Le système d acteurs de la coordination au service du parcours des personnes en situation chronique

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1 Séminaire EHESP ANFH Mardi 16 février 2016 La coordination dans tous ses états Le système d acteurs de la coordination au service du parcours des personnes en situation chronique Marie-Aline BLOCH Professeure EA7348 Management des organisations Dept SHS, Maison des sciences sociales du handicap 1

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3 De nombreuses personnes concernées par les problèmes de coordination et en nombre croissant Personnes âgées en perte d autonomie Personnes en situation de handicap Malades chroniques (cancer, diabète, Parkinson, Bronchopneumopathie chronique Obstructive (BPCO), insuffisance cardiaque, maladie rénale, maladies rares ) Mais aussi les femmes enceintes. En particulier quand les situations sont complexes 3

4 Mais qu arrive-t-il pour des personnes ayant plusieurs conditions chroniques? Ex : une personne âgée avec un AVC et un cancer Sans parler si en plus la personne est isolée, avec peu de moyens financiers

5 Pour répondre aux besoins multiples des personnes âgées en perte d autonomie Soins Accompagnement Participation sociale Accessibilité 5

6 pompiers SAMU Unités Neurovasculaires UNV Hôpital aigu Ressources Alz Caisses de retraite Réseaux Bénévoles Inf Libéraux SSR Une multitude de services ont été créés Association malades Med Libéraux Plateforme répit Mais de manière inégale selon les territoires Aides à dom Prof libéraux Accueil de Jour CCAS/ Services sociaux CLICs SSIAD HAD Mairies MDPH 6

7 Le problème déjà ancien à tous les niveaux du système et d accompagnement Du côté des personnes et de leur famille : accès aux services, lisibilité, fragmentation de l offre, redondance de l évaluation, délais, difficulté d identification du «bon interlocuteur», aidants épuisés, risque de repli vers solutions «brutales» : hospitalisation/institutionnalisation Du côté des professionnels et des organisations : difficultés de coopération, ne se connaissent qu imparfaitement, manque d outils communs et de culture commune notamment entre le sanitaire et le médico-social, absence de coresponsabilité pour les dysfonctionnements, financement, concurrence, Du côté des pouvoirs publics : réglementation, arbitrage entre traitement de masse et service personnalisé, absence d organe de centralisation des politiques communes au long cours, retour en tuyau d orgue des informations du territoire, absence de visibilité des forces et faiblesses du dispositif, absence d information sur les besoins de la population (couverts et non couverts par le système) Des opportunités d innovation pour proposer des solutions plus efficaces avec la coordination et l intégration

8 Une approche populationnelle et pas maladie par maladie Population cible : La population d un territoire donné bénéficie sur l ensemble de ce territoire du dispositif d intégration 8 Pyramide de Kaiser permanente

9 Les 3 niveaux de l intégration des services Liaison Activité Orienter et suivre Fournir les soins et les aides en cohérence entre services Niveaux : personne, services et financeurs Système d information Un seul Séparé, fournie à la demande Coordination Intégration Peut être à un seul niveau ou personne et services Séparé, Échanges d information en routine Piloter les soins et les aides de manière globale Aux 3 niveaux, vision systémique Unique Budget séparé séparé unique Sévérité de la situation simple à modérée Simple à modérée Modérée à complexe D après Leutz,

10 Les acteurs de la coordination/ intégration et de l innovation De nouvelles professionnalités Voire de nouveaux métiers? 10

11 Coordonnateur d innovations Coordonnateur de parcours Les professionnels de la coordination (et du parcours) Champ d activité Type de coordonnateur Exemples étudiés Médecin généraliste Gestionnaire de cas MAIA, Gestionnaire de cas technicien d insertion AFM, coursier sanitaire et social Coordonnateur spécialisé Infirmière coordinatrice en EHPAD, SSIAD, HAD, réseau, EMG Coordonnateur de réseau, CMRR, CLIC Coordonnateur d équipe pluridisciplinaire de MDPH,

12 Coordonnateur d innovations Coordonnateur de parcours Les professionnels de la coordination (et du parcours) Champ d activité Type de coordonnateur Exemples étudiés Médecin généraliste Gestionnaire de cas MAIA, Gestionnaire de cas technicien d insertion AFM, coursier sanitaire et social Coordonnateur spécialisé Infirmière coordinatrice en EHPAD, SSIAD, HAD, réseau, EMG Coordonnateur de réseau, CMRR, CLIC Coordonnateur d équipe pluridisciplinaire de MDPH,

13 Coordonnateur de parcours Coordonnateur d innovations Les professionnels de la coordination (et du parcours) Champ d activité Type de coordonnateur Exemples étudiés Médecin généraliste Gestionnaire de cas MAIA, Gestionnaire de cas Coordonnateur spécialisé technicien d insertion AFM, coursier sanitaire et social Infirmière coordinatrice en EHPAD, SSIAD, HAD, réseau, EMG Coordonnateur de réseau, CMRR, CLIC Coordonnateur d équipe pluridisciplinaire de MDPH, Relais-traducteur Entrepreneur de réforme Champion organisationnel Référent Alzheimer en ARS pilote de MAIA, (coord MDPH) Animateur de filière AVC Directeur des soins à l hôpital

14 Coordonnateur de parcours Coordonnateur d innovations Champion organisationnel Directeur des soins à l hôpital Les professionnels de la coordination (et du parcours) Champ d activité Type de coordonnateur Exemples étudiés Médecin généraliste Gestionnaire de cas Coordonnateur spécialisé Relais-traducteur Entrepreneur de réforme Gestionnaire de cas MAIA, technicien d insertion AFM, coursier sanitaire et social Infirmière coordinatrice en EHPAD, SSIAD, HAD, réseau, EMG Coordonnateur de réseau, CMRR, CLIC Coordonnateur d équipe pluridisciplinaire de MDPH, Référent Alzheimer en ARS pilote de MAIA, (coord MDPH) Animateur de filière AVC

15 Au sein de la catégorie des coordonnateurs spécialisés Les coordonnateurs de MDPH Marie-Aline Bloch fonctions de coordination 17 novembre page 15

17 Les référents Alzheimer des ARS (courroie de transmission des réformes) (Beaumont et al., 2012, Trouvé et Somme, 2012) l un des pilotes de la coordination nationale déclarait : «sans eux, on n aurait pas avancé si vite, les ARS seraient restées dans leur pesanteur interne [ ][grâce à eux], la machine est lancée». Injonctions contradictoires : Mise en place de mesures pour satisfaire les objectifs du plan, reporting et accompagnement, négociation Légitimité qui s est construite au fil du temps sans fiche de poste préalable À partir d un MIP accompagné par MA Bloch et C.Routelous 17

19 La MAIA et son pilote (ou chef d orchestre) Faciliter le recensement de l offre de service, la prise de conscience des possibilités et des limites de chaque structure et de leur complémentarité ; Aider à la mise en place d un processus commun de filtrage et d orientation des personnes vers les différents services en fonction de leur besoin ; Faciliter l ajustement mutuel Faire remonter à qui de droit les besoins non couverts pour faire évoluer l offre de service ; Aider au calibrage entre les soins fournis par le secteur sanitaire, par le secteur médico-social et/ou social et par les familles. Marie-Aline Bloch fonctions de coordination 17 novembre page 19

21 Pour animateurs filières AVC 3 ARS étudiées : Ile de France, Lorraine et Languedoc-Roussillon Audier et al., Module interprofessionnel 2015 EHESP Titre du document - page 21

23 Rôle du directeur des soins Niveau Coordination/ parcours en interne à l hôpital MACRO Projet de soins en lien avec le projet médical et le projet d établissement en incluant la dimension parcours de santé Avec Directeur, Pt CME Coordination/ parcours sur le territoire Participation au directoire notamment dans la définition de la politique de soins Mise en réseau des acteurs du territoire/ conventions CHT, GCS(MS) Avec Directeur. Médecins, autres DS/CSS MESO Améliorer les parcours entre pôles Avec CSS et directeur et Pt CME Création de dispositifs : réunion de concertation interprofessionnelles, créations d équipes mobiles intra Avec les médecins Création de dispositifs : créations d équipes mobiles, de réseaux, de filières à partir hôpital Expérimentations : articulation ville hôpital-médico-social Avec les médecins MICRO Formation des soignants en soins partagés (voir Québec) et avec outils partagés (DMP&co) «coaching» cadres, trav. sociaux Favoriser émergence de fonctions de coordinateurs/ gestion de cas complexes Avec la DRH et le DS IFSI, les CSS et CME 23

24 Tronc commun de connaissances et compétences des coordonnateurs d innovation Savoir faire fonctionner des Méta-réseaux Connaissances (territoire, les acteurs du sanitaire, médico-social et du social, les caractéristiques des populations concernées) Savoir-faire : pilotage de projet, communication, négociation, conduite du changement, organisation de «l apprenance» Savoir-être/posture : innovateurs, facilitateurs, écoute, valorisation de l expertise des uns et des autres, esprit de synthèse Savoir mobiliser un réseau de pratique et d échange Marie-Aline Bloch fonctions de coordination 17 novembre page 24

25 Rôle des collectifs Union Nationale des Réseaux (UNR santé) Association des gestionnaires de cas Association nationale des coordinateurs et coordinations locales (ANCCLIC) Collectif des pilotes MAIA Fédération des médecins coordonnateurs d EHPAD : FFAMCO/MedCo Travail/échange sur les bonnes pratiques Force de proposition vis-à-vis des pouvoirs publics Information/formation Émergence de nouveaux métiers Marie-Aline Bloch fonctions de coordination 17 novembre page 25

26 Binômes, trinômes, ou équipes Médecin (coord) et infirmière (coord) Infirmière (coord) et travailleur social (coord) Médecin et pharmacien Directeur, médecin (coord), infirmière (coord) DG, Directeur des soins, Président CME Médecin, infirmière (coord), travailleur social Equipe de la Maison pluri-professionnelle Equipe pluridisciplinaire de la MDPH Equipe de gestionnaires de cas. ou Système d acteurs multi-niveau Marie-Aline Bloch fonctions de coordination 17 novembre page 26

27 Equipe projet nationale MAIA Un système d acteurs Medecin traitant/soins primaires 27 Source : CNSA

28 Mais trop de coordination tue la coordination d où le besoin d intégration 28

29 D après Bloch et Hénaut, 2014 Situations «complexes» Médical Social Situations «standard»

30 D après Bloch et Hénaut, 2014 Situations «complexes» Médical Social La personne et son entourage Situations «standard»

31 D après Bloch et Hénaut, 2014 Situations «complexes» Médical Social Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires La personne et son entourage Situations «standard»

32 D après Bloch et Hénaut, 2014 Situations «complexes» Filière gériatrique Hôpital HAD Médical Consultation Mémoire EMG Social Réseau Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires La personne et son entourage Situations «standard»

33 D après Bloch et Hénaut, 2014 Situations «complexes» Filière gériatrique Médical Hôpital Consultation Mémoire HAD EHPAD EMG CLIC Accueil de jour PF répit Social Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires Réseau SSIAD La personne et son entourage Situations «standard» Equipe APA SAAD CCAS

34 D après Bloch et Hénaut, 2014 Situations «complexes» Filière gériatrique Médical Hôpital Consultation Mémoire HAD EHPAD EMG CLIC Accueil de jour PF répit Social Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires Réseau SSIAD La personne et son entourage Situations «standard» Equipe APA SAAD CCAS Associations bénévoles

35 Situations «complexes» Médical Filière gériatrique Hôpital Consultation Mémoire HAD EHPAD EMG Gestionnaires de cas MAIA CLIC Accueil de jour PF répit Social Professionnels Centres libéraux Maisons pluri. Soins primaires Réseau SSIAD La personne et son entourage Situations «standard» Equipe APA SAAD CCAS Programme PAERPA Méthode MAIA D après Bloch et Hénaut, 2014 Mobilisation MONALISA Associations bénévoles

36 Médical Filière gériatrique DS Coor CTA Hôpital Professionnels libéraux HAD Maisons Med T pluri. Soins primaires D après Bloch et Hénaut, 2014 IDEC Med co Consultation Mémoire inf co Med co Med co coord Réseau EHPAD Med co EMG Centres Situations «complexes» SSIAD Gestionnaires de cas MAIA CLIC La personne et son entourage Pharm inf co Med co inf co coord Situations «standard» Programme PAERPA Méthode MAIA Accueil de jour PF répit Equipe APA SAAD pilote CCAS Mobilisation MONALISA GC Social Associations bénévoles ACD

37 Médical Filière gériatrique DS Coor CTA Hôpital Professionnels libéraux HAD Maisons Med T pluri. Soins primaires D après Bloch et Hénaut, 2014 IDEC Med co Consultation Mémoire inf co Med co Med co coord Réseau EHPAD Med co EMG Centres Situations «complexes» SSIAD Gestionnaires de cas MAIA CLIC La personne et son entourage Pharm inf co Med co inf co coord Situations «standard» Accueil de jour PF répit Equipe APA SAAD CCAS Et bientôt les plates-formes territoriales d appui à la coordination Programme PAERPA pilote Méthode MAIA Mobilisation MONALISA GC Social Associations bénévoles ACD

38 A votre disposition pour répondre à vos questions 38