Qu'apporte l'épreuve d'effort au résultat de la scintigraphie?

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1 Qu'apporte l'épreuve d'effort au résultat de la scintigraphie? G. LE CORFF - Cardiologue Marseille La valeur diagnostique de l épreuve d effort est limitée : Gianrossi (1), dans une méta-analyse regroupant quelque patients, évalue sa sensibilité à 67% et sa spécificité à 72%. La scintigraphie myocardique, quant à elle, voit sa sensibilité approcher les 90% (2), dépassant largement les possibilités de l épreuve d effort simple. Cette constatation pousse l utilisateur des deux méthodes à privilégier les informations qu apporte la scintigraphie, au détriment de celles de l épreuve d effort : celle-ci est alors réduite à une simple technique de "stress", au même titre que les épreuves pharmacologiques, et ses résultats propres sont "noyés" par la puissance diagnostique de la scintigraphie. L épreuve d effort fournit-elle des données complémentaires de celles de la scintigraphie? Dans quelle mesure modifie-t-elle le résultat de celle-ci et lui ajoute-t-elle des informations diagnostiques ou pronostiques? Pour illustrer les réponses que nous apporte la littérature, nous avons observé de façon prospective une série consécutive de 200 patients adressés pour scintigraphie myocardique d effort ; le résultat de la scintigraphie a d abord été analysé sans connaissance des données de l épreuve d effort, puis confronté au résultats ergométriques ; les concordances et discordances entre le premier résultat et le résultat définitif constituent la base de notre discussion. Scintigraphie anormale : qu'apporte l'épreuve d'effort si elle est positive? La conjonction d anomalies scintigraphiques et d anomalies ergométriques a été rencontrée, dans notre expérience, chez 55 sujets sur 200. Les informations que fournissent les deux tests se recoupent et se complètent : l épreuve d effort aide à prédire l étendue et la sévérité des lésions coronaires et à évaluer le risque évolutif. Il est en effet possible d isoler de l épreuve d effort un certains nombre de critères "de gravité" : durée de l effort, présence de symptôme thoracique plus ou moins marqué, intensité, évolution dans le temps et étendue du sous-décalage, fréquence cardiaque où apparaissent les anomalies sont autant de paramètres riches en valeur diagnostique (prédiction de lésions coronaires mono ou pluritronculaires) et pronostique. Ces paramètres ergométriques peuvent d ailleurs être regroupés en score comme le score de la Duke University (3), dont le niveau permet d évaluer le risque évolutif du sujet ; la validité de ce score a été largement démontrée par d importantes séries chez l homme et chez la femme (4). Parfois, le résultat de la scintigraphie est presque "contenu" dans celui de l épreuve d effort : par exemple lorsque les données ergométriques associées aux éléments cliniques suggèrent une atteinte tritronculaire, la "plus-value" diagnostique qu apporte la scintigraphie est faible, si l on en croit Christian (5). D ailleurs, pour déceler les atteintes sévères, la scintigraphie gagne en précision à s associer à l épreuve d effort, comme l illustre un tout récent travail de la Mayo Clinic (6) : les auteurs étudient un collectif de 738 sujets dont la scintigraphie d effort montre une anomalie de fixation dans un seul territoire, orientant vers une atteinte monotronculaire : ils constatent la valeur prédictive de deux variables ergométriques, l importance du sous-décalage du ST et le produit fréquence-tension, pour reconnaître les atteintes de trois vaisseaux ou du tronc gauche, que l aspect scintigraphique ne laissait pas présager. Pareillement, au plan pronostique, dans l étude de 732 patients rapportée par Patilllo (7), deux variables ergométriques sont statistiquement associées au risque d avoir un "événement cardiaque" pendant les trois ans et demi de suivi : la charge d effort et la fréquence cardiaque atteinte. La valeur prédictive de ces deux éléments est néammoins inférieure à celle des anomalies scintigraphiques ( nombre d anomalies, nombre de défects réversibles, taille des défects, dilatation ventriculaire), qui apparaît nettement dans plusieurs travaux (8). Les critères scintigraphiques ont d ailleurs une valeur pronostique additionnelle par rapport aux données cliniques et ergométriques, avec une puissance cinq fois supérieure si l on en croit Hachamovitch (9). 78 Revue de l'acomen, 2000, vol.6, n 2

2 Qu'apporte l'épreuve d'effort au résultat de la scintigraphie? Mais, à l inverse, la valeur pronostique de la scintigraphie est accrue par des informations ergométriques : dans la série de Blumenthal (10), 264 sujets asymptomatiques à risque élevé de coronaropathie (frères ou sœurs de patients atteints de coronaropathie "précoce") bénéficient d un test d effort et d une scintigraphie dont les valeurs prédictives sont appréciées par un suivi moyen de 6,2 ans. Il en ressort que le risque relatif de développer un évènement clinique est de 4,7 si la scintigraphie est anormale, mais il est de 14,5 si à la scintigraphie anormale s associent des anomalies ergométriques. Les informations qu apportent l un et l autre examen ne sont donc pas redondantes mais additives : pour beaucoup, l association des deux méthodes rend leur valeur prédictive aussi élevée que celle de la coronarographie. Scintigraphie anormale : qu'apporte l'épreuve d'effort si elle est négative? Chez 38 patients de notre série sur 200, l épreuve d effort est demeurée normale malgré la présence d anomalies perfusionnelles, illustrant la sensibilité supérieure de la scintigraphie, quoique la possibilité de "faux-positifs" scintigraphiques ne puisse être écartée dans tous les cas en l absence de coronarographie systématique. Outre la nécessité de ré-examiner la scintigraphie, cette discordance conduit à interpréter l aspect scintigraphique en fonction du niveau de l effort obtenu: Heller (11) démontre que l intensité et l étendue des anomalies perfusionnelles sont, pour un même patient, plus importantes si l effort est maximal par rapport à un effort sous-maximal ; en présence d un effort sous-maximal, la lecture scintigraphique doit envisager l éventualité d une sous-estimation de l importance des lésions coronaires et du risque évolutif. Quoique négative, l épreuve d effort sert donc "d échelle de gravité" pour apprécier la signification des anomalies scintigraphiques ; par exemple, dans la série de Machecourt (12), un effort sous-maximal avec anomalies scintigraphiques est très prédictif d un décès cardio-vasculaire (12 décès pendant le suivi sur les 12 patients présentant ces anomalies). Dans cette même série, lorsque la scintigraphie est anormale, les sujets ayant un test d effort maximal et négatif demeurent globalement à risque faible : 1,23 événements majeurs pour cent sujets et par an. Scintigraphie normale : qu'apporte l'épreuve d'effort si elle est positive? C est une situation que nous avons rencontrée 24 fois sur 200 dans notre expérience, et qui correspond dans la plupart des cas à ce que l on appelle "faux-positifs de l épreuve d effort" : il s agit de modifications du segment ST compatibles avec les critères de positivité de la maladie coronaire, et dont l origine n est pas une ischémie myocardique. Plusieurs raisons peuvent expliquer ces perturbations du segment ST, qui réduisent la spécificité de l examen : - modifications ECG liées à des artefacts d enregistrement : tracés parasités, instabilité de la ligne de base, moyennage erroné par les enregistreurs informatisés, soulignant la nécessité d un enregistrement conjoint du tracé "brut" non moyenné. - perturbations ECG liés à l imprégnation médicamenteuse (13) ou à des troubles hydro-électrolytiques (hypokaliémie) - modifications du segment ST à l effort chez le sportif de haut niveau (14) - anomalies de la repolarisation associées à des perturbations de l ECG de repos, à une pré-excitation ventriculaire, à la repolarisation auriculaire (sous-décalage du segment PQ) (15). - prolapsus valvulaire mitral - hypertrophie ventriculaire gauche, apparente sur le tracé de repos ou seulement suspectée sur l aspect des modifications de l ECG d effort (16). Mais, plus rarement, les anomalies ECG peuvent exprimer une authentique ischémie : dans la série de Zuo-Xiang He (17), 52 sujets ont été coronarographiés en raison d une épreuve d effort très positive (sous-décalage d au moins 2 mm) inexpliquée par une autre cause myocardique : 32 patients avaient au moins une sténose significative, avec 22% de tritronculaires et 9% d occlusion totale ou subtotale. Si un certain nombre de critiques méthodologiques peuvent être apportées à ce travail, il souligne la possibilité de "fauxpositifs" scintigraphiques, éventuellement corrigés par l épreuve d effort. Il existe d ailleurs dans la littérature des cas de scintigraphie négative malgré des lésions tritronculaires ou même des atteintes du tronc gauche (18) : on l explique par le caractère diffus de l ischémie, ne permettant pas d isoler un défaut de perfusion localisé. L épreuve d effort reprend ici toute son importance, l existence d anomalies ergométriques permettant de redresser le diagnostic. Cependant, de façon globale, l association scintigraphie normale- épreuve d effort anormale reste d un pronostic très favorable (tout au moins pour les épreuves d effort modérément anormales). C est ce que démontre la série de Gibbons (19), à propos de 4649 patients relevant de cette situation (épreuve d effort "risque intermédiaire") et chez lesquels la survie à 7 ans est de 99,4 % si la scintigraphie est totalement normale, alors qu elle est plus réduite s il existe une dilata- Revue de l'acomen, 2000, vol.6, n 2 79

3 tion ventriculaire (survie 89 % à 7 ans) ou si la scintigraphie est seulement "subnormale" (survie 97 % à 7 ans). Scintigraphie normale : qu'apporte l'épreuve d'effort si elle est négative? Ce fut le cas 80 fois sur 200 dans notre expérience : les deux examens étaient négatifs (absence d ischémie). L examen des données ergométriques a essentiellement pour but de conférer à la scintigraphie son niveau de fiabilité : il est en effet parfaitement établi que la valeur diagnostique de la scintigraphie dépend étroitement de la qualité du "stress" qui lui est associé, et qui lui-même est fonction de divers paramètres : durée de l effort, niveau d effort atteint quel que soit son mode d expression (MET, charge, etc), fréquence cardiaque obtenue (généralement exprimée en pourcentage de la Fréquence Maximale Théorique), produit Fréquence x Tension au maximum d effort. Par exemple, Iskandrian (20), étudie la valeur diagnostique de la scintigraphie selon que l épreuve d effort a pu être menée jusqu à 85% de la Fréquence Maximale Théorique ou est demeurée inférieure à ce seuil : il observe une meilleure sensibilité en cas d effort maximal. De même, dans un travail comparant la valeur de l épreuve d effort à celle de la scintigraphie, Nallamothu (21) évalue la sensibilité à 75% chez 90 patients dont l effort est resté sousmaximal, contre 81% de sensibilité pour l ensemble des 321 patients de la série. Ces données, concordantes avec d autres, incitent à obtenir un effort du plus haut niveau possible, de façon à optimiser la sensibilité diagnostique. Parmi nos 80 sujets dont l épreuve d effort et la scintigraphie sont demeurés négatifs, 27 d entre eux ont un test d effort non concluant car sous-maximal ; la valeur diagnostique que l on peut alors attribuer à la scintigraphie est certainement inférieure à ce qu elle est habituellement : il nous semble nécessaire d en tenir compte dans l évaluation de la probabilité post-test. Scintigraphie douteuse : qu'apporte l'épreuve d'effort? Les recommandations concernant l analyse de la scintigraphie (23) suggèrent de classer le résultat global dans l une des cinq catégories suivantes : certainement anormal, probablement anormal, douteux, probablement normal, certainement normal. La confrontation avec les données cliniques et ergométriques peut amener à changer le résultat, tout au plus d une catégorie ; par exemple un résultat probablement normal peut être modifié en certainement normal ou en douteux, mais jamais en probablement anormal. Dans notre expérience, cette modification a été faite dans 14 cas sur 200 après confrontation avec les données ergométriques, généralement à partir de scintigraphies dont les résultats semblaient douteux ou avec des anomalies peu marquées. Epreuve d'effort : d'autres apports L épreuve d effort a encore l avantage d être la technique de stress offrant à la scintigraphie ses meilleures conditions : l augmentation du débit coronaire avec vaso-constriction des autres territoires, en particulier splanchnique, amène une qualité optimale des images grâce à une fixation myocardique du traceur élevée, sans "bruit de fond" extra-cardiaque. Elle permet également d accéder à certaines informations comme la fixation pulmonaire du traceur, reconnue comme un témoin de dysfonction ventriculaire gauche d effort, et dont la haute valeur pronostique est reconnue (24). L évolution de la fréquence cardiaque à l effort est riche d information : Lauer (25) s intéresse à 316 sujets (sur une population de 2953 explorés par test d effort et scintigraphie) qui manifestent une incompétence chronotrope d effort : ce critère apparaît comme un facteur prédictif de décès, au même titre que l existence de défects perfusionnels, mais de façon indépendante: la valeur pronostique des deux paramètres s additionne. Pour les auteurs, cette accélération insuffisante de la fréquence cardiaque à l effort n enlève pas son intérêt au test d effort : il conserve une supériorité sur les modalités pharmacologiques de "stress" en apportant au moins trois informations : c est un predicteur de mortalité important et indépendant ; il est associé à une plus haute fréquence d anomalies perfusionnelles ; l association des deux identifie un groupe à haut risque. La valeur prédictive de mortalité du ralentissement de la fréquence cardiaque après le pic d effort a récemment été soulignée : à propos d une série de 2428 sujets consécutifs, Cole et coll. (26) constatent qu une récupération trop lente (ralentissement de la fréquence cardiaque de moins de 12 par minute à la première minute de récupération) est prédictif du décès (risque relatif 4), même après ajustement des autres variables telles que les anomalies scintigraphiques (risque relatif 2 en cas de défect perfusionnel). De façon comparable, l évolution de la pression artérielle en récupération mérite d être analysée, comme le souligne par MacHam (27) : chez 493 sujets coronarographiés, l évolution de la pression artérielle à l effort et en récupération a été 80 Revue de l'acomen, 2000, vol.6, n 2

4 Qu'apporte l'épreuve d'effort au résultat de la scintigraphie? étudiée : un abaissement plus lent de la pression artérielle en récupération va de pair avec une coronaropathie sévère, et ce paramètre est indépendant ; il est également associé à la présence d anomalies scintigraphiques (28); globalement, sa fiabilité est comparable à celle du critère classique "sousdécalage ST". Ce critère est particulièrement intéressant en cas d hypertrophie ventriculaire, où l analyse scintigraphique est souvent plus difficile (30) La capacité d effort est par elle-même un facteur prédictif puissant : ainsi, Lauer (30), étudiant une population de 873 sujets pontés, montre que la mortalité à trois ans est de 5 % si la capacité d effort est de plus de 6 MET, alors qu elle est de 19 % dans le cas inverse. La puissance prédictive de ce paramètre est à peu près aussi importante que celle des anomalies scintigraphiques, bien qu elle en soit indépendante. De la même manière, chez 3400 adultes explorés par scintigraphie d effort à la Cleveland Clinic Foundation (31), les facteurs les plus prédictifs de mortalité de toute cause sont l âge et une faible capacité d effort, bien avant la présence d anomalies de perfusion. Conclusion Les données scintigraphiques et ergométiques sont complémentaires : lorsque les deux examens sont discordants, la confrontation permet souvent d améliorer la performance diagnostique, les limites de l un étant compensées par les apports spécifiques de l autre ; lorsqu ils sont concordants, leur valeur diagnostique et surtout pronostique s additionne. Dans tous les cas, les paramètres fonctionnels de l épreuve d effort (capacité d effort, évolution de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle) enrichissent le seul résultat scintigraphique, justifiant que cette technique de "stress" soit utilisée de façon préférentielle chaque fois que possible. Références bibliographiques 1. 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