Consensus d expert autour de la fibrillation atriale du sujet âgé. Pr Olivier Hanon Hôpital Broca Paris

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1 Consensus d expert autour de la fibrillation atriale du sujet âgé Pr Olivier Hanon Hôpital Broca Paris

2 Déclaration de relations professionnelles et liens d intérêt Professeur Olivier Hanon Conferences Etudes cliniques Conseils Daiichi-Sankyo X X Novartis X X X Boehringer-Ingelheim X X Bayer X X Sanofi-Aventis BMS Pfizer Astra-Zeneca Servier Abott Exonhit Vifor Lilly X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

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4 Prévalence de la FA Figure 2. Prévalence de la fibrillation auriculaire par âge et par sexe dans différentes études publiées depuis 1991.

5 FA et mortalité du sujet âgé (86 ans) Survie 1,0 RR mortalité = 2.40 ( ; p<0.001) 0,8 Rythme sinusal 0,6 0,4 Fibrilla7on Atriale 0,2 0, Temps (jours) 5 Atherosclerosis Dec;207(2):

6 Principale complication de la FA du sujet âgé : l AVC 8% 6 * Patients non traités dans les essais randomisés (AFASAK, SPAF, BAATAF,CAFA, SPINAF).

7 Evaluation du risque d AVC il est recommandé que tous les patients de 75 ans et plus ayant une FA reçoivent un traitement anticoagulant, en tenant compte du risque hémorragique

8 Score HAS- BLED Score HEMORRHAGES Score 3 (risque = 8%/an) Certains facteurs peuvent être réversibles : HTA, observance, chutes, anémie

9 Présentations cliniques de la FA FA est souvent asymptomatique Découverte fortuite Palpitations moins fréquentes Symptômes variés : dyspnée, douleur thoracique, malaises, chutes, syncope, asthénie, anxiété Survenue lors d un épisode aiguë Infection notamment bronchopulmonaire post opératoire Décompensation cardiaque ou respiratoire Hypokamiémie Le passage en FA témoigne d une probabilité élevée de pathologies cardiovasculaires sous-jacentes et d un risque de récidive élevé

10 Examens complémentaires Systéma7ques ECG Echocardiographie TT Hémostase NFS Iono sang, clairance créa7nine (Cockcro_) Glycémie TSH Non systéma7ques Holter ECG ETO Radio thorax BNP Troponine CRP BHC

11 Évaluation gériatrique La prise en charge de la FA chez une personne âgée doit s accompagner d une évaluation gériatrique standardisée (EGS) FoncGon rénale : Clairance selon CockcroL

12 M.I.S. (Memory Impairment Screen ) Poireau Platane Merlan Dahlia Hanon O. Eur J Neurol ;14:144-9

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14 FA et chutes La chute n est pas une contre indication aux anticoagulants Rechercher une cause de la chute Hypotension orthostatique Psychotropes, antihypertenseurs Deshydration Pathologies Neurologiques : Parkinson, DCL, diabete Attention si : >2 chutes/ans (x 3 risque hémorragique) Sans cause modifiable Poli D, et al. Circulation 2011;124:824:829

15 Traitement La prévention des complications repose essentiellement sur le traitement anticoagulant.

16 AVK vs aspirine > 75 ans, étude BAFTA DiminuGon significagve du risque embolique de 52% sous AVK Evt par an (%) 6 5 AVC Hémorragies AVK aspirine > > 85 ans Lancet Aug 11;370(9586):

17 Les AVK sont sous utilisés chez le sujet âgé Etude ATRIA (n= en AC/FA, dont ans) % > 85 AVK pas AVK ans JAMA 2003; 290:

18 Risque hémorragique après 80 ans sous AVK les AVK : 1ere cause de iatrogénie en France 80 ans - Haute variabilité inter et intra- individuelle - Marge thérapeu7que étroite - Nombreuses interac7ons médicamenteuses - Nombreuses interacgons alimentaires - Surveillance régulière de l INR < 80 ans Hylek EM Circulation 2007; 115:

19 N=2633 sujets en EHPAD, 87 ans, 9 médicaments/j temps dans la zone thérapeutique 55% INR > 4.5 pendant l hébergement = 24% 24% Hanon O Drugs and aging 2013

20 Previscan ¼ cp/j?

21 Génériques?

22 Les nouveaux Anti-coagulants (NACO) «Les recommandations européennes proposent l utilisation des nouveaux anticoagulants en première intention en raison d un bénéfice clinique net favorable par rapport aux AVK, tout en se basant sur l analyse du risque hémorragique et de la fonction rénale»

23 all-cause stroke and systemic embolism - 34% major bleeding ischemic and unspecified stroke, - 23% - 22% intracranial bleeding - 13% - 51% hemorrhagic stroke gastrointestinal bleeding - 55% Am J Cardiol 2012;110: )

24 -11% Circulation. 2012;126:

25 For Internal Training Purposes Only - Daiichi Sankyo ConfidenGal Age = 72 ans 40% > 75 ans CHADS2= 2;8 TTR = 68.4%

26 P for non- inferiority Edoxaban 60 mg/j, P<0.001 Edoxaban 30 mg/j, P=0.005 P for superiority Edoxaban 60 mg/j, P=0,08 Edoxaban 30 mg/j, P=0.10 MAJOR BLEEDING - 20% - 53% P for superiority Edoxaban 60 mg/j, P<0,001 Edoxaban 30 mg/j, P<0,001

27 ENGAGE AF Edoxaban vs Warfarin Edoxaban 60 mg/j (30 mg si cl 30-50, < 60kg, ipgp) Edoxaban 30 mg/j (15 mg si cl 30-50, < 60kg, ipgp) Stroke -13% (p=0.08) + 13% (p=0.10) Ischemic stroke similaire AVK (p=ns) + 41% (p<0.001) Major bleeding - 20% (p<0.001) - 53% (p<0.001) Intracranial bleeding - 53% (p<0.001) - 70% (p<0.001) Fatal bleeding - 45% (p<0.001) - 65% (p<0.001) CV mortality - 14% (p=0.013) - 15% (p=0.008)

28 NACO chez le sujet âgé Dabigatran Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Total N= n= n= n= N = > 75 ans (n=27 538) 40% (n=7 258) 43% (n=6 164) 31% (n=5 642) 40% (n=8474) > 80 ans (n=8000) 17% 18% 13%

29 Efficacy (stroke/ systemic embolism) of NOAC in the elderly

30 Safety (Major bleeding) of NOAC in the elderly

31 Intra cranial bleeding of NOAC in the elderly

32 Warfarin D 150 D 110 Circulation. 2011;123:

33 Dabigatran versus warfarin in very elderly patients (> 80 years) with atrial fibrillation: results from the RE-LY trial 3,016 (17%) pagents were aged 80 years, 720 (4%) pagents were 85 years 79 pa7ents (0.4%) were 90 years of age. Poster Session, 4 November Presentation Link to online information 33

34 Les nouveaux anticoagulants oraux Bilan avant prescription NFS Bilan initial Anomalie du bilan hépatique contre indication si insuffisance hépatique Créatinine contre indication si cl < 30 ml/min Formule de Cockcroft +++ HémOstase Bilan initial

35 Femme 83 ans, poids = 55 kg, créatinine = 125 µmol/l Cl Cockcroft = 26 ml/min DFG MDRD = 38 ml/min

36 BMJ Open 2013;3:e003343

37 Les nouveaux anticoagulants oraux Suivi Créatinine 3 fois par an En cas d épisode aigu NFS 1 fois par an Pas d INR Observance doit être bonne

38 Hémorragies AVK Traitement local Remplissage Transfusion NACO Vit K PPSB PPSB FEIBA 38

39 Chirurgie Chirurgie NACO Dentaire Ophtalmo (cataracte, glaucome) Endoscopie Chirurgie superficielle (abcès, dermato) Biopsie de prostate Angiographie Pace maker Arrêt NACO 24h avant l intervengon (Dabigatran : 48h avant si cl ml/min) 39 Chirurgie thoracique, abdominale Chirurgie orthopédique Chirurgie de prostate Ponc7on lombaire Biopsie hépa7que, rénale Abla7on Arrêt NACO 5 jours avant l interven7on Relai HBPM à J- 3 si haut risque embolique

40 Et dans la vraie vie?

41 Danish Registry of Medicinal Product Statistics (n=13914) JACC, 3 April 2013 Dabi AVK > 80 ys = 4028 > 85 ys = 1188

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43 RELY and RELY-ABLE : Long-term Follow-up of Patients With Non-valvular Atrial Fibrillation Receiving Dabigatran Etexilate for Up to 6.7 Years AHA Nov 18, 2013 % / an 4 3,5 3 2,5 N= 5,851, suivi moyen = 4,6 ans 3,34 2,76 D 150 D ,5 1 1,54 1,25 1,29 1,03 0,5 0,11 0,13 0 AVC AVC ischémique AVC hémorragique Hémorragies majeures

44 Conclusions Points clés FA majore le risque de mortalité et d AVC Le traitement des complications repose sur les anticoagulants La prise en charge de la FA doit s accompagner d une évaluation gériatrique afin d évaluer le bénéfice/risque du traitement anticoagulant. Les nouveaux anticoagulants : moindre risque d hémorragie cérébrale (si cl > 30 ml/min et bonne observance thérapeutique). La réalisation d études menées spécifiquement dans les populations de patients âgés «fragiles» (age > 80 ans, insuffisance rénale, troubles cognitifs, chutes) apparaît nécessaire pour évaluer leur tolérance en situation de «vie réelle». => Registre SAPHIR (début janvier 2014)