ASSISTANCES VENTRICULAIRES DANS L I.C. aigüe. Dr Vlad Gariboldi Chirurgie cardiaque Timone 19 avril 2015

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1 ASSISTANCES VENTRICULAIRES DANS L I.C. aigüe Dr Vlad Gariboldi Chirurgie cardiaque Timone 19 avril 2015

2 Choc cardiogénique Pronostic vital engagé «rapidement» Index Cardiaque<2L/mn/m² PA syst<90 mmhg Acidose lactique malgré support inotrope maximal CPIAO avec choc persistant Arythmie réfractaire ou ACR

3 La transplantation cardiaque reste le traitement de référence de l insuffisance cardiaque réfractaire Possible en urgence grâce à la loi de la SU1 50 à 75% de survie à 10 ans Pénurie de greffons 2,3 receveurs pour 1 donneur actuellement Depuis plus de 30 ans, la France est un pays pionnier dans la recherche sur «le cœur artificiel» Pr Alain Carpentier

4 1. Assistance circulatoire à court terme Ballon de contre-pulsion intra-aortique Impella ECMO - ECLS 2. Assistance circulatoire à moyen terme ventricules paracorporels: LVAD - BiVAD 3. Assistance circulatoire à long terme assistances ventriculaires gauches totalement implantables (intrathoracic LVAD)

5 1. Court terme Quelques heures, quelques jours 1 mois

6 1. Court terme Ballon de contre-pulsion intra-aortique Facilité de mise en place : technique seldinger, faible coût Principe : Impédance aortique en systole Pression de perfusion coronaire en diastole

7 1. Court terme Ballon de contre-pulsion intra-aortique Indications Situations de souffrance ischémique Complications mécaniques de l IDM (CIV, rupture de pilier) Limites Accès artériels périphériques Situations hémodynamiques trop précaires Courte durée : quelques jours ; complications thromboemboliques

8 1. Court terme Impella 2.5 ou 5l Principe : pompe axiale endo-ventriculaire (VD ou VG) «Vis sans fin» trans-valvulaire tournant à très grande vitesse (entraînement par électro-aimant) Mise en place par voie rétrograde sous ETO+scopieETO Voie périphérique percutanée ou Centrale post-cardiotomie

9 1. Court terme Impella Effets Décharge du VG Diminution dimensions du VG, de l IM Utilisé en prévention du bas débit temporaire Limites Traumatisme sanguin important au-delà de quelques heures ou jours, particulièrement délétère chez le patient en choc Abord chir nécessaire pour modèle 5l/min Surcoût

10 1. Court terme ECMO / ECLS (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation/ Life Support) Principe Pompe centrifuge externe Assistance cardio-pulmonaire totale Canulation périphérique ou centrale post-cardiotomie

11 1. Court terme ECMO / ECLS

12 1. Court terme ECMO / ECLS

13 1. Court terme ECMO / ECLS Traitement de choix du choc cardiogénique réfractaire au traitement médical Prise en charge immédiate et complète de la fonction cardiaque et pulmonaire Perfusion viscérale de qualité Canulation périphérique ou centrale post-cardiotomie Technique qui a connu un essor considérable ces 10 dernières années en Europe Progrès matériels: tubing pré traité (Carméda), canules, oxygénateurs complications inflammatoires et hémolytiques de la CEC

14 1. Court terme ECMO / ECLS Avantages Implantation très rapide en urgence Implantable chez un malade en arrêt cardiaque sous CPR Pallie aussi à la défaillance pulmonaire Plusieurs jours jusqu à 1 mois, en attendant : UMAC Récupération Transplantation (SU1) Switch à une assistance de longue durée

15 1. Court terme UMAC

16 1. Court terme ECMO / ECLS Indications Myocardite fulminante Intoxication médicamenteuse cardiotoxique Cardiomyopathies décompensées IDM / Mort Subite / CPR (intra-hospitaliers) Post cardiotomie (0.5%) Post transplantation Contre-indications Age > 65 ans? Dysfonction d organe sévère (foie+++) ; comorbidités IAO sévère, pathologie aortique thoraco-abdominale PERSPECTIVES?

17 2. Moyen Terme Assistance circulatoire lourde Quelques jours, quelques semaines quelques mois

18 Deux questions essentielles : Support Uni ou Bi ventriculaire? Quel objectif : récupération, greffe ou implantation permanente?

19 CardioWest TAH

20 CardioWest En attente de greffe uniquement Assistance bi ventriculaire, pneumatique, pulsatile 160g, volume: 400 ml Volume d éjection maximal: 70 ml, débit cardiaque > 9 L/mn Console portable en Europe Coût 75,000

21 CardioWest

22 Contrôle, médical (n=35) CardioWest (n=81) Survie à la transplantation 46% 79% (p<0.001) Survie à 1 an 31% 70% (p<0.001) Survie à 1 an de la transplantation 69% 86% Survie à 5 ans de la transplantation 34% 69% Complications groupe CardioWest: Saignement: 8 pts / 1 décès AVC: 11 pts / 0 décès Infection: 125 pts / 1 décès Dysfonction: 1 pts / 1 décès

23 Cœurs artificiels partiels pneumatiques extracorporels

24 Assistance extracorporelle, pulsatile Encombrement relatif Assistance uni ou bi ventriculaire Implantable sous ECMO Enfants et adultes de petite taille Remboursement sécurité sociale Bruit, encombrement, qualité de vie médiocre

25 Ventricules para-corporels Inconvénients Procédure lourde, surtout chez un patient déjà sous ECMO Pas de sortie possible de l hôpital Complications hémorragiques précoces, thromboemboliques

26 3. Long-Terme ACM mono ventriculaire gauche de longue durée

27 LVAD 3 ème Génération : Electromagnétiques

28 Pompes ventriculaires axiales centrifuges Cœurs artificiels partiels de troisième génération Flux continu, mécanisme électromagnétique Encombrement réduit, totalement implantables Silencieuses, sans valves Autorisent une implantation permanente Assistance gauche uniquement AVK seuls (INR 2 à 3)

29

30 «Greffe longue durée» ou

31 «ACM longue durée?»

32 3. Long-Terme VAD implantables : Limites Défaillance ventriculaire droite Importance du screening préopératoire ECMO d assistance droite parfois nécessaire pendant quelques jours Intérêt de l implantation à cœur battant Patients en états de choc Sepsis ; câble d alimentation

33 3. Long-Terme L exception française : la greffe en super urgence 48 heures X 2 Patient en état de choc cardiogénique Inotropes ou ECMO 1 sem X 2 Patient sous assistance mécanique avec complications thromboemboliques

34 Conclusion L ECMO est la solution de choix dans l urgence chez les patients en état de choc Avant l implantation : l évaluation des perspectives a une importance majeure (Sevrage Greffe) Le coeur artificiel implantable permet une amélioration hémodynamique significative ainsi que du statut fonctionnel et de la qualité de vie Chez les patients en attente de transplantation En destination therapy Prise en charge globale multidisciplinaire, importance de l évaluation préimplantation et de réanimation.