Prise en charge des polytraumatisés. L. Martin C.H. de Bicêtre

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1 Prise en charge des polytraumatisés L. Martin C.H. de Bicêtre

2 Deux phases de prise en charge: Initiale: Traitement des détresses vitales et orientation du patient Secondaire = Bilan lésionnel exhaustif: TDM, ETO, BIO, ECG, RADIO

3 Prise en charge simultanée et indissociable: Mise en condition Gestes de sauvetage Préparation de l accueil Démarche diagnostique lésionnelle

4 Organisation de l accueil et du transport: gagner du temps Pré-bilan +++ Transport rapide +++ (Escorte). Chronomètre Maintien en vie sans retarder le geste d hémostase.

5 Mise en condition du patient

6 En Pré-hospitalier 2 VVP (14 ou 16 G). IOT avec induction de type estomac plein Sonde Oro-Gastrique Minerve rigide Immobilisation des foyers de fractures Mobilisation en Monobloc strict

7 A l hôpital, Cathétérisme artériel (5F) et veineux fémoral (désilet 9F court) ± repérage échographique Veine avant artère+++ Débit rayon /longueur (Poiseuille) Avantages de la voie fémorale en urgence: Pas de contrôle radiographique Accès artériel simultané Possible si troubles d hémostase Mangiante, J of Trauma, 1988

8 Peut être le KT veineux idéal? 2 Voies (9 Fr et 12 Ga) 33 litres/h Résistance à la plicature Court

9 Accélérateurs de perfusion Poche de pression et blood pump en pré-hospitalier, Level one en intra-hospitalier. Obtention de débits considérables Précautions Ne pas interposer des robinets classiques Utilisation de tubulures spécifiques avec piège à air

10 Détresse hémodynamique = état de choc Hypotension, tachycardie, sueurs, nausée, paleurs, polypnée, agitation, torpeur EtCO2+++, PA sanglante Traitement: Non spécifique: IOT, FiO2=1, AG, VM après pose KTA++ Symptomatique: remplissage, cathécolamines, PAC, SSH, transfusion Etiologique +++

11 Bradycardie du traumatisé = urgence absolue Avec hypotension: Bradycardie paradoxale de l hypovolémie Bradycardie du traumatisé médullaire haut (vasoplégie) Avec hypertension: Engagement cérébral temporal: regarder les pupilles

12 Geste de sauvetage face à une détresse vitale HEMODYNAMIQUE A tous moments de la prise en charge

13 Suture plaie du scalp Saignement insidieux, toujours sous-estimé+++ Agrafes automatiques Gros points en U ou en X si artère et/ou échec agrafe

14 Hémostase sommaire et provisoire d une plaie vasculaire Suture Clampage par pince Compression Garrot avec horaire

15 Tamponnement d un épistaxis menaçant Sonde urinaire à ballonnet Sonde spécifique

16 Etiologie de l état de choc post-traumatique Hypovolémique par hémorragie (90%) Extériorisée Thorax Abdomen Rétro Péritoine Obstructif (9%) Pneumothorax, Hémothorax, Hémopéricarde Schmidt, J of Trauma, 1992

17 Cardiogénique initial (<1%) Toxique associé, Contusion myocardique Pretre, NEJM, 1997 Vasoplégique: Tétra et paraplégie > T4 Prise de toxiques Allergie:célocurine, colloïdes Association +++

18 Détresse respiratoire Agitation, sueurs, désaturation, polypnée Traitement: Symptomatique: FiO2=1, masque reserve, ballon vert Si IOT et VM: reprendre au ballon+++ Si étiologie pleurale: drainage puis si inefficace IOT, VM Si étiologie pulmonaire (inhalation, contusion, OAP ): IOT

19 Geste de sauvetage face à une détresse vitale RESPIRATOIRE A tous moments de la prise en charge

20 Exsufflation d un pneumothorax suffocant Exsufflation à l aiguille 14G sur la ligne médio-claviculaire au deuxième espace intercostal. Drainage pleural secondaire.

21 Drainage et autotransfusion d un hémothorax massif compressif Barriot, Chest, 1988 Autotransfusion d hémothorax en état de choc en pré-hospitalier avec: 73% de survie. Drain thoracique raccordé à une poche de recueil d urine borgne et retransfusé au travers d une tubulure à sang : transfusion de 4 l ± 0,6 en 60 ± 15 minutes.

22 Indication d autotransfusion d hémothorax Traumatisme thoracique pénétrant en situation cataclysmique pré-hospitalière Traumatisme thoracique fermé après confirmation radio-échographique dans l attente de la thoracotomie d hémostase.

23 Détresse neurologique Coma glascow score, déficit, pupilles Secondaire phase à une détresse respiratoire ou hémodynamique+++ Traitement symptomatique et Etiologique+++ IOT si agitation, coma (CGS 8) pour VM et protection VAS Osmothérapie Optimisation hémodynamique (PAM) Curarisation après examen si frissons, hypothermie

24 Geste de sauvetage face à une détresse vitale neurologique A tous moments de la prise en charge

25 Osmothérapie d un engagement cérébral = Mydriase uni ou bilatérale. Au mieux après DTC Mannitol 20% (150 ml) ou Sérum salé hypertonique (18 g).

26 Démarche diagnostique lésionnelle Clinique Bilan initial: radiologique, biologique échographique

27 Clinique Plaie du scalp, Epistaxis, Emphysème sous-cutané, Epanchement compressif: trachée Pupilles, Priapisme

28 Plaie postérieure: examen du brancard +++ et du malade

29 Bilan radiologique initial Thorax de face avec S Oro-G Bassin de face Rachis cervical de profil ± mini UIV

30 Bilan échographique initial Abdominale Pleurales antérieure et postérieure Péricardique Doppler trans-crânien

31 Validation de l imagerie initiale Peytel, ICM, 2001 Prises de décisions appropriées dans 98% des cas: RP: drainage pleural ou thoracotomie (100%) Bassin: angiographie (62%) Echographie abdominale: laparotomie (98%) Eviter les décès regrettables au cours du bilan complémentaire.

32 Bilan biologique NFS, BES, GDS Toxiques sanguins et urinaires BHCG+++ Groupe sur n importe quel épanchement+++ ECG Sonde urinaire: jamais urgent, tjrs après bassin

33 Au terme du bilan initial, Patient instable: hémostase chirurgicale ou endovasculaire guidé par le bilan initial. Patient stabilisé ou stable : Tomodensitomètrie puis hémostase si nécessaire. Penser à répéter les examens initiaux (échographie ).

34 Bilan complémentaire Tomodensitométrie fonction des constatations: Cérébrale Charnière C1-C2 et C7-D1 +++ Thoracique avec injection +++ Abdomino-pelvienne Reconstruction Rachidienne totale Radiographie standard fonction de la clinique N oubliez pas le monitorage pendant toutes les phases

35 Dans tous les cas, il faut: Préparer l accueil avec mise en alerte des partenaires. Limiter au maximum le saignement: tolérance d une hypotension relative quand cela est possible, raccourcir les délais Ne pas oublier les saignements surajoutés souvent négligés et les causes obstructives d état de choc.

36 Conclusion Monitorage continu notamment par l EtCO 2 corrélé au débit cardiaque pendant le choc hémorragique. Dubin, ICM, 2000 Respecter le caractère systématique de la prise en charge. Noter la place considérable de l échographie-doppler+++

37 Un polytraumatisé en état de choc est HYPOVOLEMIQUE jusqu à preuve du contraire

38 Remplissage vasculaire Correction de l hypovolémie Tolérance de l hypovolémie: retard des signes cliniques chez l adulte vigile. AG (induction++) les démasque. Vatner, NEJM, 1975

39 Cristalloïdes Ringer Lactate: (référence nord-américain) Hypotonique Contre-indiqué en cas de traumatisme crânien Sérum salé isotonique: (NaCl à 9 g/l). Expansion volémique faible (0,2 à 0,3 l/l) Volume important à stocker (SMUR) Distribution intravasculaire et interstitielle.

40 Colloïdes: expansion volumique = volume perfusé Gélatines fluides: Plasmion, Gélofusine, Haemaccel, Plasmagel. Origine bovine. Pas de posologies maximales. Hydroxyéthylamidons (HEA): Hestéril, Voluven Posologie limitée de 33 ml/kg à J1 puis à 20 ml/kg/j voire 50 ml/kg/j Albumine, Dextrans

41 Anaphylaxie: Dextran: 1 cas sur Gélatines : 1 sur HEA: exceptionnelle. Colloïdes Troubles de l hémostase primaire et dilution: Tous Toxicité rénale: Dextran HEA (patient transplanté, septique) Aggrave lésion BHE chez traumatisé crânien? Albumine Schortgen, Lancet, 2001 Finfer, NEJM, 2004

42 Controverse cristalloïdes- colloïdes Pas de différence de mortalité, de durée de séjour, d œdème pulmonaire, de défaillances viscérales entre les colloïdes et les cristalloïdes Utilisation en fonction de: Importance de l hypovolémie, Retentissement hémodynamique, Respect des posologies et des contre-indications. Choi, CCM, 1999 Finfer, NEJM, 2004 ATSBoard, AJRCCM, 2004

43 Recommandations Colloides en première intention pour la correction de l hypovolèmie symptomatique (>20%). ATSBoard, AJRCCM, 2004 Absence de réponse au remplissage (2000 ml?) doit faire envisager d autres thérapeutiques. SFAR, 1997

44 Indications des Cathécolamines Phase initiale du choc: Echec ou attente efficacité du remplissage, Inefficacité circulatoire Induction anesthésie Phase secondaire hyperkinétique du choc: Rétablir le tonus sympathique sous AG Rechercher le retard de remplissage

45 Cathécolamines: Choix «Adapter» à tous les types de choc α-adrénergique «vasopresseur» ± β-adrénergique Titrable Aucune de place pour dobutamine, isuprel

46 Dose Inotr/Chrono. VC ß1 a1 Noradrénaline µg/kg/min Adrénaline µg/kg/min Dopamine 3-20 µg/kg/min Ephédrine 3-9 mg bolus IV

47 Dans tous les cas, recherche d une hypovolémie persistante Posologies cathécolamines élevées (A, N/A 3 mg/h) Clinique: oligurie, marbrures, hypothermie persistante Gradient EtCO 2 -PaCO 2 10 mmhg Lactate Tyburski, JT, 2003 = Monitorage Hémodynamique ++

48 Sérum salé hypertonique (SSH) SSH à 7,5% avec HEA (HyperHES ) > au dextran (Rescue Flow ) Amélioration hémodynamique pour 45 min sans complication (hypernatrémie). Posologie de 4 à 6 ml/kg (SSH à 7,5%) soit 12 à 18 g en 15 minutes. Faible volume de stockage pour pouvoir expansif important (6 à 7). Kramer, J Trauma, 2003

49 Propriétés du SSH Transfert d eau interstitielle et intracellulaire. Vasodilatation hépato-splanchnique, rénale, coronaire. Vasoconstriction musculo-cutanée. Augmentation de la contractilité myocardique. Riou, AFAR, 1990 Kramer, J Trauma, 2003 Effet identique au mannitol sur la pression intracrânienne. Sztark, AFAR, 1997

50 SSH: études cliniques décevantes Bénéfice pour les patients chirurgicaux et traumatisés crâniens: Survie 2 Wade, J of Trauma, 1997 «Tendance bénéfique non significative» chez les polytraumatisés Wade, Surgery, 1997 Traumatismes pénétrants chirurgicaux du tronc : (n=230) Amélioration significative de la survie: 84% vs 67% Wade, J Trauma, 2003

51 Indications du SSH TC grave hypotendu, a fortiori, avec engagement. Choc hémorragique cataclysmique dans l attente d hémostase avec étiologie identifiée. Attention à l apparente amélioration de la situation.

52 Le pantalon Anti-Choc (PAC) 3 compartiments: 1 abdominal et 2 membres inférieurs. Effet hémostatique: Veineux pour Pressions ~ 20 mmhg. Artériel pour pressions hautes (> PAM): 60 mmhg abdominal, 80 mmhg membres inférieurs. Mise en place en 4 min.

53 Précautions d emploi du PAC Ventilation mécanique systématique. Dépistage précoce des lésions ischémiques (horaire). Risque de désamorçage hypovolémique en cas de dégonflage intempestif. Riou, J of Trauma, 1991

54 Seule indication du PAC Etat de choc avec Traumatisme pelvien authentifié dans l attente de l hémostase endovasculaire après réalisation d un cathétérisme artériel fémoral Evers, Arch Surg, 1989

55 Artériographie avec et sans PAC Laplace, AFAR, 2004 AVEC PAC SANS PAC PAM identique

56 Anémie aiguë hémorragique Objectif prioritaire = correction de l hypovolémie Indication de transfusion pré-hospitalière exceptionnelle: Patient en choc hémorragique incarcéré. Situation cataclysmique, Transfuser en culot O Rh- après 2 déterminations sur n importe quel épanchement sans attendre le résultat des RAI. Vérification ultime au lit systématique. Situation moins urgente: Transfusion iso-groupe, iso rhésus.

57 Indications de transfusion du traumatisé Hémoglobine (mauvais reflet) < 7 g/dl, Evaluation des pertes et du débit hémorragique Existence d antécédent (coronaire ) ou TC associé (Hb> 10 g/dl). Anticipation +++

58 Complications spécifiques de la transfusion et du remplissage massifs Thrombopénie de dilution: Substitution si < à 50000/mm3 ou en présence d un TC. Diminution des facteurs de la coagulation: Transfusion de PFC guidée par la clinique ou les résultats Normalisation en cas de TC (TP>60%). Hypocalcémie: 1 ampoule de CaCl2 pour 6 unités de sang et par litre de PFC (calcémie ionisée).

59 Autotransfusion conventionnelle peropératoire Utilisation en cas d hémothorax et/ou hémopéritoine par Cell Saver après vérification de l absence de lésions du tube digestif.

60 Objectifs hémodynamiques

61 Patient en choc grave (PAS imprenable ou < 50 mmhg) objectif hémodynamique = faux problème Pré-bilan, Réduction du temps de transport Gestes de sauvetage, Remplissage par colloides, Catécholamines à débit fixe (adrénaline), Si inefficacité, utilisation du SSH >> PAC en majorant l adrénaline et le débit de remplissage. Monitorage par EtCO2 (dissociation electro-mécanique)

62 Patient tachycarde, hypotendu sans traumatisme crânien: A fortiori traumatisme pénétrant thoraco-abdominale, Maintien en hypotension permissive: PAS mmhg (compatible avec une survie ultérieure sans séquelle) Bickell, NEJM, 1994 conférence d experts AFAR, 1997 Remplissage par macromolécules (guidé par la PAM sous AG) sans rechercher la normalisation, Transfert rapide. Burris, J of Trauma, 1999

63 Traumatisme crânien et organes vitaux à haut risque ischémique Hypotension (PAS < 90 mmhg) = ACSOS la plus défavorable mortalité x 2,5 Chesnut, J of Trauma, 1993 Correction de l hypovolèmie par remplissage isotonique, Introduction précoce des catécholamines (noradrénaline). SSH si échec et/ou engagement cérébral. PAM minimale = 90 mmhg. Conférence de consensus AFAR, 1999 A l hôpital, si patient instable : hémostase prioritaire sur le TC

64 Composante vasoplégique secondaire du choc traumatique Dalibon, BJA, 2001

65 Marques ceinture de sécurité Prédictif de lésions des gros vaisseaux (aorte et carotide): incidence de 3% (n=131) Rozycki, JT, 2002