LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISE RACHIDIEN EN URGENCE CHEZ L ADULTE

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1 LA PRISE EN CHARGE DU TRAUMATISE RACHIDIEN EN URGENCE CHEZ L ADULTE Considérations anesthésiques Vincent Hérin Dr. Andrei Muresan

2 INCIDENCE 10-15/ million Homme ans CAUSES AVP - 51% Sport -16% Domestique - 16% Accident travail -11% Chutes - 5% TYPES LESIONS cervicale 40% thoracique 10% lombaire 3% associées 47% Les lésions neurologiques >24 h restent permanentes

3 MECANISMES Hyper flexion Flexion rotation Hyper extension (pendu) Extension rotation (plongeurs) Flexion latérale Compression verticale (défenestré)

4 CONTEXTES LESIONNNELS Traumatisme isolé du rachis avec seulement un pronostic fonctionnel Polytraumatisme: le pronostic vital est mis en cause LE BUT EST LA LIMITATION DE LA PROGRESSION LESIONNELLE

5 CONSEQUENCES DE LA LESION MEDULLAIRE Neurologique Hémodynamique Respiratoire Digestive

6 CONSEQUENCES NEUROLOGIQUES Lésion médullaire complète Ø tonus musculaire Ø sensibilité Ø ROT atonie sphincter anal rétention urinaire priapisme Lésion médullaire incomplète Syndrome central Syndrome Brown - Séquard Syndrome antérieur Syndrome postérieur Syndrome de la queue de cheval C3-C5 : PARALYSIE DIAPHRAGMATIQUE

7 SCORE ASIA Evaluation précoce de l état neurologique

8 CONSEQUENCES HEMODYNAMIQUES Syndromes en «Hypo» - absence d activite sympathique:! Hypotension artérielle - si lésion au dessus de D6! Bradycardie - si lésion au dessus de D4! Hypovolemie rélative - sécondaire à la vasoplégie souslesionnelle! Hypothermie Associations des chocs: HEMORRAGIQUE NEUROGENIQUE SEPTIQUE

9 CONSEQUENCES RESPIRATOIRES ARRET RESPIRATOIRE C4 N. Phrénique Détresse respiratoire

10 CONSEQUENCES DIGESTIVES Iléus paralytique! Occlusion intestinale! Dilatation gastrique aiguë évoluant vers la rupture et une péritonite secondaire! Perte de la sensation de douleur abdominale! Dg + : aggravation respiratoire et distension gastrique SONDE GASTRIQUE

11 CONSEQUENCES URINAIRES! Perte de la commande vésicale! Rétention aiguë d urine! Priapisme - mauvais pronostic (section médullaire) SONDAGE VESICAL après avoir vérifier l absence de fracture du bassin

12 QUAND OPERER? Sans déficit neurologique :! traitement chirurgical différé (qq jours)! sauf lésion très instable: luxation cervicale Déficit neurologique présent : Complet :! ne récupérera pas, donc opération différée! sauf luxation rachis cervical Partiel = urgence chirurgicale:! décompression! sauf si lésion vitale à traiter avant

13 TRAITEMENT CHIRURGICAL Buts:! Décompression (si nécessaire)! Réduction! Ostéosynthèse (fixation): foyer ouvert / percutané Voies d abord:! Rachis cervical : voie antérieure - DD! Rachis dorso-lombaire : voie postérieure - DV

14 TRAITEMENT CHIRURGICAL PERCUTANE Vertébroplastie Kyphoplastie Ostéosynthèse percutanée Ostéosynthèse percutanée + kyphoplastie

15 VERTEBROPLASTIE! trauma ancien, faible énergie! injection de ciment dans corps vertébral

16 KYPHOPLASTIE trauma récent, haute énergie! gonflage d un ballon / cric / stent dans le corps vertébral! réduire la déformation! injection du ciment

17 KYPHOPLASTIE / VERTEBROPLASTIE AVANTAGES INCONVENIENTS Pertes sanguines négligeables Temps opératoire diminué Douleurs post-op diminuées Lever précoce Hospitalisation courte Procedure associée avec: l embolie pulmonaire (4%) péricardite fuites intraveineuses (VCI) fuites dans le canal rachidien

18 SEXTANT petites incisions, mais conversion possible à foyer ouvert pertes sanguines réduites moins de douleur sauf les 2 premiers jours rééducation facile, lever précoce peut remplacer une opération classique en l absence de compression neurologique

19 INVESTIGATIONS PREOPERATOIRES RADIOLOGIQUES Rachis cervical face et profil Poumons Bassin Si polytraumatisé: scanner corps entier BILAN SANGUIN GDS NFS Ionogramme Coagulation Groupes et RAI ECG

20 PARTICULARITES ANESTHESIQUES NON accès à la tête et au cou Intubation Changement de position (décubitus ventral) Risque hémorragique (foyer ouvert) Risque d embolie pulmonaire Risque de cécité

21 INTUBATION Intuber sans aggraver les lesions préexistantes! Maintenir l axe tête-cou-tronc en position neutre Rachis cervical immobilisé : minerve Laryngoscopie classique ± mandrin d Eischmann Glottiscope (GlideScope ) Fibroscope Ø manoeuvre de Sellick SONDE ARMEE

22 LARYNGOSCOPIE DIRECTE Pendant l introduction de la lame: deplacement minime Laryngoscopie (soulevement): Rotation supérieure Occ-C1 Rotation inférieure C2-C5 Intubation: Rotation supérieure Occ-C1

23 DECUBITUS VENTRAL HEMODYNAMIQUE: retour veineux, DC collapsus possible au retournement RESPIRATION: hypoventilation par compression Sdr. restrictif COMPRESSION: yeux veine cave plexus nerveux, nerfs périphériques

24 RISQUE HEMORRAGIQUE Commande de sang OUI: Choc hémorragique Foyer ouvert Ostéosynthèse complèxe de la région dorsolombaire NON: Ostéosynthèse percutanée Région cervicale Eviter la compression abdominale Récupérateur de sang Ostéosynthèse percutanée

25 CECITE Complication invalidante ayant comme cause principale l ischémie du nerf optique. Facteurs de risque: Homme Pathologie associée: HTA, obésité, athérosclérose, diabète Durée de l intervention >4 heures Pertes sanguines importantes Position intraopératoire: Decubitus ventral Tête congestion veineuse orbite Echanges liquidiens (éviter les oedèmes)

26 MONITORAGE ECG, FC, TA, SpO2,ventilation Eléments spécifiques: Pression artérielle invasive (foyer ouvert / polytraumatrisé) Température centrale Diurèse Glycémie capillaire

27 BUTS ANESTHESIQUES Corriger et maintenir : pression de perfusion medullaire (PAM = mmhg) normoxémie, normocapnie normothermie glycémie hémoglobine

28 PROTOCOLE ANESTHESIQUE Pas de recette miracle

29 CONCLUSIONS Tout traumatisé crânien +/- polytraumatisme est considéré comme un traumatisme vertebro-medullaire jusqu à preuve du contraire. Le blessé medullaire est un insuffisant réspiratoire. Stratégies pour diminuer les pertes sanguines péropératoires: ostéosynthèse percutanée, vertebro / kyphoplastie