Fermeture percutanée des communications interauriculaires

Transcription

1 DIU de Cardiologie Interventionnelle Fermeture percutanée des communications interauriculaires Pierre Aubry Département de Cardiologie Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard Paris novembre 2013

2 Fermeture percutanée des CIA Objectifs pédagogiques Prévalence et incidence Physiopathologie du shunt interauriculaire Formes anatomiques Evolution naturelle d une CIA non corrigée Sélection des patients Rôle de l échocardiographie Déroulement d une procédure Prothèses disponibles Difficultés techniques possibles Complications après fermeture Suivi après fermeture Indications de fermeture percutanée

3 COMMUNICATIONS DE LA CLOISON INTERAURICULAIRE communication interauriculaire (shunt gauche-droit permanent) foramen ovale perméable (sans shunt droit-gauche permanent) foramen ovale perméable (avec shunt droit-gauche permanent)

4 Communications interauriculaires Prévalence et incidence Activité interventionnelle

5 Défauts septaux congénitaux Prévalence CIV 11/ naissances CIA 5/ naissances

6 Communications interauriculaires Prévalence CIA 5/ naissances Incidence naissances (2012) 395 CIA annuelles 10% fermeture spontanée très précoce 355 CIA résiduelles après âge de 2 ans

7 Fermeture percutanée des CIA Fermetures percutanées de CIA en < 18 ans : ans : 370 Statistiques PMSI Agence Technique de l Information sur l Hospitalisation (ATIH)

8 Communications interauriculaires Physiopathologie du shunt auriculaire

9 Communications interauriculaires Shunt gauche-droit à l étage auriculaire POG > POD Défaut auriculaire de taille variable Shunt significatif si retentissement cardiaque droit : - ventricule droit (dilatation) - artère pulmonaire (dilatation) Rapport de diamètre VD/VG > 0.8 en échographie Rapport de shunt Q p /Q s > 1.5 (moins fiable) Shunt dépendant de la compliance ventriculaire

10 Communications interauriculaires Facteurs intervenant dans l importance du shunt interauriculaire Taille défaut Pression OG Compliance VD avec l âge Compliance VG avec l âge

11 Communications interauriculaires Gêne fonctionnelle liée à un shunt interauriculaire Insuffisance tricuspide HTAP de débit du VES VG de FE VG

12 Communications interauriculaires Découverte 30% après l âge de 18 ans

13 Communications interauriculaires Formes Anatomiques

14 Communications interauriculaires TYPES ANATOMIQUES type sinus venosus type ostium secundum type sinus venosus type sinus coronaire type ostium primum

15 Communications interauriculaires Concept de fermeture percutanée

16 Communications interauriculaires Définition des berges supérieure 2. antérosupérieure 3. antéroinférieure 4. inférieure 5. postérieure 4 Berge minimale ( ) : 5 mm

17 Communications interauriculaires Types anatomiques Ostium secundum CIA de type ostium secundum 80% CIA de type ostium primum CIA de type sinus venosus CIA de type sinus coronaire Septum secundum Septum primum

18 Communications interauriculaires CIA de type ostium secundum Septum secundum Septum primum Vue auriculaire droite Vue auriculaire gauche

19 Communications interauriculaires Absence de berge aortique Possibilité de fermeture : oui

20 Communications interauriculaires Absence de berge aortique Possibilité de fermeture : oui aorte oreillette droite oreillette gauche

21 Communications interauriculaires Absence de berge supérieure Possibilité de fermeture :?

22 Communications interauriculaires Absence de berge postérieure Possibilité de fermeture :?

23 Communications interauriculaires Défaut très large Possibilité de fermeture :?

24 Communications interauriculaires Série chirurgicale CIA de type ostium secundum (n = 106) 66% ANT SUP INF 66% POST Chan KC et al. Br Heart J 1993

25 Supérieure 3.7% 3.7% 7.6% Inférieure 7.6% Postérieure 1.9% 1.9% 2.8% Large 2.8% Perforée 9.4% 9.4% 8.6% Fenestrée 8.6% Chan KC et al. Br Heart J 1993

26 Communications interauriculaires Défaut ovoïde : le plus fréquent

27 Communications interauriculaires Analyse morphologique (ETO 3D) D1 = 12 mm D1 D2 D2 = 24 mm

28 Communications interauriculaires Défauts multiples

29 Communications interauriculaires CIA multiperforée

30 Communications interauriculaires Défaut à morphologie complexe

31 Communications interauriculaires EFFETS RECONNUS D UNE CORRECTION SELON L ÂGE MORTALITÉ DYSPNÉE ICD ARYTHMIES <25 ans ans ± ans >60 ans - + +/- - ICD : insuffisance cardiaque droite

32 Communications interauriculaires Evolution naturelle des CIA non corrigées

33 Communications interauriculaires Evolution naturelle des CIA non corrigées Fermeture spontanée 10% et <24 mois HTAP du jeune enfant (<10 ans) : rare mais grave (Eisenmenger) HTAP de l adulte : inconstante et souvent modérée Rôle de la compliance VD/VG (symptômes) Troubles du rythme supraventriculaires >40 ans : fréquents AVC : mécanismes variés (embolie paradoxale/arythmie) Insuffisance cardiaque droite tardive (HTAP/IT) Qualité de vie altérée Survie diminuée

34 Fermeture percutanée des CIA Sélection des patients

35 Communications interauriculaires Analyse quantitative (ETT) Recherche d un retentissement cardiaque droit dimensions ventriculaires droites fonction ventriculaire droite insuffisance tricuspide pressions pulmonaires quantification du shunt dimensions ventriculaires gauches fonction ventriculaire gauche rapport diamètres ventriculaires VD/VG Visualisation du défaut interauriculaire

36 Communications interauriculaires Analyse morphologique (ETO 2D) Mesures du défaut et des berges

37 Communications interauriculaires Analyse morphologique (ETO 2D) Rôle du doppler couleur

38 Communications interauriculaires Analyse morphologique (ETO 2D) Rôle du doppler couleur

39 Communications interauriculaires Analyse morphologique (ETO 2D/3D)

40 Communications interauriculaires Analyse morphologique (ETO 3D) round shape (n=12) ovale shape (n=27) slit like shape (n=4) multifenestrated (n=6)

41 Fermeture percutanée des CIA Evaluation échocardiographique des berges >5 mm AO VCS supérieure antéro-supérieure postérieure antéro-inférieure inférieure SC VCI VT

42 Communications interauriculaires Analyse morphologique (ETO 2D/3D) localisation du défaut caractère unique ou multiple forme dimensions berges fenestrations caractère anévrismal ou non du septum relation avec les structures adjacentes anomalies associées (RVPA,VCSG, IM, RP)

43 Fermeture percutanée des CIA Sélection des patients Echocardiogamme Scanner cardiaque IRM cardiaque

44 Fermeture percutanée des CIA Non-indications formelles CIA autres que les types ostium secundum CIA sans retentissement cardiaque et asymptomatiques CIA avec une berge étendue <5 mm (sauf antéro-supérieure) CIA avec autre anomalie à corriger (RVPA, IM) Non-indications relatives CIA avec un diamètre étiré >40 mm CIA avec forme très complexe Contre-indication CIA avec HTAP importante fixée (résistances >15 UW)

45 Fermeture percutanée des CIA Déroulement d une procédure

46 Fermeture percutanée des CIA Echocardiographiste Anesthésiste Cardiologue interventionnel

47 Fermeture percutanée des CIA Exploration Anesthésie générale Echographie transoesophagienne 2D/3D Voie fémorale veineuse 100 UI/kg HNF Cathéter MP 5F Pressions OD, OG, AP Guide 035 exchange Ballon de calibrage

48 Fermeture percutanée des CIA Calibrage Méthode indirecte

49 Fermeture percutanée des CIA Calibrage Méthode indirecte Ballon Equalizer (SCIMED) Coaxial 7F (cathéter) 27 (15 ml) et 33 (20 ml) mm Ballon compliant >40 mm

50 Fermeture percutanée des CIA diamètre : 14 mm Calibrage Méthode indirecte diamètre étiré : 19 mm diamètre étiré diamètre ETO + 20%

51 Fermeture percutanée des CIA Calibrage Méthode indirecte Diamètre étiré Diamètre prothèse Caractère occlusif?

52 Fermeture percutanée des CIA Calibrage Méthode directe Ballon PTS (Numed)

53 Fermeture percutanée des CIA Fermeture Antibiothérapie prophylactique (à répéter à H4) Gaine 9-12F placée dans l OG Taille de la prothèse : diamètre étiré +/- 1 à 2 mm Montage sur le cable de fixation Chargement dans la gaine Ouverture partie auriculaire gauche Ouverture disque central et partie auriculaire droite Contrôle échographique Largage de la prothèse

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55 Fermeture percutanée des CIA Rôle primordial de l échographie Mesure du défaut Choix de la prothèse Positionnement du guide, de la gaine Mise en place de la prothèse Stabilité de la prothèse Rapport avec les structures adjacentes Contrôle final

56 Fermeture percutanée des CIA

57 Fermeture percutanée des CIA Les prothèses disponibles

58 Fiche Code LPP : Désignation : IMPLANT CARDIO-VASCULAIRE DE FERMETURE DE MALFORMATIONS CONGENITALES Implant cardio-vasculaire (type ombrelle) de fermeture de malformations congénitales (canal artériel, communications intercavitaires), l'unité à 3735 euros HT.

59 CCAM version 28 (2012) Acte classant DASF004

60 AMPLATZER Septal Occluder (St.Jude Medical) Mise sur le marché : 1995 Fils de nitinol Auto-expansif Un disque central : - taille : 4-40 mm Deux disques externes : - taille : + 6/7 mm disque gauche - taille : + 4/5 mm disque droit Tissu de polyester

61 + 4/5 mm + 6/7 mm 4 mm C A B 40 mm + 4/5 mm + 6/7 mm

62 AMPLATZER Septal Occluder Gaine Cable Vis

63 CIA multiperforée

64 Figulla ASD Flex

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66 Fermeture percutanée des CIA Les difficultés techniques possibles

67 Communications interauriculaires Défauts multiples * *

68 Communications interauriculaires Septum interauriculaire multiperforé Prothèse sans disque central Prothèse avec disque central surdimensionné

69 Fermeture percutanée des CIA Défaut sans rebord aortique

70 Communications interauriculaires Défaut très large Analyse +++ des berges inférieure et postérieure

71 Fermeture percutanée des CIA Les complications potentielles

72 Fermeture percutanée des CIA Techniques de fermeture Risques liés à une anesthésie générale possibles Risques rythmiques possibles Risques infectieux exceptionnels Malposition/migration de prothèse rares Risques thrombotiques rares Risques traumatiques très rares mais graves

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74 Fermeture percutanée des CIA PERFORATION CARDIAQUE AVEC TAMPONNADE prévalence : ~ 1/1000 symptômes < 7 jours prothèses > 30 mm absence de berge rétroaortique Amin Z et al. Catheter Cardiovasc Interv 2004

75 Fermeture percutanée des CIA CIA avec HTAP importante PAP moyenne = 48 mm Hg Etude des résistances pulmonaires : réversibilité? Risque d une fermeture sur la fonction VD?

76 Correlation between systolic PAP and age Humenberger et al. Eur Heart J 2011;32;553-60

77 Fermeture percutanée des CIA Insuffisance cardiaque gauche précoce après fermeture Patients hypertendus et/ou agés Trouble de compliance du ventricule gauche Surcharge volumique brutale Diurétiques préventifs

78 Fermeture percutanée des CIA Le suivi

79 Fermeture percutanée des CIA TROUBLE DU RYTHME SUPRAVENTRICULAIRE arythmie complète paroxystique ~ 12% (holter ECG) à 6 mois âge > 50 ans antécédent d arythmie souvent asymptomatiques

80 FERMETURE PERCUTANÉE DES CIA SUIVI Protocole antithrombotique : AAP (aspirine 100 mg) 6 mois ACO 3 mois + AAP 3 mois (si âge >50 ans) ACO 3 mois (si antécédents rythmiques) Prévention anti-oslérienne : 6 mois Risque majoré d arythmies supraventriculaires : 6 mois Surveillance échographique (ETT) : J1 - J7* - J30* -J 90 - J180 - J360 * Suffusion péricardique post implantation, prothèses larges >30 mm, pas de rebord aortique

81 Fermeture percutanée des CIA Percutaneous closure of atrial septal defects Echographic and functional results in patients older than 60 years Jategaonkar et al. Circ Cardiovasc Intervent 2009; n=96 patients 60 to 84 years baseline 3 months RVEDD mm LVEDD mm 38.9 ± ± 8.6 p= ± ± 6.9 p<0.05 RVVD : right ventricular end-diastolic diameter LVEDD : left ventricular end-diastolic diameter

82 Résultats après une implantation de prothèse Taux de succès d implantation 95% Taux d efficacité (absence de shunt) 95% Diminution significative des volumes VD 6 mois Diminution de la classe fonctionnelle NYHA 3 mois Diminution du risque rythmique? Etudes comparatives randomisées vs chirurgie = 0

83 Communications interauriculaires Littérature sur le traitement Etudes comparatives randomisées Chirurgie versus traitement médical chez patients asymptomatiques Chirurgie versus traitement médical chez patients symptomatiques Chirurgie versus interventionnel Prothèse versus prothèse Y

84 Comparison between transcatheter and surgical closure of secundum atrial defect in children and adults Multicenter non randomized study Median age Success rate Complication rate Length of hospital stay Device group n= y 95.7% 7.2% 1.0 d Surgical group n= y 100% 24% 3.4 d Du ZD et al. J Am Coll Cardiol 2002

85 Fermeture percutanée des CIA Les indications

86 J Am Coll Cardiol 2008;52:e

87 Atrial Septal Defect

88 Fermeture percutanée des CIA Eur Heart J 2010;31:

89 Atrial septal defects

90 Fermeture percutanée des CIA Une fermeture percutanée est proposée en cas de : - défaut septal (généralement >10 mm) - retentissement cardiaque droit échographique - anatomie favorable Une embolie paradoxale peut être une indication de fermeture de CIA de petite taille (<10 mm). La technique percutanée évite aujourd hui la chirurgie dans 80% des CIA de type ostium secundum. La faible morbidité permet de proposer une correction plus précoce chez les patients asymptomatiques ou au contraire une correction très tardive chez les patients symptomatiques.

91 Fermeture percutanée des CIA Conclusions Traitement de référence pour CIA de type ostium secundum Prothèses actuelles bien adaptées Correction complète du shunt le plus souvent Résultats immédiats et à moyen terme idem à la chirurgie Faible taux de complications Surveillance nécessaire (péricarde) pour prothèses >30 mm Réduction des risques rythmiques à long terme?