Aspects épidémiologiques et physiopathologiques
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- Marie-Hélène Boudreau
- il y a 7 ans
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1 Symposium JARCA Les traumatismes thoraciques Aspects épidémiologiques et physiopathologiques Dr C.CARRIE CCA - Réanimation des urgences CHU Pellegrin
2 Motiffréquentd admission en traumatologie Incidence > 10% urgences traumatiques Lésions thoraciques > 30% des polytraumatismes Gravité variable Mécanismes lésionnels Cinétique du traumatisme Associations lésionnelles (70 90 %)? Multiples situations cliniques Urgence vitale immédiate Monodéfaillance respiratoire
3 Motif fréquent d admission en traumatologie Incidence > 10% urgences traumatiques Lésions thoraciques > 30% des polytraumatismes Kleber et al. Resuscitation 2014 Gravité variable Mécanismes lésionnels Cinétique du traumatisme Associations lésionnelles (70 90 %) Multiples situations cliniques Urgence vitale immédiate Monodéfaillance respiratoire Principal pourvoyeur de diagnostic différentiel
4 Motif fréquent d admission en traumatologie Incidence > 10% urgences traumatiques Lésions thoraciques > 30% des polytraumatismes Blecher et al. Injury 2008 Gravité variable Mécanismes lésionnels Cinétique du traumatisme Associations lésionnelles (70 90 %) 10% d admissions secondaires en réanimation FR de surmortalité Complications secondaires (30 40%) Multiples situations cliniques Urgence vitale immédiate Monodéfaillance respiratoire J0
5 Contusion pulmonaire Hémorragie alvéolo-intertitielle Inadéquation V / Q Augmentation WOB Lung tissue section at 24 hrpost-contusion showingneutrophils, edema, and red blood cells in the air spaces Lung tissue section at 48 hr showingthickeningof the alveolarlining, increasing neutrophilic infiltrate and cellular debris
6 Contusion pulmonaire Hémorragie alvéolo-intertitielle Inadéquation V / Q Augmentation WOB Lung tissue section at 24 hrpost-contusion showingneutrophils, edema, and red blood cells in the air spaces Lung tissue section at 48 hr showingthickeningof the alveolarlining, increasing neutrophilic infiltrate and cellular debris Œdème périlésionnel Phénomènes inflammatoires locaux Infiltrat cellulaire Augmentation perméabilité capillaire
7 Contusion pulmonaire Hémorragie alvéolo-intertitielle Inadéquation V / Q Augmentation WOB Lung tissue section at 24 hrpost-contusion showingneutrophils, edema, and red blood cells in the air spaces Lung tissue section at 48 hr showingthickeningof the alveolarlining, increasing neutrophilic infiltrate and cellular debris Œdème périlésionnel Phénomènes inflammatoires locaux Infiltrat cellulaire Augmentation perméabilité capillaire Fibrose cicatricielle Dépôts de fibrine précoces Cicatrisation définitive Séquelles possibles
8 Contusion pulmonaire Hémorragie alvéolo-intertitielle Inadéquation V / Q Augmentation WOB Lung tissue section at 24 hrpost-contusion showingneutrophils, edema, and red blood cells in the air spaces Lung tissue section at 48 hr showingthickeningof the alveolarlining, increasing neutrophilic infiltrate and cellular debris Œdème périlésionnel Phénomènes inflammatoires locaux Infiltrat cellulaire Augmentation perméabilité capillaire Décompartimentalisationdes processus inflammatoires Ischémie-reperfusion Lésions extrathoraciques Mesures thérapeutiques Fibrose cicatricielle Dépôts de fibrine précoces Cicatrisation définitive Séquelles possibles SDRA
9 Contusion pulmonaire Hémorragie alvéolo-intertitielle Inadéquation V / Q Augmentation WOB Traumatisme pariétal Altération de la mécanique ventilatoire Baisse compliance thoracopulmonaire Syndrome restrictif douloureux Dysfonction diaphragmatique Œdème périlésionnel Phénomènes inflammatoires locaux Infiltrat cellulaire Augmentation perméabilité capillaire Décompartimentalisationdes processus inflammatoires Ischémie-reperfusion Lésions extrathoraciques Mesures thérapeutiques Fibrose cicatricielle Dépôts de fibrine précoces Cicatrisation définitive Séquelles possibles SDRA
10 Contusion pulmonaire Hémorragie alvéolo-intertitielle Inadéquation V / Q Augmentation WOB Traumatisme pariétal Altération de la mécanique ventilatoire Baisse compliance thoracopulmonaire Syndrome restrictif douloureux Dysfonction diaphragmatique Œdème périlésionnel Phénomènes inflammatoires locaux Infiltrat cellulaire Augmentation perméabilité capillaire Décompartimentalisationdes processus inflammatoires Ischémie-reperfusion Lésions extrathoraciques Mesures thérapeutiques Atélectasies Diminution surfactant Encombrement Diminution clairance mucus Fibrose cicatricielle Dépôts de fibrine précoces Cicatrisation définitive Séquelles possibles SDRA Pneumopathie infectieuse
11 Chez un patient présentant une détresse vitale immédiate Quelles sont les spécificités de prise en charge immédiate liées au traumatisme thoracique? Chez un patient initialement stable Existe-t-il des éléments prédisant l évolution défavorable du traumatisme thoracique? Comment prévenir les lésions secondaires d un traumatisme thoracique isolé? Recommandations SFAR / SFMU 2014 P.Michelet et coll.
12 Chez un patient présentant une détresse vitale immédiate Quelles sont les spécificités de prise en charge immédiate liées au traumatisme thoracique? Hypovolémique Obstructif Cardiogénique Vasoplégique Hémorragique Hémothorax Lésions associées Rhabdomyolyse Hémopéricarde Pneumothorax compressif Contusion myocardique Rupture valvulaire Sidération médullaire
13 Chez le patient instable, le bilan initial doit permettre de rattacher précocement la détresse circulatoire aiguë àunecausecurableenurgence Au déchocage, les experts recommandent l'échographie pleuro pulmonaire associée à la FAST écho et la radiographie du thorax en première intention(g1+) En complément de l'examen clinique, les experts suggèrent que l'échographie pleuro pulmonaire soit associée à la FAST échographie en pré-hospitalier(g2+)
14 Chez le patient instable, le bilan initial doit permettre de rattacher précocement la détresse circulatoire aiguë àunecausecurableenurgence Au déchocage, les experts recommandent l'échographie pleuro pulmonaire associée à la FAST écho et la radiographie du thorax en première intention(g1+) En complément de l'examen clinique, les experts suggèrent que l'échographie pleuro pulmonaire soit associée à la FAST échographie en pré-hospitalier(g2+)
15 Chez le patient instable, le bilan initial doit permettre de rattacher précocement la détresse circulatoire aiguë àunecausecurableenurgence Au déchocage, les experts recommandent l'échographie pleuro pulmonaire associée à la FAST écho et la radiographie du thorax en première intention(g1+) En complément de l'examen clinique, les experts suggèrent que l'échographie pleuro pulmonaire soit associée à la FAST échographie en pré-hospitalier(g2+)
16 Chez le patient instable, le bilan initial doit permettre de rattacher précocement la détresse circulatoire aiguë àunecausecurableenurgence Au déchocage, les experts recommandent l'échographie pleuro pulmonaire associée à la FAST écho et la radiographie du thorax en première intention(g1+) En complément de l'examen clinique, les experts suggèrent que l'échographie pleuro pulmonaire soit associée à la FAST échographie en pré-hospitalier(g2+)
17 Chez le patient instable, le bilan initial doit permettre de rattacher précocement la détresse circulatoire aiguë àunecausecurableenurgence Au déchocage, les experts recommandent l'échographie pleuro pulmonaire associée à la FAST écho et la radiographie du thorax en première intention(g1+) En complément de l'examen clinique, les experts suggèrent que l'échographie pleuro pulmonaire soit Plaie pénétrante VG Transport direct au bloc associée à la FAST échographie en pré-hospitalier(g2+) Soulat et al. AFAR 2014
18 Le poumon est le 1 er organe à sécuriser Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse(g1+) Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique(g1+) Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué àplusde500ml(échographiqueet/outdm)(g2+) Epaisseur de la paroi au 2-3 ème EIC = 45mm Aiguille de Palmer ou cathlon 14G
19 Le poumon est le 1 er organe à sécuriser Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse(g1+) Couplé à une stratégie transfusionnelle Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d un retentissement respiratoire et/ou hémodynamique(g1+) Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué àplusde500ml(échographiqueet/outdm)(g2+)
20 Le poumon est le 1 er organe à sécuriser Hémothorax > 500 ml Les experts recommandent une décompression en urgence en cas de détresse respiratoire ou circulatoire avec forte suspicion de tamponnade gazeuse(g1+) Auto-entretien Caillotage Les experts recommandent de drainer sans délai tout pneumothorax complet, tout épanchement liquidien ou aérique responsable d un retentissement respiratoire Thoracoscopie Symphyse Infection et/ou hémodynamique(g1+) Les experts suggèrent de drainer un hémothorax évalué àplusde500ml(échographiqueet/outdm)(g2+) Résorption Séquelles
21 Les experts proposent qu'une thoracotomie d'hémostase soit réalisée en cas d instabilité hémodynamique et de saignement intrathoracique actif dans le drain thoracique(>200ml/h), en l absence d autre cause de saignement(avis d expert) Chez le patient stable ou stabilisé, un bilan lésionnel exhaustif permettra de hiérarchiser la prise en charge Chez les patients avec critères de gravité, les experts recommandent la réalisation systématique d une tomodensitométrie thoracique avec injection en tant qu'élément de la tomodensitométrie corps entier (G1+)
22 Les experts proposent qu'une thoracotomie d'hémostase soit réalisée en cas d instabilité hémodynamique et de saignement intrathoracique actif dans le drain thoracique(>200ml/h), en l absence d autre cause de saignement(avis d expert) Chez le patient stable ou stabilisé, un bilan lésionnel exhaustif permettra de hiérarchiser la prise en charge Chez les patients avec critères de gravité, les experts recommandent la réalisation systématique d une tomodensitométrie thoracique avec injection en tant qu'élément de la tomodensitométrie corps entier (G1+)
23 Les experts proposent qu'une thoracotomie d'hémostase soit réalisée en cas d instabilité hémodynamique et de saignement intrathoracique actif dans le drain thoracique(>200ml/h), en l absence d autre cause de saignement(avis d expert) Chez le patient stable ou stabilisé, un bilan lésionnel exhaustif permettra de hiérarchiser la prise en charge Chez les patients avec critères de gravité, les experts recommandent la réalisation systématique d une tomodensitométrie thoracique avec injection en tant qu'élément de la tomodensitométrie corps entier (G1+)
24 Chez un patient présentant une détresse vitale immédiate Quelles sont les spécificités de prise en charge immédiate liées au traumatisme thoracique? Chez un patient initialement stable Existe-t-il des éléments prédisant l évolution défavorable du traumatisme thoracique? Comment prévenir les lésions secondaires d un traumatisme thoracique isolé? Recommandations SFAR / SFMU 2014 P.Michelet et coll.
25 Les experts recommandent de considérer comme critères de gravité potentiels lors d'un traumatisme thoracique(g1+) - unpatientâgédeplusde65ans - la présence de comorbidités cardiorespiratoires - l existencedeplusde3fracturesdecôtes - des troubles de l hémostase - la présence d'une hypoxémie précoce Bergeron et al. J Trauma 2003 En cas de lésion thoracique autre que pariétale suspectée par l examen clinique ou révélée par l échographie pleuro pulmonaire ou une radiographie du thorax, les experts recommandent la réalisation d une tomodensitométrie thoracique injectée(g1+) Battle et al. CritCare 2014
26 Les experts recommandent de considérer comme critères de gravité potentiels lors d'un traumatisme thoracique(g1+) - unpatientâgédeplusde65ans - la présence de comorbidités cardiorespiratoires - l existencedeplusde3fracturesdecôtes - des troubles de l hémostase - la présence d'une hypoxémie précoce 44 traumatismes thoraciques, gravité initiale comparable SDRA = 22% vs 82% (p < 0,001) Pneumopathie infectieuse = 28% vs 50% (p = 0,2) En cas de lésion thoracique autre que pariétale suspectée par l examen clinique ou révélée par l échographie pleuro pulmonaire ou une radiographie du thorax, les experts recommandent la réalisation d une tomodensitométrie thoracique injectée(g1+) Miller et al. J Trauma 2001
27 La prise en charge des traumatismes thoraciques repose sur quatre axes principaux afin de prévenir les complications secondaires Analgésie multimodale Oxygénothérapie et support ventilatoire Indications Chirurgicales Kinésithérapie et drainage bronchique
28 Lors d'un traumatisme thoracique, le contrôle de la douleur est une urgence(g1+) Pariétales Viscérale Projetées Fractures de côtes Drainage pleural Irritation pleurale Irritation bronchique en antérieur Irritation pleurale et diaphragmatique dans l épaule Les experts recommandent une évaluation systématique de l intensité de la douleur au repos mais aussi lors de la toux et de l inspiration profonde(g2+)
29 Lors d'un traumatisme thoracique, le contrôle de la douleur est une urgence(g1+) Pariétales Viscérale Projetées Fractures de côtes Drainage pleural Irritation pleurale Irritation bronchique en antérieur Irritation pleurale et diaphragmatique dans l épaule Malgré analgésie multimodale par voie IV Polypnée superficielle Toux inefficace Les experts recommandent une évaluation systématique Syndrome restrictif de l intensité de ladouleur au reposmais aussi lorsde la toux et de l inspiration profonde(g2+) Bakhos et al. J Trauma 2006
30 L anesthésie locorégionale (ALR) doit pouvoir être proposée chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures(g1+) Lors de lésions complexes(multi-étagées) ou bilatérales, les experts recommandent que l analgésie péridurale soit proposée(g1+) Il faut probablement préférer le bloc para vertébral à l analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales et si possible sous contrôle échographique pour la mise en place d un cathéter(g2+)
31 L anesthésie locorégionale (ALR) doit pouvoir être proposée chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures(g1+) Lors de lésions complexes(multi-étagées) ou bilatérales, les experts recommandent que l analgésie péridurale soit proposée(g1+) Il faut probablement préférer le bloc para vertébral à l analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales et si possible sous contrôle échographique pour la mise en place d un cathéter(g2+) Bulger et al. Surgery 2004
32 L anesthésie locorégionale (ALR) doit pouvoir être proposée chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures(g1+) Lors de lésions complexes(multi-étagées) ou bilatérales, les experts recommandent que l analgésie péridurale soit proposée(g1+) Il faut probablement préférer le bloc para vertébral à l analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales et si possible sous contrôle échographique pour la mise en place d un cathéter(g2+) Bulger et al. Surgery 2004
33 L anesthésie locorégionale (ALR) doit pouvoir être proposée chez le patient à risque ainsi que chez le patient présentant une douleur non contrôlée dans les 12 heures(g1+) Lors de lésions complexes(multi-étagées) ou bilatérales, les experts recommandent que l analgésie péridurale soit proposée(g1+) Il faut probablement préférer le bloc para vertébral à l analgésie péridurale lors de lésions costales unilatérales et si possible sous contrôle échographique pour la mise en place d un cathéter(g2+) Continuous bupivacaine infusion through TPVB is as effective as through TEA for pain management in patients with unilateral fractured ribs and the outcome after two techniques is comparable. Medhaet al. J Trauma 2009
34 En milieu intra-hospitalier, face à une hypoxémie, les experts recommandent après réalisation d'une tomodensitométrie et du drainage d un pneumothorax lorsqu il est indiqué, de délivrer une ventilation non invasive(g1+) Les experts recommandent que la VNI ne soit instituée qu en l'absence de contre indication et sous surveillance continue(g1+) La ventilation mécanique après intubation en induction séquence rapide est recommandée en l'absence d'amélioration clinique ou gazométrique à 1 heure(g1+) Chiumello et al. Intensive Care Med 2013
35 En milieu intra-hospitalier, face à une hypoxémie, les experts recommandent après réalisation d'une tomodensitométrie et du drainage d un pneumothorax lorsqu il est indiqué, de délivrer une ventilation non invasive(g1+) Les experts recommandent que la VNI ne soit instituée qu en l'absence de contre indication et sous surveillance continue(g1+) La ventilation mécanique après intubation en induction séquence rapide est recommandée en l'absence d'amélioration clinique ou gazométrique à 1 heure(g1+) In populations of patients in whom NIV success has not been clearly demonstrated, NIV must be applied in suitable hospital facilities and managed by healthcareproviderswithahighlevelofcompetenceinthe field. When considering NIV in these patients, we advise strict adherence to accepted criteria for patient selection and discourage any audacious (but potentially risky!) applications. Antonelli et al. Intensive Care Med 2013
36 En milieu intra-hospitalier, face à une hypoxémie, les experts recommandent après réalisation d'une tomodensitométrie et du drainage d un pneumothorax lorsqu il est indiqué, de délivrer une ventilation non invasive(g1+) Les experts recommandent que la VNI ne soit instituée qu en l'absence de contre indication et sous surveillance continue(g1+) TT isolé Fractures costales PNO minime Contusion sévère Pneumomédastin Transfert en réanimation VNI sous APD Dégradation septique à J2 avec épanchement purulent Explorations au moindre doute La ventilation mécanique après intubation en induction séquence rapide est recommandée en l'absence Suture œsophagienne à J4 d'amélioration clinique ou gazométrique à 1 heure(g1+) Carrié et al. Intensive Care Med 2014
37 En milieu intra-hospitalier, face à une hypoxémie, les experts recommandent après réalisation d'une tomodensitométrie et du drainage d un pneumothorax lorsqu il est indiqué, de délivrer une ventilation non invasive(g1+) Les experts recommandent que la VNI ne soit instituée qu en l'absence de contre indication et sous surveillance continue(g1+) La ventilation mécanique après intubation en induction séquence rapide est recommandée en l'absence d'amélioration clinique ou gazométrique à 1 heure(g1+)
38 En milieu intra-hospitalier, face à une hypoxémie, les experts recommandent après réalisation d'une tomodensitométrie et du drainage d un pneumothorax lorsqu il est indiqué, de délivrer une ventilation non invasive(g1+) Les experts recommandent que la VNI ne soit instituée qu en l'absence de contre indication et sous surveillance continue(g1+) La ventilation mécanique après intubation en induction séquence rapide est recommandée en l'absence d'amélioration clinique ou gazométrique à 1 heure(g1+) VT entre 6 et 8 ml/kg de poids idéal Pression plateau < 30 cmh 2 O (G 1+) PEP > 5 cmh 2 0 QSP FiO 2 < 60% et SpO 2 > 92% selon tolérance hémodynamique
39 Les experts recommandent une fixation chirurgicale chez le patient présentant un volet thoracique et ventilé mécaniquement, si l'état respiratoire ne permet pas un sevrage rapide de la ventilation mécanique(g1+) Accélérer le sevrage ventilatoire Les experts proposent que tout fracas costal déplacé ou complexe bénéficie d'un avis spécialisé(avis d expert) Prévention des séquelles secondaires
40 Les experts recommandent une fixation chirurgicale chez le patient présentant un volet thoracique et ventilé mécaniquement, si l'état respiratoire ne permet pas un sevrage rapide de la ventilation mécanique(g1+) Accélérer le sevrage ventilatoire Les experts proposent que tout fracas costal déplacé ou complexe bénéficie d'un avis spécialisé(avis d expert) Prévention des séquelles secondaires
41 La compréhension de la physiopathologie du traumatisme thoracique est un prérequis indispensable pour la prise en charge Le traumatisme thoracique est le principal pourvoyeur de diagnostics différentiels d un état de choc Connaitre les mécanismes permet de poser un diagnostic rapide et de hiérarchiser la prise en charge La mortalité retardée est principalement liée aux complications respiratoires secondaires Connaitre les FR permet de mettre en place une stratégie préventive adaptée à chaque patient
42 Pour la mise en pratique We need you!
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