Explorations non invasives de la maladie coronaire Techniques émergentes : TDM, IRM. JN Dacher,, Rouen

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1 Explorations non invasives de la maladie coronaire Techniques émergentes : TDM, IRM JN Dacher,, Rouen Bordeaux Mérignac, Nov 2006

2 IRM et TDM applications générales en cardiologie IRM : imagerie du myocarde, du péricarde, des gros vaisseaux du thorax.. Technique relativement ancienne, assez stabilisée, nombreuses indications validées Fonction systolique VG, VD, cardiomyopathies, C. congénitales, Infarctus du myocarde, DAVD, PCC TDM : imagerie dite non invasive des artères coronaires (ou du cœur) Technique nouvelle, non stabilisée, peu de consensus sur les indications

3 IRM: Working Group SCVMR-ESC Maladie coronaire : Classe I Fonction et masse du VG Détection, volume, extension transmurale de l infarctus du myocarde aigu et chronique Viabilité myocardique Anomalies congénitales des coronaires Pennell DJ et al., Eur Heart J 2004;25:1940

4 IRM et maladie coronaire Séquences CINE segmentées Analyse de la cinétique globale et segmentaire, technique de référence pour la détermination des paramètres fonctionnels (volumes, FE, masse..)

5 analyse visuelle de la cinétique globale et segmentaire Examen réalisable au repos ou sous Dobutamine faible dose : réserve contractile

6 Analyse fonctionnelle de référence

7 IRM: pas d approximation géométrique pour l analyse fonctionnelle Bilan pré op Anévrysme VG

8 IRM et maladie coronaire Analyse de la perfusion myocardique de premier passage

9 Perfusion Myocardique De repos Technique peu sensible pour la détection de la maladie coronaire (Gould) Mise en évidence d un trouble de la microcirculation dans les suites d un infarctus (no( reflow) De stress Analyse qualitative (ou quantitative) de la perfusion myocardique e sous effet d un vasodilatateur (dipyridamole( dipyridamole,, adénosine) Dobutamine à forte dose peu recommandée dans l enceinte de l IRM Effet de «vol vasculaire» au détriment des zones hypoperfusées

10 Perfusion du myocarde 4 Stress Gould, État de repos Sténose %

11 Exemple clinique: CMD Patient mal entendant, de 79 ans, Jamais exploré, Découverte d une CMD désynchronisée d origine possiblement ischémique (antécédents, données échographiques), Examen réalisé en respiration libre

12 FEVG 26% Temps réel Perfusion de repos Viabilité

13 Détection de l ischémie repos Stress dipyridamole Dossier : A Jacquier, P Croisille

14 IRM et maladie coronaire Analyse de la viabilité myocardique 3 approches techniques Approche morphologique ; mesure de l épaisseur du myocarde en TD Analyse du rehaussement tardif Approche fonctionnelle ; IRM sous faible dose de dobutamine (réserve contractile)

15 Approche morphologique Mesure de l épaisseur TD du myocarde séquelle (pas de viabilité)

16 Rehaussement tardif Viabilité 3D PSIR Croisille P et al. J Radiol 2004:85; Kim et al. NEJM 2000;343: IDM

17 Infarctus à J2 (classe I)

18 2 stratégies possibles Associer dans le même examen IRM Analyse de la perfusion Sous vasodilatateurs De repos Analyse du rehaussement tardif Ou bien étudier le rehaussement tardif seul <25% : viabilité hautement probable >75% : viabilité peu probable % : associer une écho dobu (ou une IRM dobu)

19 Rôle de l IRM dans le diagnostic différentiel des Sd coronaires aigus Myopéricardite aiguë Cardiomyopathie «Tako Tsubo» Contusion myocardique Infarctus à coronaires saines

20 Patiente de 60 ans, Dlrs rétrosternales prolongées FE 50% Coronaires normales (coro) Tako Tsubo

21 Patient de 39 ans Douleur thoracique dans les suites d un épisode fébrile Asthénie Troubles diffus de la repolarisation à l ECG Élévation minime de la troponine

22 TRUE FISP Fonction VG nle, FE 68%

23 Séquence de viabilité (perfusion normale) Aspect typique de myocardite aiguë (sans retentissement fct)

24 Patiente de 37 ans, IDM à coronaires saines FdR : surpoids ou Myocardite? Dlr épigastrique tropo: 5 ECG: microvoltage, onde T négative en latéral Scanner de qualité moyenne (tachycarde) : semble normal Coro: Coronaires quasi normales (IVA moy irrégulière)

25 Patiente de 37 ans, Suivi à 2 mois Suivi en faveur d une nécrose ASA

26 Dx différentiel de la M coronarienne Marin professionnel, très sportif 40 ans Trauma violent du thorax; piétiné par un cheval après une chute Douleur thoracique vive Troponine très augmentée Coronaro normale

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28 Diagnostic : Contusion myocardique, et/ou, dissection branche septale avec nécrose rudimentaire

29 La place du scanner Apparition récente Augmentation rapide de l activité Mais, inconvénients > IRM Irradiation non négligeable (voisine du thallium; msv) Injection de PdC iodé (allergie, néphrotoxicité,, risque d extravasation) Prémédications très utiles β bloquants nitrés

30 Les indications En cours de clarification (Hendel( Hendel) Basées sur l excellente VPN du scanner (Hamon) Et sur la connaissance de ses limites Spécificité de l ordre de 70% Risque de faux positifs en cas de calcifications coronaires Hendel et al. JACC 2006 October 3 Hamon M et al. JACC 2006 Sept 25

31 Indications appropriées du scanner coronaire Score 9 anomalie de trajet coronaire suspectée Score 7 Douleur ET Probabilité pré test intermédiaire de maladie coronaire ET ECG ininterprétable / inaptitude à l exercice ou ECG / enzymes normaux Score 8 Douleur ET test ischémique non interprétable ou équivoque

32 Indications appropriées du scanner cardiaque Cardiopathies congénitales complexes (7) Insuffisance cardiaque d apparition récente (7) Masse cardiaque (tumeur vs. Thrombus) IRM, écho TT TO limitées (8) Anomalie péricardique IRM, écho TT TO limitées (8) Mapping veineux pulmonaire (8) Avant placement de PM double chambre (8) Bilan avant reprise de pontage (trajet des mammaires internes) (8) Dissection Ao et EP (9)

33 Indications; notre expérience Étude des ostiae et premiers centimètres Réimplantation des coronaires (Bentall( Bentall, switch artériel..) Analyse de l ostium et des stents proximaux (TCG) Bilan pré et post opératoires Contrôle de pontages Anévrysmes coronaires Bilan pré op (patients à faible risque), valvulopathies, cardiomyocardiopathies chroniques ou subaiguës..

34 19 ans, arrêt cardiaque, élévation de tropo,, risque faible éliminer lésion coronarienne MIP 16 détecteurs Nieman K et al.. Circulation 2002;106:2051-4

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36 Femme 59 ans Risque faible Bilan pré op Scinti + en inf.

37 Premiers centimètres

38 H 74 ans, CoD non trouvée en coro

39 41 ans FdR nombreux Douleurs Thoraciques, fatigue Coro sub normale, doute sur l ostium TC

40 Angioplastie : stent du TC Thrombose aiguë per procédurale Évolution immédiate favorable Normalisation clinique Contrôle à J6,

41 Réimplantation des coronaires Tube valvé posé en urgence pour dissection aiguë chez une femme de 56 ans Douleurs thoraciques irradiant dans les épaules à l effort

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43 Stent TCG (score ACCF 5) «La technologie actuelle (16 et 64 d) associée à un contrôle de la FC autorise une évaluation satisfaisante des stents du TCG chez des pts sélectionnés» Van Mieghem CAG et al. Circ 2006;114:

44 Stents distaux CT limité <3 mm > 140 µm Gilard M et al. Am J Cardiol 2005;95:110 Schuijf JD et al. Am J Cardiol 2004;94:427

45 16 détecteurs 64 détecteurs

46 pontages

47 Patient de 60 ans, pontage Cardiopathie ischémique Double pontage en oct 95 MIG IVA Gastro épiploique - IVP Coronarographie de contrôle le 24/6/2005 Pontage GE-IVP non visualisé: est il perméable? Scanner en Juin 2005 FC 55, sinusal 50 mg de Ténormine,, 95 ml de Visipaque 320 à 5cc sec Mode segment ; 1 cycle 1 image

48 Coro : pont gastro épiploïque non vu

49 Pontage ; cas clinique Patient de 40 ans Triple pontage en semi urgence il y a un an Radiale IVP MIG IVA 2 MID marginale 1 Douleur atypique (montre du doigt) sans dyspnée, sans lien évident à l effort CT demandé pour vérifier la perméabilité des pontages

50 Résultat CT Radiale sur IVP occlus MID sur marg 1 : OK MIG sur IVA 2 : OK Coro Reperméabilisation par stents actifs Co D MIG IVA II sténose de 70-80% non vue au scanner; angioplastie

51 Coronaires de gros calibre

52 Anévrysme coronaire: post Kawasaki Infarctus rudimentaire en aout 2006 Coro : lésions anévrysmales CD, marg Suspicion de Kawasaki dans les atcd Examen demandé pour suivre l évo- -lution du thrombus de l an. marginale Coronaire D

53 Sténose TCG et anévrysme

54 Antécédent d infarctus inférieur Patient de 60 ans Douleur résiduelle Test ischémique douteux en inférieur

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56 Symptômes atypiques éliminer maladie coronarienne

57 Coupes axiales Femme de 71 ans sans ATCD ni FdR, douleur atypique, épreuve de stress non faite en raison d une coxarthrose, FC; 60 /min,

58 Patiente diabétique ID de 45 ans Dyspnée sans douleur Test ischémique difficile (hémiplégie) Technique 1 bouffée de Natispray 100 cc Visipaque 320 Synchro de bonne qualité (RS à 61 bpm)

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61 Discordance des examens 70 ans, sportif, FDR; HTA traitée Asymptomatique Troubles de repolarisation anciens en V5-V6 V6 Scinti d effort : doute sur une ischémie apico septale

62 Analyse difficile de la lumière, mais dépistage d une lésion qui relève d une coro conventionnelle Test ischémique à considérer comme positif du fait de la corrélation anatomique

63 H, 59 ans, DT subaigue fièvre myocardite?

64 L IRM des artères coronaires En développement, Sûrement la technique idéale à terme du fait de l absence d irradiation et de la faible toxicité rénale des PdC Yong Kim W et al. Circulation 2002;106:296-9

65 Conclusion L IRM reste relativement sous utilisée dans l évaluation des nécroses myocardiques Bilan de viabilité avant revascularisation L association d une IRM de perfusion stress/repos et d une étude de la viabilité semble extrêmement prometteuse dans la détection de la maladie coronaire Scanner multibarrettes Indications en cours d évaluation Attention à la dose Attention à ne pas substituer par scanner des coros urgentes (risque élevé dans les services d urgences) à ne pas en faire un test de dépistage non orienté Potentiel de développement très important