Sébastien Ninite Infirmier Chef de Service CHU de Charleroi

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1 Sébastien Ninite Infirmier Chef de Service CHU de Charleroi

2 Dr Patrick Biston, médecin chef de service des soins intensifs du CHU Charleroi A l équipe médico-infirmière des soins intensifs du CHU de Charleroi S. Ninite - Avril

3 Introduction Méthodologie L étude et ses résultats Le protocole Conclusions S. Ninite - Avril

4 Sevrage ventilatoire : période clé de la prise en charge du patient en réanimation Le sevrage ventilatoire doit être envisagé le plus précocément possible S. Ninite - Avril

5 Depuis les travaux d Ely et Coll., il a été clairement établi que l utilisation d un protocole simple applicable quotidiennement par les infirmières pour établir la sevrabilité du patient réduisait à la fois la durée de ventilation, mais aussi les complications respiratoires liées à la ventilation mécanique S. Ninite - Avril

6 En 2001 une nouvelle procédure de sevrage a été instaurée : l aide inspiratoire. Cependant, suite à un manque de formation et de protocole rigoureux, le personnel infirmier est réticent à l appliquer. L objectif principal du travail a été la mise en place d un protocole de sevrage respiratoire. Celui-ci comprend la formation du personnel et la mise en application pratique du protocole. S. Ninite - Avril

7 Evaluation de l existant (< 2001): Absence de protocole de sevrage respiratoire T-Tube +++ Sentiment d avoir de nombreux échecs face au sevrage Evaluation des critères suivants * (pdt 6 mois): la durée de séjour en USI la durée de ventilation invasive la durée du sevrage le taux d échec au sevrage le taux d échec à l extubation * BPCO mis en sevrage respiratoire pour la première fois S. Ninite - Avril

8 Construction du protocole sur base des recommandations émises par la XXI e conférence de consensus en réanimation et en médecine d urgence (SRLF 11/10/2001) Adaptation du protocole aux politiques locales Formations / Informations des médecins et infirmiers S. Ninite - Avril

9 Implémentation du protocole Evaluation des critères suivants * (pdt 6 mois): la durée de séjour en USI la durée de ventilation invasive la durée du sevrage le taux d échec au sevrage le taux d échec à l extubation * BPCO mis en sevrage respiratoire pour la première fois S. Ninite - Avril

10 S. Ninite - Avril

11 Etude descriptive, prospective, comparative et monocentrique Echantillon = BPCO mis en sevrage respiratoire pour la première fois Sont exclues: les trachéotomies S. Ninite - Avril

12 n prétest = 15 patients n test = 17 patients p > 0.05 S. Ninite - Avril

13 Age (années) PRETEST TEST S. Ninite - Avril

14 60 IGS II (points) PRETEST TEST S. Ninite - Avril

15 Durée de séjour (jours) PRETEST TEST Echantillon total Echantillon dont le sevrage a réussi S. Ninite - Avril

16 Durée de la ventilation mécanique (heures) Echantillon total Echantillon dont le sevrage a réussi PRETEST TEST S. Ninite - Avril

17 Durée du sevrage (heures) PRETEST TEST Echantillon total Echantillon ayant réussi le sevrage S. Ninite - Avril

18 Test Prétest Durée V.M. Durée sevrage 0 50 Durée médiane totale (heures) S. Ninite - Avril

19 30 25 Fx (%) PRETEST TEST S. Ninite - Avril

20 Fx (%) Réussite Echec 0 PRETEST TEST S. Ninite - Avril

21 Le protocole de sevrage respiratoire: durée de séjour en USI durée de ventilation invasive taux d échec au sevrage taux d échec à l extubation durée du sevrage S. Ninite - Avril

22 S. Ninite - Avril

23 Sevrage ventilatoire = la séparation du patient au respirateur. Le sevrage est considéré comme réussi si abs de ventilation pdt 48h. Le sevrage de la ventilation s'accompagne habituellement de l'extubation. L extubation = consiste à séparer le patient de la sonde d'intubation. En effet, il faut distinguer l'extubation du sevrage. L échec de l extubation = réintubation dans les 24 72h. La conférence de consensus française sur le sevrage de la ventilation mécanique de 2001 a clarifié ces définitions et a permis d'établir des recommandations pour guider le sevrage de la ventilation mécanique. * S. Jaber, M. Beaussier, K. Moncer, G. Chanques, M. Sebbane, J.-J. Eledjam Département d'anesthésie-réanimation B, unité de réanimation et transplantation, hôpital Saint-Éloi, CHU de Montpellier, Montpellier, France S. Ninite - Avril

24 Décision médicale Critères prédictifs (évaluation quotidienne de la sevrabilité du patient) Protocole de sevrage respiratoire Critères de succès du sevrage Procédure d extubation S. Ninite - Avril

25 FiO2 0.5 Expectorations fluides et propres SaO2 > 90% T < 38,5 C Etat hémodynamique stable Réponses cohérentes aux ordres simples S. Ninite - Avril

26 S. Ninite - Avril

27 Ventilation< 72 h T Tube (max. 1 h) Extubation Ventilation contrôlée si AI > 30 cm H 2 O Sevrage PEEP Ventilation 72 h Test AI = 8 cm H 2 O pendant 4 h Sevrage en AI Absence VNI, réintubation PAI = P pause en V.C. dans les 48 h ou décès. pendant 4 h de réintubation, de décès ou de VNI. PAI - 3 cm H 2 O / 4 h jusqu'à 8 cm H 2 O Si échec, remonter au palier précédent S. Ninite - Avril

28 La PEEP est diminuée par paliers de 2 cm H 2 O par heure La PaO 2 sera supérieure à 60 mm Hg et la SaO 2 supérieure à 90 % Le sevrage de la PEEP est également réalisé avant la mise au T-Tube La PEEP devra être 5 cm H 2 O S. Ninite - Avril

29 Ventilation< 72 h T Tube (max. 1 h) Extubation Ventilation contrôlée si AI > 30 cm H 2 O Sevrage PEEP Ventilation 72 h Test AI = 8 cm H 2 O pendant 4 h Sevrage en AI Absence VNI, réintubation PAI = P pause en V.C. dans les 48 h ou décès. pendant 4 h de réintubation, de décès ou de VNI. PAI - 3 cm H 2 O / 4 h jusqu'à 8 cm H 2 O Si échec, remonter au palier précédent S. Ninite - Avril

30 10 < F.R. < 35 cycles/min. SaO2 90% (88% chez BPCO) sous FiO ml < Vt < 800 ml (pour sevrage en A.I.) Pas HTA secondaire Pas de tachycardie secondaire Réponses cohérentes aux ordres simples Pas de sudation Réflexe de toux présent S. Ninite - Avril

31 S. Ninite - Avril

32 Arrêter le gavage au minimum une heure avant et vérifier que le résidu gastrique est proche de zéro ml Préparer l humidificateur externe (nébulisation continue) Rassembler le matériel nécessaire à l oxygénothérapie post extubation Expliquer le soin au patient, le calmer et le rassurer S. Ninite - Avril

33 L installer confortablement en position semi-assise Aspirer dans la bouche Retirer le cordon trachéal Dégonfler le ballonnet Retirer le tube tout en aspirant S. Ninite - Avril

34 Aérosolothérapie éventuelle Kinésithérapie si possible Surveillance étroite du patient Remarques: Un médecin doit être présent dans l unité. Le plateau d intubation doit être à portée de main Débuter le sevrage le plus tôt possible dans la journée S. Ninite - Avril

35 L équipe infirmière s est familiarisée avec l AI. Néanmoins, le protocole n est pas respecté rigoureusement. Le sevrage en AI pourrait être encore plus dynamique et la recherche de la sevrabilité du patient devrait être une préoccupation quotidienne de la part de l équipe infirmière. S. Ninite - Avril

36 Un protocole d analgo-sédation a été mis en place depuis plus de 2 ans. Ce protocole permet de diminuer la durée de la ventilation et du sevrage mais aussi la durée de séjour en USI et à l hôpital. * * Brook AD, Ahrens TS, Schaiff R, et al. Effect of a nursing-implemented sedation protocol on the duration of mechanical ventilation. Crit Care Med 1999 ; 27 : * Brattebo G, Hofoss D, Flaatten H, et al. Effect of a scoring system and protocol for sedation on duration of patients' need for ventilator support in a surgical intensive care unit. Bmj 2002 ; 324 : * Kress JP, Pohlman AS, O Connor MF, et al. Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 2000 ; 342 : S. Ninite - Avril

37 L intérêt de la mise en place d un protocole de sevrage associé à un protocole d analgosédation n est plus à démontrer. L équipe médico-infirmière doit s approprier ces outils. Le respect de ces protocoles dépend de la volonté de l IC à les faire respecter audits, feed-back et formations. S. Ninite - Avril

38 S. Ninite - Avril

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