Prise en charge globale de la BPCO : identifier et gérer les co morbidités

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1 Prise en charge globale de la BPCO : identifier et gérer les co morbidités Pierre Régis BURGEL Hôpital Cochin, Paris Groupe Hospitalier COCHIN Vendredi 30 janvier 2009

2 Co morbidité: définition Autre pathologie (chronique) présente chez un patient ayant une BPCO. Sa survenue peut être liée ou non à l existence d une BPCO. On élimine les pathologies respiratoires faisant partie de l histoire naturelle de la maladie (bronchites, pneumonies).

3 La BPCO: une maladie respiratoire Maladie chronique et lentement progressive caractérisée par une diminution non complètement réversible des débits aériens. Amélioration des débits possible sous traitement (bronchodilatateur et/ou anti-inflammatoire), mais sans normalisation (à la différence de l'asthme). Les phénomènes inflammatoires au niveau des voies aériennes participent à la définition de la maladie, dont l'agent causal principal est le tabagisme. Co morbidités? GOLD 2001 et 2005, SPLF 2003

4 Les pathologies chroniques surviennent rarement de façon isolée 5861 patients; consultation de médecine interne (Boston) sur 1 an Percentage Adjusted Comorbidity Dans cette étude 65% des cas de BPCO sont associés àune ou plusieurs co morbidités Charlson J Gen Intern Med 2007; 22:

5 Les co morbidités augmentent les coûts de traitement Adjusted Costs (1000$) Adjusted Comorbidity Augmentation du coût global est lié au nombre de co morbidités patients >2 co morbidités: 26% de la population mais >50% des coûts de traitement Charlson J Gen Intern Med 2007; 22:

6 Fréquence des co morbidités chez les patients atteints de BPCO: données de l étude EABPCO n=1824 sujets Age (ans) m± ET 70.3± 11.3 Age, % <60 ans ans ans 23.2 BMI, % 20 kg/m² kg/m² kg/m² kg/m² 18.4 Comorbidités Reflux gastro-oesophagien 4.5 Cardiopathie ischémique 19.0 Insuffisance cardiaque 12.7 HTA 35.1 Syn. d apnées du sommeil 7.3 Cancer bronchique 2.9 J. Piquet 2008

7 Co morbidités chez les patients atteints de BPCO Troubles neuro psychiatriques Cancer Anémie BPCO Artères/HTAP D après Agusti ERJ 2003

8 Definition de la BPCO: GOLD 2007 n La BPCO est une maladie que l on peut prévenir et traiter. Il existe des manifestations extrapulmonaires qui peuvent contribuer à la sévérité de la maladie chez certains patients. n L atteinte pulmonaire est caractérisée par une obstruction bronchique qui est incomplètement réversible. n L obstruction bronchique est habituellement d évolution progressive et est associée à une réponse inflammatoire pulmonaire anormale aux gaz et au particules inhalées.

9 Impact des co morbidités sur l histoire naturelle de la BPCO Morbidité et symptômes Mortalité

10 Co morbidités et manifestations cliniques: Anémie et capacité à l exercice 677 BPCO (650 hommes, âge moyen 70 ± 9 ans, VEMS moyen 43 ± 17% ) Anémie (Hg<13g) chez 116 patients (17%) Lien anémie/test de marche de 6 min/dyspnée indépendants de l âge, du VEMS, des autres co morbidités (Charlson) et de l indice de masse corporel (IMC). Cote Eur Resp J 2007; 29:

11 Activité physique et comorbidités chez les patients atteints de BPCO 170 patients atteints de BPCO GOLD I à IV. Activité physique sur 6 jours (accéléromètre). Corrélation avec co-morbidités (insuffisance cardiaque, anémie, dénutrition, diminution de la force musculaire, dépression). Fibrinogène plasmatique (mg.ml -1 ) Log Nt-Pro-BNP (pg.ml -1 ) DcT (ms) 9% de la variabilité du nombre de pas Activité physique liée à: - stade GOLD - insuffisance cardiaque - inflammation systémique Watz AJRCCM 2008; 177:

12 Impact des co morbidités sur l histoire naturelle de la BPCO Morbidité et symptômes Mortalité

13 Facteurs pronostics de mortalité chez les patients atteints de BPCO Facteurs respiratoires Facteurs extra respiratoires (co morbidités) Fonction respiratoire (VEMS) Activité physique Capacité d exercice Echanges gazeux PAP Dyspnée Exacerbations????

14 La dénutrition est un facteur pronostic de survie Etude rétrospective sur 400 patients atteints de BPCO modérée àsévère Body mass index Proportion surviving Months of follow up Schols AJRCCM 1998;157:

15 Impact de la dénutrition sur la mortalité Toutes causes confondues Mortalité liée àla BPCO Landbo C, AJRCCM 1999

16 Réduction de la masse musculaire et survie 1.0 Probability of Survival FEV 1 <50% pred + MTCSA 70 cm 2 FEV 1 < 50% pred + MTCSA < 70 cm 2 Mesure TDM de la MTCSA: midtigh cross sectional area Time (days) Marquis AJRCCM 2002; 166:

17 Anémie et mortalité Cohorte ANTADIR : 2524 patients sous oxygénothérapie de longue durée Hématocrite<39%, 12,6% des hommes Hématocrite<36%, 8,2% des femmes Hématocrite Cumulative survival probability % Years Chambellan, Chest 2005; 128:1201 8

18 La prise en compte de variables extra respiratoires prédit mieux la mortalité globale et respiratoire que le VEMS Celli N Engl J Med 2004;350:

19 Facteurs pronostics de mortalité chez les patients atteints de BPCO Facteurs respiratoires Facteurs extra respiratoires (co morbidités) Fonction respiratoire Activité physique Capacité d exercice Echanges gazeux PAP Dyspnée Exacerbations Age État nutritionnel Masse musculaire Capacité d exercice Anémie Dyspnée Co morbidités (Charlson) Dépression Performances cognitives De quoi meurent les patients atteints de BPCO?

20 Causes de mortalité chez les patients ayant une BPCO peu sévère Causes de mortalité après 14,5 ans dans la Lung Health Study (VEMS 78%, VEMS/CVF 65%, âge 48 ans) Cancers Coronaropathies Maladies cardiovasculaires Anthonisen Ann Intern Med 2005; 142:

21 Causes de mortalité chez les patients ayant une BPCO modérée à sévère TORCH, 6184 patients, VEMS<60%, suivi 3 ans, 911 décès Cancers 21% Atteinte Respiratoire 35% Divers 18% Maladies Cardiovasculaires 26% Calverley N Engl J Med 2007; 356: Mc Garvey Thorax 2007; 62:

22 Liens entre BPCO et maladies cardio vasculaires? BPCO AGE SEXE TABAC GENETIQUE Facteurs de Risque Communs Interactions directe BPCO/ maladies cardiovasculaires? Maladies cardiovasculaires

23 Mortalité cardiovasculaire et VEMS NHANES follow up study: 1861 sujets inclus Spirométrie. Analyse de mortalité par causes en 1992 en fonction du VEMS initial. 355 décès (19.1%). Ajustement en fonction facteurs de risques Un VEMS abaissé est un facteur de risque de mortalité cardiovasculaire indépendant de l age, du sexe, et du tabagisme. Sin Chest 2005; 127:

24 Conclusions: co morbidités et BPCO Présence de co morbidités fréquentes chez les patients atteints de BPCO. Les co morbidités conditionnent largement le pronostic vital, l exercice physique et les coûts de traitement. Relation causale entre la BPCO et les co morbidités cardiovasculaires est difficile à établir: Facteurs de risques communs: âge, tabac, génétique. Rôle de l inflammation systémique àpréciser: cause ou conséquence? Intérêt thérapeutique?

25 Impact de la prise de poids sur la mortalité Protocole prospectif sur 2 mois: 203 patients BPCO, VEMS 34% Suppléments hypercaloriques+/ nandrolone (4 inj) vs conseils alimentaires Survie à48 mois non différente selon les groupes. Prise de poids >2kg en 2 mois: 24% groupe placebo/50% groupe traité. Schols AJRCCM 1998

26 Thorax 2006; 61: 772 8

27 Effet de la réhabilitation respiratoire sur l indice de BODE et la mortalité 246 patients 70 ans/ VEMS 1 litre/comorbidités Réhabilitation 2 mois/ Suivi 2 ans Cote and Celli ERJ 2005

28 29 patients (mean [ SD]) age, 67 ±8 years; FEV1, 46 ± 16% predicted Chest 2008; 134:

29 Réduction de mortalité de 40% en post IDM NEJM 1998

30 1966 patients. 65 ans. BPCO et HTA en monothérapie anti HTA Suivi 2 ans.