XXVI èmes Journées Nationales d Hépato-Gastroentérologie et d Endoscopie Digestive

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1 XXVI èmes Journées Nationales d Hépato-Gastroentérologie et d Endoscopie Digestive Prothèses endoscopiques en préopératoire dans la prise en charge chirurgicale des lésions périampullaires: avantages et inconvénients Le point de vue du chirurgien F. MERAD CHU Bab El Oued ALGER SAHGEED Hôtel Hilton 12, 13 & 14 Décembre 2014

2 PROBLEMATIQUE cancer de la tête du pancréas AW CC Le taux de survie à 5 ans < 5%. Trt potentiellement curatif: chirurgie (DPC) proposée chez 15% à 30% de ces patients. centres experts Fistule pancréatique: 15% Mortalité: 5% Considérations générales (ictère) Considérations locales (aspects opératoires)

3 CONSIDERATIONS GENERALES médicale

4 1- Extravasation de bile dans le parenchyme hépatique: dégénérescence des hépatocytes + dépôts de collagène. 2- Le flux portal réduit par compression mécanique 3- sels biliaires TD = 0 bile plasmatique altère la flore intestinale + élévation de la concentration d endotoxines absorbées par la circulation portale.

5 ICTERE Ictère maladie systémique immunodépression déplétion vasculaire endotoxine systémique

6 DEPLETION VASCULAIRE Bile plasmatique (shunt bilio-veineux) Système rénine-angiotensine = 0 Résistances vasculaires périphériques Hypotension Ischémie cortico-rénal (IRF) IRA (3 50%) Mortalité (25 80%)

7 FONCTION IMMUNITAIRE Ictère > 21j dépression lymphocytes T système réticulo-endothéliale (cellule Kupffer) Endotoxémie portale Endotoxémie systémique Vasoconstriction rénale Activation PAF + XII Activation thromboxane A2 IRA (nécrose corticale) CIVD

8 RATIONNEL (1) Risque chirurgical hémorragie infection insuffisance rénale. Chirurgie en 2 étapes >70 ans (dérivation résection) cholécysto-gastrostomie + GEA / anse Y / ACD + GEA

9 RATIONNEL (2) 30 ans: drainage radiologique percutané transhépatique externe 1980: essais randomisés Préférence: pas de progrès significatif morbimortalité opératoire drainage interne avec passage d un drain à travers la sténose

10 RATIONNEL (3) 7 essais randomisés n a pas mis en évidence de différence spectaculaire manifestations infectieuses secondaires 18% Vs 19% mortalité drainage (2.2%) Vs sans drainage(3,6%)

11 RATIONNEL (4) DZ: prothèse plastique Littérature obstruction fréquente nécessité de remplacer la prothèse auto-expansives métalliques, partiellement couvertes et courtes atteint 10 mm l obstruction moins fréquente.

12 CONSIDÉRATIONS LOCALES Chirurgie avant pendant ( après)

13 CONSIDÉRATIONS LOCALES / avant Diurese >2000cc/J TP : vit K ATB + Index physiologique Nutritionnel respiratoire

14 INDUCTION KT central - ATB CTC / induction Sandostatine / 48h Etat hémodynamique arrêt +/- DD Etat hémodynamique + incision / DPC

15 PEROPERATOIRE AVANT EXERESE Etat hémodynamique Troubles coagulation Diurèse Dérivation biliaire / DPC secondaire Dérivation bilio-digestive (statut définitif )

16 PEROPERATOIRE AVANT EXERESE AW Dissection a minima Décollement limité Libération aisée des vaisseaux CC K pancréas

17 RESULTATS : n :11 (drainage préop) 10 DPC 1 dble dérivation 6H/5F âge (m): 58 ans (45 74)

18 ICTERE Bilirubine >30 5 TP >70 5 Diurèse < 1000cc cc 3 > 2000cc 7 kiné respiratoire 5 Fonction rénale anle (urée créat).. 5

19 PREPARATION ATB 5 vit K 5 Transfusion sang 0 albumine 2.

20 INTERVENTION Pas de Pb hémodynamique Pas de troubles de l hémostase Durée moyenne: 6H (4-8)

21 LESIONS SPECIFIQUES pediculite fausses membranes épaississement paroi VBP réaction purulente A propos: 1 cas dble dérivation 74 ans 2 prothèses inextirpable?

22 ANAPATH Taille 0-3 cm cm 3 > 6cm 5 Histo T3: 10 AW (5) CC(1) K PCS (5)

23 SUITES POSTOPERATOIRES Immédiates mortalité : 0 morbidité ascite ponction percutanée (J3) suites favorables abcès rei (J13) fistule 2.

24 CONCLUSION / Littérature trt néo-adjuvant +++ contrôler l évolution de la tumeur rendre résécable! DPC: date reculée prothèse Si tumeur bien limitée ictère modéré pas de prothèse

25 CONCLUSION / DZ Selectionnez nos malades Quoi dire de notre expérience? Prothèse Délai long (H sang REA ) Retentissement général évident lésion extirpable Comité / pancréas