FORMATION MEDICALE Cas cliniques de cancérologie thoracique (Web RCP). Dr. JM. Vernejoux

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1 Juin 2008 ; N 15-1 ACTUALITE DE RESPIR.COM News, activités et chiffres clés. ACTUALITE DE NOS PARTENAIRES Holyvac & AVAD Assistance. DOSSIER Syndrome d Apnées/Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) Remerciements : Pr. JC. MEURICE - Pneumologie - CHU Poitiers. FORMATION MEDICALE Cas cliniques de cancérologie thoracique (Web RCP). Dr. JM. Vernejoux Editeur / GERI-Communication 4 voie romaine Canéjan pividori@geri-communication.com

2 ACTUALITE DE RESPIR.COM NEWS Web RCP de cancérologie thoracique La Web RCP du 22 mai 2008 a réuni 3 sites : CHU de Bordeaux, CHU de Casablanca et CH de Chalon-sur-Saône. Elle a permis de discuter 3 cas cliniques présentés par les Dr. S. Boubia (Chirurgie thoracique) et JM. Vernejoux (Pneumologie). La prochaine Web RCP se déroulera le jeudi 19 juin de 15h à 16h (HF) ; pour toute information, vous pouvez contacter la Société GERI- Communication. Collège des Enseignants de Pneumologie Les enseignements de séméiologie sont disponibles sur le site respir.com. ACTIVITES Publication d articles Afin que l information à caractère scientifique puisse circuler plus rapidement et plus facilement, la rédaction de Respir.com a pris le parti de publier les articles sous la responsabilité des auteurs, faisant des lecteurs le «comité de lecture» critique des données exposées. Pour toute information, vous pouvez contacter l éditeur : GERI-Communication. EDITEUR GERI-Communication Communication visuelle, web, presse, régie publicitaire, consulting & gestion de projet. 4 voie romaine - Bâtiment G Canéjan Tél. : +33(0) Fax. : + 33(0) pividori@geri-communication.com AUDIENCES - Mai Respir.com - nombre de visites : nombre de visiteurs : nombre de pages vues : La Revue de Respir exemplaires distribués au mois de mai ; dont pneumologues. ACTUALITE DE NOS PARTENAIRES HOLYVAC - Déplacements et Séjours Vacances - Nous sommes heureux de vous annoncer le lancement du site Ce site est destiné à partager, entre les prestataires médico-techniques, les informations nécessaires à une prise en charge optimale du patient (notamment à l occasion de ses déplacements). - A l occasion de la signature de la charte de la personne soignée à domicile, Holyvac est devenu partenaire de la FFAAIR. - Holyvac sera présent sur le 20ème congrès annuel de la FFAAIR : vendredi 13 juin AVAD ASSISTANCE - AVAD Assistance valide actuellement le dossier médical en ligne des patients qu elle prend en charge. Ces dossiers seront prochainement accessibles pour les médecins et centres d appareillages prescripteurs de l AVAD. - Le 26 mars 2008, en présence de Mr. JC. Roussel (Président de la FFAAIR), AVAD Assistance, représentée par son Président Mr. P. Menaut, a adhéré à la Charte de la personne prise en charge par un prestataire de santé à domicile. - AVAD Assistance sera présente, par l intermédiaire de sa filiale AVAD Maroc, au 6ème Congrès Méditerranéen de Pathologie Thoracique qui aura lieu à Marrakech du 12 au 14 juin

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4 DOSSIER : Syndrome d Apnées/Hypopnées Obstructives du Sommeil (SAHOS) L objectif de ce dossier est de présenter en quelques pages les points clés du sujet. APNÉE OBSTRUCTIVE = interruption du flux aérien avec persistance des mouvements respiratoires thoraco-abdominaux. HYPOPNEES = réduction du flux aérien de plus de 50 %, ou inférieur à 30 % mais associée à une désaturation ou à un micro éveil. Le SAHOS se définit par une fréquence d apnées et d hypopnées supérieure à 5 10/h. Le plus fréquent. Obésité ou surcharge pondérale. Clinique Les apnées du sommeil sont largement non reconnues et non diagnostiquées, du fait de la variété des plaintes et de la multiplicité des diagnostics différentiels. Symptômes : NOCTURNES et DIURNES. Nocturne Ronflements +++ Pauses respiratoires notées par le conjoint (associé aux ronflements : sensibilité : 78 % ; spécificité : 67 %). Réveils avec accès de panique et blocage respiratoire durant quelques secondes à différencier de : - dyspnées nocturnes paroxystiques de l insuffisance cardiaque gauche, de la crise d asthme, du stridor laryngé et de la dyspnée de Cheyne-Stokes qui durent généralement plus longtemps et sont accompagnées des stigmates de leur maladie d origine. Troubles de l endormissement, somnambulisme. Énurésie, polyurie. Troubles du rythme cardiaque. Diurne Somnolence +++ Il faut différencier «l urgence» de sommeil et les autres formes de fatigue. Altération des fonctions supérieures. Céphalées matinales. Asthénie matinale > asthénie vespérale. Troubles sexuels. HTA. Score de somnolence d EPWORTH Il a l avantage d être simple. Il a l inconvénient d être soumis à la mauvaise perception que peut avoir le malade de son état. Il est intéressant pour juger de l évolution de la somnolence diurne sous traitement, pour un patient donné. Il existe des tests objectifs plus difficiles à réaliser : tests itératifs de délai d endormissement (multiple sleep latency test), test de maintien d éveil («maintenance of wakefullness test»), test d Osler. Si on observe Cyanose. Hypoventilation alvéolaire. Insuffisance cardiaque droite... sans maladie respiratoire. a Pathologie respiratoire différente (BPCO, Syndrome d obésité hypoventilation) éventuellement associée à un SAHOS. 158

5 Diagnostics différentiels Insomnie. Hypersomnie - narcolepsie - hypersomnie idiopathique - hypersomnies récurrentes. Syndrome d impatience et de mouvements périodiques des membres. Parasomnie (somnambulisme, terreurs nocturnes). Troubles du rythme circadien - retard de phase : impossibilité de s endormir avant 2h du matin. - avance de phase : endormissement très précoce, réveil dans la nuit. Diagnostic L enregistrement polysomnographique (PSG) est l examen de référence. Il permet de : analyser l architecture du sommeil, mesurer le nombre et la durée des microéveils, mesurer le nombre, la durée et le type (central ou obstructif) des apnées et hypopnées a définition de l index d apnées/hypopnées (AHI) ; mais cet index est mal corrélé avec l hypersomnolence diurne, augmente avec l âge et ne prédit pas la morbi-mortalité à court et long terme, mesurer l importance et la fréquence de la chute de la saturation en oxygène (temps passé en dessous de 90 % de saturation ou 4 % de désaturation), analyser les troubles du rythme et de la fréquence cardiaque. Mais c est un examen lourd, contraignant pour le malade et long à interpréter pour le médecin. Indications : Confirmer le diagnostic et mesurer la sévérité d un SAS. Nécessaire si l index d apnée et d hypopnée, mesuré par une polygraphie ventilatoire ne comportant pas les enregistrements électro-encéphalographique, électromyographique, et électro-oculographique est inférieur à 30/h et en discordance avec la symptomatologie clinique, ou en cas de doute sur l existence d une autre pathologie du sommeil. Inutile, par contre si - ronflement en apparence isolé ou obésité, sans autre symptôme, - index d apnée et d hypopnée, mesuré par une polygraphie simplifiée, supérieur à 30/h. Des systèmes portables (polygraphie ventilatoire (PV) ou PSG) ont été développés pour pallier les inconvénients de la polysomnographie au laboratoire. Les systèmes portables ont 2 intérêts : monitorage thérapeutique permettant de s assurer de l efficacité du traitement par PPC, diagnostic positif remplaçant la PSG au laboratoire de sommeil : quantification des apnées/hypopnées en les rapportant au temps total de sommeil (PSG) ou au temps total d enregistrement (PV) (répondre aux exigences de la prise en charge). Pour dépister les apnées obstructives seuls les mouvements respiratoires et le débit oro-nasal sont nécessaires en association avec l oxymétrie nocturne. Avantage : étudier le patient dans son milieu de vie, dans son propre lit. La polygraphie ventilatoire peut aussi être utile dans les circonstances suivantes Broncho-pneumopathie chronique obstructive avec - hypertension artérielle pulmonaire, insuffisance cardiaque droite, polyglobulie malgré une PaO2 > 60mmHg. Syndrome obésité-hypoventilation alvéolaire (hypoxémie-hypercapnie) avec ou sans retentissement cardiaque droit, en particulier lorsqu existent des signes cliniques évocateurs d apnées : somnolence diurne, asthénie, perturbations du sommeil, céphalées matinales. Hypoventilation alvéolaire de type central - PaCO2 > 45mmHg, polyglobulie, hypertension artérielle pulmonaire, et les signes évocateurs d apnées : somnolence diurne, asthénie, perturbations du sommeil, céphalées matinales. 159

6 Traitement du SAHOS Bilan préalable - Démonstration de l altération de la vigilance par un outil validé (échelle d Epworth). - Recherche de comorbidités cardio-vasculaires et métaboliques. - Enregistrement diagnostique au cours du sommeil. - Proposition de traitement par PPC si IAH > Bilan morphologique avec : examen ORL comprenant naso-pharyngoscopie (éventuellement associé à une céphalométrie). - Confrontation médico-chirurgicale et si possible psychologique. - Information du malade. Médical Mesures générales : - «Hygiène de nuit» = supprimer sédatifs, hypnotiques, alcool. - Amaigrissement (indications pour chirurgie bariatrique si IMC > 40 kg/m2). - Traitement positionnel afin d éviter le décubitus dorsal. - Traitement d une affection endocrinienne associée (acromégalie, hypothyroidie). Pression Positive Continue par voie nasale : Traitement le plus efficace. - Education nécessaire. - Utilisation en mode constant (Pression efficace constante réglée sur la disparition des apnées, des hypopnées et des ronflements) ou en mode autopiloté permettant des variations spontanées du niveau de pression en fonction de la présence des troubles respiratoires nocturnes). Utilisation régulière toutes les nuits au minimum 5 à 6 h par nuit. Médicaments : Pas de médicament efficace. Orthèses d avancement mandibulaire Efficacité reconnue, en particulier pour SAHOS modérés. Nécessité d une sélection des patients. Degré d avancée mandibulaire contrôlé pour efficacité et tolérance. Chirurgical Aucun essai contrôlé randomisé. Quelques données convergentes soutenues par l expérience des experts. Chirurgie nasale - Jamais seule ; peut être associée à un traitement par PPC ou autre intervention chirurgicale. Chirurgie des tissus mous - Indications w IAH < 30. w Index de masse corporelle < 30 kg/m2. w Pas d obstacle rétrobasilingual. w Pas d anomalie osseuse (rétrusion mandibullaire) au bilan morphologique. w Le malade doit être informé des effets indésirables - immédiats : douleur, hémorragie, infection, aggravation transitoire du SAOS - à long terme : insuffisance ou sténose vélaire ; modification de la voix. - Uvulopalatopharyngoplastie : risque de fuites lors du traitement par PPC après l intervention. - Basiglossectomie : contre-indication : anomalie osseuse ; pas d indication définie. - Amygdalectomie : jamais seule ; peut être associée à d autres interventions. Chirurgie osseuse - Chirurgie hyoïdienne w jamais seule ; pas d indication définie. - Transposition génienne : pas d indication définie. - Chirurgie d avancée bimaxillaire : complexe, nécessitant des équipes entraînées ; < 60 ans ; morbidité post-opératoire plus élevée ; seul traitement chirurgical ayant fait la preuve de son efficacité sur SAHOS. Surveillance - Surveillance cardio-respiratoire d au moins 24h avec possibilité d assurer la liberté des voies respiratoires supérieures (PPC, intubation sous fibroscopie, trachéotomie) en cas d aggravation transitoire du SAOS lié à l œdème local et/ou aux agents anesthésiques ou antalgiques. Contrôle - Enregistrement polygraphique et échelle de vigilance 6 à 12 mois après l intervention. REMERCIEMENTS Nous remercions le Professeur JC. MEURICE (Pneumologie, CHU Poitiers) pour la relecture de ce dossier. Réagissez à ce dossier! Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 160

7 Formation médicale : Cas Clinique de cancérologie thoracique Ce cas clinique a été discuté lors de la Web RCP (webconférence) du 24 avril La prochaine Web RCP se déroulera le jeudi 19 juin de 15h à 16h (heure française) ; pour toute information, vous pouvez contacter la Société GERI-Communication : (0) Coordinateur / Animateur Dr. JM. Vernejoux (Pneumologie, CHU Bordeaux) Participants Pr. H. Afif (Pneumologie, Casablanca) Pr. A. Bakhatar (Pneumologie, Casablanca) Dr. Benchekroun (Oncologie médicale, Casablanca) Dr. S. Boubia (Chirurgie thoracique, Casablanca) Pr. A. El Meziane (Pneumologie, Casablanca) Pr. A. Taytard (Pneumologie, Bordeaux) Dr. JL Touboul (Pneumologie, Chalon sur Saône) Identification du patient LAM. D., 50 ans, sexe masculin. Motif de la réunion Avis thérapeutique. Clinique générale - OMS (score d autonomie) : 0/4. - Poids : 65 kg (stable) ; taille : 1,73 m. - Circonstances de découverte : symptômes cérébelleux. - Statut thérapeutique : déjà traité. - Traitement déjà réalisé : chimiothérapie. - Rechute : non. - Tabac : oui (20 années tabac ; actif). - Antécédents : exposition professionnelle reconnue à l amiante. Tumeur - Siège de la tumeur : poumon. - Fibroscopie bronchique initiale : bourgeon sous segmentaire du culmen. - Anatomo-pathologie : carcinome neuro-endocrine à petites cellules. - TDM : opacité hilaire gauche + adénomégalie 5 + grosse surrénale gauche. - TNM : T4(tronc artère pulmonaire)n2(5)m1(surrénale gauche). - Bilan après 4 cures (AVI) : réponse partielle ; proposition : surveillance. - Surveillance à 6 mois : progression thoracique et surrénale ; proposition : 4 cures supplémentaires. - Bilan après 8 cures (AVI) : réponse partielle thoracique ; surrénale stable. 161

8 TDM INITIAL TDM APRES 8 CURES Question posée : stratégie thérapeutique? Réponse et éléments de discussion page suivante. 162

9 Question posée : stratégie thérapeutique? Réponse - RCP Originelle projet curateur : TEP avant radiothérapie thoracique + surrénalectomie. Réponse - Web RCP : synthèse CHU Casablanca : bilan d extension complet avec biopsie ostéo-médullaire (car pas d accès à la TEP) ; si pas d autre localisation, surrénalectomie et radiothérapie thoracique. CH Chalon-sur-saône : pas de projet curateur sans IRM cérébrale + TEP + Biopsie Ostéo-Médullaire : - Si bilan négatif : Irradiation prophylactique de l encéphale + Radiothérapie thoracique + Surrénalectomie. - Si hyper métabolisme surrénalien ou autre localisation asymptomatique : chimiothérapie de 2ème ligne par CDDP-Etoposide. Eléments de discussion Aucune expérience (des centres participants) de la surrénalectomie pour métastase unique dans le CPC. Irradiation prophylactique de l encéphale discutable dans les CPC disséminés en réponse partielle (Slotman B. et al. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Eng J Med 2007;357:664-72). Stratégie thérapeutique (CHU Bordeaux) : chimiothérapie sans sels de platine en 1ère ligne : - Discutable au regard de la revue de la littérature, - Mais permet d utiliser l association sels de platine-etoposide en 2ème ligne. Réagissez à ce cas clinique! Vous avez une question? Vous souhaitez faire un commentaire? info@respir.com 163

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