Stratégie thérapeutique dans le rhumatisme psoriasique

Transcription

1 Stratégie thérapeutique dans le rhumatisme psoriasique Frédéric Lioté Centre Viggo Petersen & INSERM U606 hôpital Lariboisière, GHU Nord Université Médecine Paris 7

2 Rhumatisme psoriasique en bref Spondylarthropathies et autres : 0,5% (région Ouest) Rhumatisme psoriasique (RPso) : 0,3% Rhumatisme psoriasique : enthésites et synovites appareil fibreux sous-unguéal Affection destructrice et ankylosante

3

4 Formes classiques de Moll et Wright PR-like Symétrique ou asymétrique Oligoarthrite des membres inférieurs Arthrite(s) des IPD ++ Arthrite mutilante SPA Atteinte cervicale similaire à celle de la PR = Subluxation C1-C2 ++ Atteinte CD type SPA avec ankylose rapide

5

6

7 Onychopachydermopériostose

8 Dactylite des orteils «Saucisse cocktail froide ou saucisse cocktail chaude»

9 Quels traitements? Quelle stratégie? RPso, psoriasis ou PR : mêmes choix et mêmes avancées thérapeutiques Stratégies à comparer PR = forme érosive = forme à risque RPso = plutôt bénin sauf cas particuliers = F. axiales et périphériques = formes érosives = absence de F. pronostiques

10 Traitements existence de la dermatose faible nombre d essais contrôlés... avant 2000 et les traitements biologiques effet placebo (20-30, 45%) critères d évaluation? critères pronostiques?

11 Mesurer l activité du RPso Usuels : Réveils, durée dérouillage Quantitative : EVA RPso, NAD, NAG Scores composites type PR ACR (prise en compte des IPD et orteils) Scores spécifiques PsARC Qualité de vie

12 Définition d une maladie active Recommandations CRI/SFR 2005 Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique BASDAI 4 NAD* 3 NAG* 3 ET Jugement global de l activité par le médecin EN (0-10) > 4 ET Critères d activité constatés depuis au moins 4 semaines à 2 visites d intervalle Le jugement global de l activité par le médecin sera fondé particulièrement sur la présence Coxite active Synovites et/ou enthésites actives Uvéite active ou récidivante VS ou CRP élevée Inflammation du rachis ou des sacro-iliaques en IRM Progression radiologique articulaire périphérique * Compte sur 66/68 articulations

13 Dactylite psoriasique

14 PsARC Evaluation globale du patient (0-5) +/-1 Evaluation globale du malade (0-5) +/-1 NAD (0-4) sur 78 articulations (+/- 30%) NAG (0-4) sur 76 articulations Score ACR NAD 68 > 78 NAG 66 > 76 EVA globale patient EVA globale médecin EVA douleur Impotence fonctionnelle VS ou CRP Réponse = amélioration Amélioration > 20% NAD/NAG de 2/4 au moins et et > 20% de 3/5 critères absence d aggravation!

15 Traitement traitement symptomatique traitements de fond conventionnels traitements immunosuppresseurs traitements «biologiques» traitements locaux chirurgie autres : ergothérapie, kiné, AS, prise en charge psychiatrique

16 Les «Classiques» et les «Modernes» AINS = de principe Corticoides PO = avec prudence/rpso Salazopyrine Méthotrexate Ciclosporine A Léflunomide (Arava ) Anti-TNF-α Etanercept Infliximab Adalimumab Golimumab Alefacept (antilfa-3)

17 AINS : toujours!! Véritable test diagnostique et thérapeutique «AINS du soir, espoir du matin!» Formes retard à privilégier (Cebutid 200LP, Profenid 200LP, Chrono-Indocid 75) Phénylbutazone (Butazolidine ) Tout est bon pour permuter sauf les oxicams Coxib non testé, hors AMM

18 «Niveaux de preuve» Essais randomisés contrôlés Sels d or (pso ) APS (pso ) Salazopyrine Léflunomide Étanercept Infliximab Adalimumab «Absence d évaluation» Méthotrexate (2 RCT pour 58 pts) Ciclosporine A (3 RCT vs DMARD) Kavanaugh et al, pour le GRAPPA, JR 2006

19 SALAZOPYRINE (SAZP) 6 études RCT efficacité // dose de 2-3 g/j : forme périph. efficacité sur la peau (RCT) et les ongles absence d effet sur les enthésites (Kumar 2004) absence d effet structural bonne tolérance (G6PD)

20 METHOTREXATE Traitement de base du psoriasis et du R Pso Faible qualité des 2 RCT vs P Absence de comparaison aux anti-tnf ++ Per os, voire IM/SC 7,5-25 mg/hebdo (AMM) Efficacité radiologique inconnue ou discutée (Abu-Shakra 1993 ouvert) Bonne tolérance (foie 6% par g cumulé)

21 MTX injectable MTX Bellon Prêt à l emploi, voie IM ou auto-injection SC 7, mg

22 Bon à savoir Dose hebdomadaire en 2 prises (Δ 8h) : meilleure AUC (Hoekstra J Rheumatol 2006) Pas de contre-indication à l association AINS-MTX. Sauf PBZ-MTX Vraie CI : association MTX-Bactrim Ajout systématique d acide folique (5-10 mg/semaine)

23 Evolutivité du rhum. psoriasique sous MTX // psoriasis : que faire? Augmentation de dose/switch IM-SC > 25 mg/sem Addition de SAZP ou Ciclosporine (Fraser et al, Ann Rheum Dis 2005) Relais (addition) par (léflunomide) anti-tnf-α

24 Léflunomide (Arava ) Cp 10 et 20 mg, prise journalière Dose de charge discutée Longue demi-vie > persistance 1,5 an Efficacité clinique et biologique dans la PR de l adulte 1 seule étude pivot dans le RPso

25 Arava dans le rhum. psoriasique (étude TOPAS) Efficacité articulaire (ITT) PsARC ACR Répondeurs (%) 100 Léflunomide (n = 95) Placebo (n = 91) %* Léflunomide (n = 95) Placebo (n = 91) % * p < 0, ,3 %* 20,0 % * p = 0,0138 (Kaltwasser et al, Arthritis Rheum 2004)

26 Agents anti-tnf-α Anticorps neutralisants Infliximab (Remicade ) IV S0, S2, S8 Adalimumab (Humira ) voie SC x 2/mois Golimumab SC/mois Récepteurs solubles Etanercept (p75) ou Enbrel voie SC x 1 ou 2/semaine Efficacité précoce, marquée Polyarthrite et oligoarthrites Formes axiales Dactylites Enthésites OP3G

27 Infliximab dans le rhumatisme psoriasique : étude IMPACT > 2 ans 102 patients au départ 93 patients à S50 soit 7 arrêts pour effets indésirables, 1 retrait, 1 perdu de vue S 16 % de patients S 50 Double aveugle Tous sous infliximab Pas de levée de l aveugle ACR 20 ACR 50 ACR 70 ACR 20 ACR ACR 70 Infliximab Placebo

28 Effet clinique de l étanercept dans le RPso périphérique (étude pivot) PJ Mease et coll., Lancet 2000;356:

29 Inhibition de la progression radiologique par l etanercept (4) Évolution depuis l inclusion 1,5 1,0 p = 0,0001 * 1,5 1,00 Placebo 1,0 Placebo (n = 104) p = 0,0005* Etanercept (n = 101) *p = 0,0001 0,5 Score de Sharp 0,0 0,5 Etanercept 0,0-0,03* - 0,5-0,5 0 6 Mease et al Arthritis Rheum mois

30 Adalimumab (étude ADEPT) Essai contre placebo sur 24 semaines Réponses ACR 20 à 12 et 24 semaines : 58% vs 14% (87/151 vs 23/162) Score de Sharp : -0,2 vs + 1 unité PASI 75 : 59 % vs 1% Qualité de vie Mease PJ et al, Arthritis & Rheum 2005

31

32 Application du PsARC aux ERC récents dans le R Pso Mdt (durée) SAZP (36s) LEF (24s) ETA (12s) INF (16s) ETA (12s) ETA (24s) ADA (24 s) ERC % rép. PsARC Verum placebo 55 Δ= Δ= Δ= Δ=40 26

33 Application des critères ACR aux essais thérapeutiques du RPso Mdt LEF ETA 12s ETA 12s ETA 24s INF 16s INF 50s ACR20 M P NA ACR50 M P NA NA ACR70 M P NA NA

34 Les questions sans réponse Absence de comparaison au méthotrexate dans les formes périphériques Evaluation des combinaisons limitée: MTX + CiA en addition MTX + SAZP non évaluée

35 A venir Alefacept (protéine de fusion entre IgG1 Fc-LFA-3) (Mease et al, A&R 2006) 15 mg IM x 12 sem ou P + MTX ACR 20 (54% vs 23%) réduction des NAG (-6) et NAD (-8) bonne tolérance Golimumab (Ac anti-tnf, SC mois)

36 Echec aux traitements conventionnels Forme à prédominance axiale Forme à prédominance périphérique Echec à au moins 3 AINS, Echec à au moins 1 incluant ou non la traitement de fond parmi butazolidine, à dose MTX, LEF, SLZ à dose maximale recommandée ou tolérée sauf CI pendant une période de 3 mois optimale*, pendant au moins 4 mois Si indiquées, échec à au moins 2 injections locales de corticoïdes retard** * MTX 15 mg/sem, leflunomide 20 mg/j, SAZP 2 g/j ** mono- ou oligo-arthrites, Recommandations 2005 CRI/SFR JBS 2006 enthésites

37 Indications des anti-tnf British Society for Rheumatology (2004) Risque accru des cancers cutanés nonmélanomes (PUVA) Echec ou intolérance à au moins 2 DMARDs, > 2-6 mois (efficacité) ou < 2 mois (effets II) Avis du malade et du médecin Absence d obligation aux anti-tnf

38 Indications des anti-tnf Critères des essais thérapeutiques NAD 3/78 + NAG 3/76 présents à deux visites successives à 1 mois d intervalle Dactylite = 1 seule articulation Utilisation des scores PsARC et ACR Ne pas rechercher d effet structural tant que les données publiées n ont pas été validées

39 Indications des anti-tnf Risque accru des cancers cutanés nonmélanomes (RR x 6) PUVA > 1000 J CiA + ou > 1 an Surveillance dermatologique annuelle British Society for Rheumatology (BSR Juillet 04)

40 Stratégie proposée Formes périphériques AINS x permutations corticothérapie SAZP (sans érosion) MTX dès érosions Bithérapie MTX-SAZP ou MTX+CiA Ajout d un anti-tnf (Enbrel ou Humira) Formes axiales AINS +++ incluant Chrono-Indocid et PBZ Bolus MP Agent anti-tnf

41 «Chronologie» et ajustement de doses des agents anti-tnf 1. Etanercept 25 mg SC x 2/sem > rémission > 25mg/sem puis espacement 50 mg SC x2/sem puis 25 mg SC x2/sem 2. Adalimumab 40 mg/14 j > 40 mg/7j (forme périphérique) Espacement possible dans les formes axiales A part : Infliximab (compliance, barrière de langue) 3 mg/kg/iv > 5 mg/kg/iv

42 Agents anti TNF-α : tolérance et mesures préventives Infections tuberculose QS autres germes : pneumocoque, Légionelle arthrite septique ou fasciite possibles sinusite et infection dentaire infections virales (HCV, HbS, HIV) Hémopathies et néoplasies Auto-immunité (biologie lupique, lupus-like) Cœur et SNC Procréation et grossesse

43 Prévention des infections Bilan pré-thérapeutique (AFSSPS et RATIO 2005) IDR 5U (Tubertest ) avec lecture à 5 mm, Rx pulmonaire et avis Scanner sinus, panoramique et avis Vaccination anti-pneumococcique / 5 ans Vaccination anti-grippale annuelle Porte d entrée cutanée comme le diabétique

44 Intérêt du scanner de sinus Aspergillose localisée sinusienne

45 Risque infectieux et tumoral des Ac anti-tnf : revue systématique 9 ERC avec 3493 patients Néoplasies OR = 3,3 (IC 95%: 1,2-9,1) Infections sévères OR = 2,0 (IC 1,3-3,1) Corrélation néoplasies et fortes doses NTT : 154 pour 1 néoplasie (6-12 mo) 59 pour 1 infection (3-12 mo) Bongartz et al, JAMA 2006

46 «C3» (choix du couple, conception, contraception) et RPso Homme : Hypofertilité sous SAZP (asthéno-oligospermie réversible) > arrêt 70 jours Femme SAZP, CiA maintenues sans danger MTX : arrêt 2 mois Anti-TNF : 5 demi-vies Contraception : MTX, LEF, Agents antitnf

47 Rhumatisme psoriasique Second rhumatisme inflammatoire chronique Intérêt des nouvelles thérapeutiques au plan structural? Conséquences à long terme de la maladie et des traitements Balance bénéfice-risque et choix du patient

48 Spécialités cousines en interface ou en miroir Spécialités cliniques cousines Thérapeutiques communes Spécialités voisines d un canal

49 Quelques adresses CRI : Recommandations, formulaires et suivi sous agents anti-tnf (Juin 2005) AFSSAPS : COFER : Annals of the Rheumatic Diseases: (n spécial)

50 Formes «difficiles» Enthésiopathique pure (Godfrin et al, Rev Rhum 2003) Enraidissante ou «momifiante» de De Sèze Destructrice ou non Arthrites costovertébrales ou autres isolées

51 Clés diagnostiques Sensibilité aux AINS Radiographies : association IRM ou/et échographie : enthésopathie inflammatoire, synovites, érosions, œdème osseux Critères diagnostiques (Fournié, CASPAR 2005)

52 Critères diagnostiques du groupe CASPAR Psoriasis Actuel ATCD personnel ATCD familial Dystrophie unguéale FR négatif Dactylite Actuelle ATCD personnel Formation osseuse périarticulaire Symptômes QS Au moins 3 critères Sensibilité 0,93 Spécificité 0,987 Arthritis & Rheum 2006 ACR, Washington, Nov 2006

53 Observatoire RATIO : 128 cas déclarés (+25%) 1/03/2004-2/06/2005) I. bactériennes graves = 44 cas 1 Mars /09/2005) 21 arthrites (11 sur matériel, 11 avec septicémie) 15 septicémies 4 fasciites Infections opportunistes = 46 cas/45 patients 25 arthrites (11 sur matériel, 11 avec septicémie) 29 septicémies 6 fasciites 15 tuberculoses 12 viroses (6 zonas, 4 CMV, 1 varicelle) 9 légionelloses Lymphomes = 10 cas 3 MDH, 7 LNH I. bactériennes graves = 60 cas Infections opportunistes = 61 cas/60 patients 20 tuberculoses 15 viroses (7 zonas, 4 CMV, 2 varicelle) 11 légionelloses Lymphomes = 13 cas 3 MDH, 10 LNH

54 Examens avant mise sous agent anti-tnf-α «Liste-type» selon les fiches du CRI Rigueur dans les indications et les précautions car il ne faut pas banaliser la prescription ni émousser sa vigilance Suivi des recommandations : SFR/CRI, RATIO, AFFSAPS, BSR, etc Informations du malade et du médecin tt