Lopes HES 2007 Benes HES 2010 Futier HES 2010

48 Société Française d Anesthésie et de Réanimation National Institute for Clinical Excellence and 1 er bolus 200±50 ml en 10 Quel BOLUS?????

49

50

51 Oui Mais 1 er bolus 200±50 ml en 10 <10% d augmentation du VES >10% d augmentation du VES Nouveau bolus 200±50 ml en 10 Arrêt du remplissage Baisse du VES>10%

52 Oui Mais Trop simple? Ou est la PA? Niveau d anesthésie? Paramètres globaux d oxygénation tissulaires? SvO2, lactates.

53 Conclusion Optimisation hémodynamique Maximalisation du DO2, SvO2, VES Préventif Niveau de preuve élevé Morbi-Mortalité Insuffisance rénale Infections Complications gastro-intestinales Contexte péri-opératoire à haut risque