Le futur du sten+ng : Prise en charge globale du pa+ent. E"enne PUYMIRAT HEGP, Paris

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1 Le futur du sten+ng : Prise en charge globale du pa+ent E"enne PUYMIRAT HEGP, Paris

2 Disclosures Dr Puymirat has received speaking or consul"ng fees from: AstraZeneca, Bayer, Daiichi- Sankyo, Eli- Lilly, Servier

3 Introduc+on Améliora"on de la prise en charge et du pronos"c des pa"ents coronariens au cours des 15 dernières années Malgré tout, l associa"on «BASIC» peut elle être remise en cause? Puymirat et al. JAMA 2012 Puymirat et al. ESC 2013

4 «BASIC» : Béta- bloquant STEMI NSTEMI/UA ESC guidelines 2012 Angor stable ESC guidelines 2011 ESC guidelines 2013

5 «BASIC» : Béta- bloquant Indica+ons actuelles des bétabloquants STEMI: - Chez les pa"ents avec insuffisance cardiaque ou dysfonc"on ventriculaire gauche - Chez tous les pa"ents pris en charge pour un infarctus en l absence de contre indica"on NSTEMI / Angor instable: - Chez les pa"ents avec dysfonc"on ventriculaire gauche en l absence de contre indica"on Angor stable: - Traitement de première inten"on (avec les inhibiteurs calciques) chez les pa"ents symptoma"ques Niveau de recommanda+on I- A IIa- B IB I- A Recommandations ESC

6 Les beta bloquants sont ils indispensables? Problème de la tolérance Données du registre REACH : Alterna"ves aux betabloquants : Ivabradine? Bangalore et al. JAMA 2012 «For second- line treatment it is recommended to add long- ac2ng nitrates or ivabradine or nicorandil or ranolazine, according to heart rate, blood pressure and tolerance (IIa B)» «According to comorbidi2es/tolerance it is indicated to use second- line therapies as first- line treatment in selected pa2ents (IC)» Guidelines ESC 2013

7 Les beta bloquants sont ils indispensables? Problème de la tolérance Données du registre REACH : Alterna"ves aux betabloquants : Ivabradine? Bangalore et al. JAMA 2012 «For second- line treatment it is recommended to add long- ac2ng nitrates or ivabradine or nicorandil or ranolazine, according to heart rate, blood pressure and tolerance (IIa B)» «According to comorbidi2es/tolerance it is indicated to use second- line therapies as first- line treatment in selected pa2ents (IC)» Guidelines ESC 2013

8 «BASIC» : An+agrégant plaqueqaire Clopidogrel Prasugrel Ticagrelor Cangrelor Nouvelles molécules? Choix des associa+ons? Durée de la double an+ agréga+on plaqueqaire?

9 Place des autres an+ thrombo+ques?

10 Place des autres an+ thrombo+ques?

11 Place des autres an+ thrombo+ques? Very low dose an2coagula2on with rivaroxaban (2.5 mg BID), in addi2on to an2platelet therapies, represents an effec2ve strategy to reduce cardiovascular events in pa2ents with a recent ACS. Recommenda2ons STEMI ESC 2012 : IIb- B NEJM 2012

12 «BASIC» : Sta+nes Recommandations ESC-EAS 2011

13 Place des autres traitements hypolipidémiants? Inhibiteurs du PCSK- 9 (pro- protéine convertase sub+lisine/kexine type 9): ü ODYSSEY trial (Evalua'on of Cardiovascular Outcomes A7er an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab) ü GLAGOV trial (Lobal Assessment of Plaque regression With a PCSK9 an'body as Measured by intravascular Ultrasound) Augmenta+on du HDL : ü Etude ASSURE (Effect of an Oral Agent Inducing Apo A- I Synthesis on Progression of Coronary Atherosclerosis: Results of the ASSURE Study)

14 «BASIC» : Inhibiteurs enzyme de conversion Indica+ons actuelles des IEC STEMI: - A débuter dans les 24 premières heures en cas d insuffisance cardiaque ou de dysfonc"on VG/ diabète / infarctus antérieur - Chez tous les pa"ents en l absence de contre indica"on NSTEMI / angor instable : - Chez tous les pa"ents dans les 24 premières heures avec FEVG 40%; chez les pa"ents diabé"ques / avec insuffisance cardiaque / hypertendus / insuffisant rénaux en l absence de contre indica"on - Chez tous les autres pa"ents pour prévenir des événements ischémiques récurrents Angor stable: - A discuter chez les pa"ents avec des symptômes réfractaires Niveau de recommanda+on IA IIa- A IA IB IIb- B Recommandations ESC

15 «BASIC» : prise en charge des FRCV Bénéfices sur le pronos"c du «traitement médical op"mal» Problème de l observance thérapeu"que Règles hygiéno- diété"ques

16 Bénéfices du traitement médical op+mal OMT: 88% No OMT: 77% P< Adjusted HR ratio for 3-year death: 0.82 [ ] P=0.038 Covariables: medications before, baseline characteristics, GRACE score, type of MI, in-hospital management, LVEF, in-hospital complications, discharge medications Optimal medical therapy (OMT) : Antiplatelet agents + beta-blockers + statins + ACE-I /ARB Puymirat et al. ESC 2011

17 «BASIC» : prise en charge des FRCV Bénéfices sur le pronos"c du traitement médical op"mal Problème de l observance thérapeu"que Règles hygiéno- diété"ques

18 Problème de l observance thérapeu+que Adhérence aux traitements de prévention secondaire Survie selon l adhérence aux traitements de prévention secondaire Tuppin et al. ACVD 2010

19 «BASIC» : prise en charge des FRCV Bénéfices sur le pronos"c du traitement médical op"mal Problème de l observance thérapeu"que Règles hygiéno- diété"ques

20 Quelques règles hygiéno- diété+ques Améliora+on de l espérance de vie : ü Consomma'on modérée de vin : X Binge drinking De lorgeril et al. Circulation 2002 ü Consomma'on huile olive et noix: Predimed Estruch R et al. NEJM 2013

21 Quelques règles hygiéno- diété+ques Améliora+on de l espérance de vie : ü Vie organisée X Zullig LL et al. Circ Cardiovasc Qual Outcomes 2013 ü Retraites spirituelles Warber SL et al. Explore 2011

22 Quelques règles hygiéno- diété+ques Améliora+on de l espérance de vie : ü Modifier son mode de vie : X X ü Contrôler les FRCV Held et al. Eur Heart J 2012 X X X ü Garder le moral

23 Conclusion La prise en charge globale des pa"ents est indispensable pour améliorer leur pronos"c à long terme L algorythme «BASIC» semble aujourd hui être un peu obsolète Le développement de nouvelles molécules, l améliora"on de l observance thérapeu"que, une meilleur prise en charge des facteurs de risques cardiovasculaires semblent être des pistes pour améliorer le pronos"c