La tuberculose thoracique dans sa forme typique et atypique

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1 La tuberculose thoracique dans sa forme typique et atypique B. Zteou,, F.Ghadouani, S.Tizniti Service de radiologie H.Mahla*, B.Amara*, M.Elbiaze*, M.C.Benjelloun* Service de pneumologie Hôpital Al Ghassani, CHU Hassan II Fès. F

2 INTRODUCTION

3 La tuberculose est une infection mycobactérienne endémique intéressant principalement le poumon. Ses aspects sémiologiques radiologiques sont généralement évocateurs, mais parfois, le tableau radioclinique est trompeur et pose de vrais problèmes de diagnostic différentiel, même en zone d endémie. les progrès technologiques du scanner ont permis une meilleure approche de la sémiologie radiologique de la tuberculose thoracique.

4 Histoire naturelle Agent pathogène : mycobactérium tuberculosis: Bacille de Koch germe à Gram positif, aérobie strict. Transmission par voie aérienne par les malades bacillifères. Atteint essentiellement le poumon

5 Primo-infection Extension lymphatique Infection des ganglions Guérison avec nodules calciques Immunité Inhalation de gouttelette (BK) Granulome =nécrose caséeuse Excavation Dissémination Bronchique Dissémination hématogène Poumon Plèvre Extra thorac. BK quiescents (siège antéroinférieur)

6 Réactivation endogène Post-primaire Pneumonie tuberculeuse Réactivation exogène = rare Fistule bronchopleurale Pleurésie ou empyème pleurale Nécrose caséeuse et excavation (caverne) dissémination bronchogène dissémination hématogène miliaire, lésions extra thoraciques

7 MATÉRIELS ET MÉTHODESM

8 M a t é r i e l s et m é t h o d e s Étude rétrospective r de 2 ans, étalée e depuis janvier 2005 jusqu à décembre patient : 22 F/18 M Age moyen : 33 ans La confirmation de la tuberculose est faite: soit par BK crachats +, soit par biopsie sous fibroscopie ou scannoguidée. (*sont exclues de notre étude les mycobactéries non tuberculeuses ou atypiques.)

9 M a t é r i e l s et m é t h o d e s La Radiographie thoracique : Réalisée chez tous nous malades comme examen de première intension.

10 Tomodensitométrie trie Le protocole adopte comporte: Une acquisition en haute résolution avec des coupes de 1mm tous les 10mm une acquisition hélicale de 7mm sans et après injection intraveineuse de contraste iodé. Étude en double fenêtrage parenchymateux et médiastinal.

11 RÉSULTATS

12 Les lésions radiologiques était diverses et multiples faites : de signes évolutifs (n= 25 ) de séquelles stables ( n=16 ) de complications évolutives ( n=3 ) de complications tumorales ( n=2) d une atteinte multifocale ( n=5 )

13 sémiologie élémentaire des lésions évolutives les images nodulaires (Les micronodules, le macronodule isolé et les macronodules groupés) Le syndrome alvéolaire les images cavitaires la miliaire les images réticulaires les adénopathies L atteinte des séreuses l atteinte bronchique l atteinte pariétale.

14 -les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isolé -Les macronodules groupés Nodules péribronchiolaires de 2 à 5mm, parfois confluents, formant un aspect en «fleurs de mimosa». C est une image typique de tuberculose évolutive. La topographie prédominante est apicale et dorsale droite (segments S3D et S3G).

15 Patiente de 40 ans qui présente une dyspnée e avec expectoration: micronodules à disposition péri-bronchiolaire.

16 -les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isolé -Les macronodules groupés l effraction caséeuse de la bronchiole vers les acini génère un nodule acinaire à limites floues de 5 à 10 mm. Nodules acinaires avec début de cavitation.

17 -les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isolé - Les macronodules groupés -Aspect en «rosettes acinaires».

18 -les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isolé -Les macronodules groupés *le syndrome alvéolaire *les images cavitaires *la miliaire *les images réticulaires *les ADP *atteinte des séreuses. *l atteinte bronchique *l atteinte pariétale Il est secondaire à une dissémination bronchogène. c est un comblement des cavités alvéolaires plus ou moins étendu, formant des plages de condensation systématisées ou non.

19 RX thoracique de face:opacité systématis matisée e avec bonchogramme aerique. TDM:Condensation de type alvéolaire lobaire supérieur droite, systématis matisée e par la petite scissure.

20 -les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isolé -Les macronodules groupés *le syndrome alvéolaire *les images cavitaires *La miliaire *les images réticulaires *les ADP *atteinte des séreuses. *l atteinte bronchique *l atteinte pariétale c est un foyer de condensation siège de nécrose caséeuse avec drainage de caséum liquide dans une bronche, donnant naissance à une caverne tuberculeuse. cette excavation à une paroi épaisse et irréguli gulière ou fine et lisse. Elle est unique ou multiples. la présence d un d niveau liquide est possible au stade aigue de l infection l ou signe la surinfection. Siège de prédilection : lobe supérieur ou lobe de Fowler.

21 Excavation à paroi épaisse irréguli gulière avec bronche de drainage,indiquant une activation maintenue.

22 -les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isolé -Les macronodules groupés *le syndrome alvéolaire *les images cavitaires *La miliaire *les images réticulaires *les ADP *atteinte des séreuses. *l atteinte bronchique *l atteinte pariétale En postprimaire comme en primo-infection. infection. En rapport avec une dissémination hématogh matogène siégeant dans : l interstitium axial. l interstitium septal situé dans la paroi alvéolaire. l interstitium périphérique. rique.

23 TDM: Micronodule de contours réguliers r de répartition r diffuse dans les deux hemichamps pulmonaire. Noter la présence d un d foyer de confluence micronodulaire évocateur d une d origine bronchogène( ne( ).

24 *les images réticulaires Syndrome interstitiel fait d und épaississement des lignes septales,

25 *Les adénopathies Habituelles au cours de la primo-infection et moins fréquentes au cours de la tuberculose post primaire. Sites ganglionnaire : hilaire, para-trachéal droit et sous-carinaire. Plusieurs aspect TDM après contraste : Hypodensité homogène =nécrose centrale ++ Multiples petites zones hypodenses limitées par des septas hyperdenses. prise de contraste périphérique +++

26 Adénopathie calcifiée e (a), avec un centre hypodense nécrosé (b). a b

27 *L atteinte séreuses la pleurésie tuberculeuse est secondaire à la: réaction inflammatoire; dissémination pleurale par rupture d un foyer caséeux sous pleurale ou fistulisation ganglionnaire, translocation hématogène. Le pneumothorax est fréquent surtout dans les atteintes chronique de la maladie.

28 Nodules sous pleuraux rompus dans la cavité pleurale avec épanchement tuberculeux de faible abondance.

29 Ancien tuberculeux: pneumothorax de grande abondance avec épanchement liquidien

30 -les images nodulaires -Les micronodules -Le macronodule isolé -Les macronodules groupés *le syndrome alvéolaire *les images cavitaires *La miliaire *les images réticulaires *les ADP *atteinte des séreuses. *l atteinte bronchique *l atteinte pariétale

31 Se présente sous forme D un épaississement pariétal des bronches proximales ou distales. D une compression bronchique par des ADPS avec troubles de ventilation en aval De bourgeons endoluminaux ou plus rarement intrapariétaux. De bronches remplies de caséum D une couronne tissulaire rehaussée par le produit de contraste qui engaine la bronche entraînant des irrégularités pariétales. L'atteinte trachéale ou laryngée est plus rare.

32 Epaississement pariétal des bronches proximales suite a une compression par des ADPS hilaires et troubles de la ventilation en aval.

33 *Atteinte pariétale Masse pariétale pottique avec extension endothoracique et collapsus passif du lobe supérieur droit.

34 Les lésions l séquellairess

35 séquelles parenchymateuse Cicatrisations tuberculeuses le plus souvent du lobe supérieur sous forme de bandes et d images nodulaires rétractiles associées parfois à une dystrophie bulleuse Calcifications parenchymateuses Atélectasie obstructive Cavités résiduelles

36 Cicatrisation tuberculeuse Patiente traitée e pour tuberculose ganglionnaire cervicale présentant des hémoptysies: h le scanner montre des bandes rétractiles r avec dystrophie bulleuse

37 Cicatrisation tuberculeuse Femme de 60 ans, traitée pour tuberculose il y a 8 ans, présentant une toux sèche avec dyspnée stade III. TDM: syndrome interstitiel avec masse de fibrose apicale et basale.

38 Atélectasie obstructive Homme de 45 ans ayant des antécédants de tuberculose pulmonaire. La TDM montre une atélectasie du lobe supérieur gauche avec ADP hilaire gauche. Fibroscopie : Granulome tuberculeux endobronchique.

39 Granulome calcifié Grosse masse calcifiée intraparenchymateuse d origine tuberculeuse après ponction sous scanner.

40 séquelles pleuroprenchymateuses -Bandes rétractiles. -Pachypleurite. -Calcifications pleurales.

41 séquelles bronchiques Bronchectasie secondaire á des phénomènes de distorsion et de rétraction avec DDB cylindrique et kystique.

42 Bronchectasies avec broncholithiase

43 complications évolutives -Aspergillose intra-cavitaire. -Empyème. -Fistule broncho-pleurale. -Bronchectasies.

44 Homme 49 ans, dyspnée avec expectoration. greffe aspergillaire TDM en procubitus TDM en décubitus

45 Homme 40 ans qui consulte pour bronchorrhée TDM :Bronchectasie avec micronodules et ADPS mediastinales :activité de la maladie.

46 conclusion La tuberculose reste un problème majeur parmi les maladies infectieuses. Un des rôles de la radiologie est d établir un diagnostic précoce. Les lésions radiologiques de la tuberculose pulmonaire sont donc multiples et pour la plupart aspécifiques. Le scanner est alors indispensable pour : détecter des lésions fines échappant la résolution de la radiographie en cas de doute diagnostique, évaluer l'activité de la maladie et pour diagnostiquer les éventuelles séquelles ou complications.

47 Bibliographie 1-Radiologic manifestations of pulmonary tuberculosis, C. Thumerelle a,., G. Pouessel a, S. Errera b, D. Penel-Capelle a, S. Morillon a, C. Santos a,y. Robert b A. Deschildre a, Archives de p6diatrie 12 (2005) S 132-S Manifestations radiologiques de la tuberculose pulmonaire, J. Andreu, J. Cáceres, E. Pallisa, M. Martinez-Rodriguez, European Journal of Radiology 2004;51: Elsevier Ireland Ltd.