Traitements d Urgence d de «L ETAT SEPTIQUE GRAVE»

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1 Traitements d Urgence d chez l Adultel de «L ETAT SEPTIQUE GRAVE» POS LORRAINE ACTUALISEE Juin 2011 Dr ALBIZZATI SAMU-SMUR URGENCES CHU Nancy 21 JUIN 2011

2 POS choc septique : 10 objectifs 10 Fiches réflexesr 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique 3. Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SSG ou de Choc septique 4. Déterminer les modalités d une antibiothérapie 5. Déterminer les modalités du remplissage vasculaire 6. Déterminer les modalités d un support vasopresseur 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG 8. Déterminer les indications et les modalités d une ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d évaluation

3 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique 3. Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SSG ou de Choc septique 4. Déterminer les modalités s du remplissage vasculaire 5. Déterminer les modalités s d un support vasopresseur 6. Déterminer les modalités s d une antibiothérapie 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG 8. Déterminer les indications et les modalités s d une ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d é évaluation

4 FICHE REFLEXE N 1N IDENTIFICATION DU SYNDROME SEPTIQUE S.I.R.S Syndrome Réaction Inflammatoire Systémique (2 critères) res) Température > 38 ou < 36 Tachycardie > 90 / min. Polypnée > 20 / min Leucocytose > ou < 4000/ mm 3 + Foyer infectieux supposé ou Foyer infectieux retrouvé = ETAT SEPTIQUE (SEPSIS) Bone RC, et al and the ACCP/SCCM Consensus Conference Committee Definition for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992; 101;

5 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l é état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique 3. Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SSG ou de Choc septique 4. Déterminer les modalités s du remplissage vasculaire 5. Déterminer les modalités s d un support vasopresseur 6. Déterminer les modalités s d une antibiothérapie 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG 8. Déterminer les indications et les modalités s d une ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d é évaluation

6 FICHE REFLEXEN 2 IDENTIFICATION MEDICALE DU PATIENT A RISQUE DE SSG 2006

7 FICHE REFLEXE N 2 N 2 (bis) : IDENTIFIER LE PATIENT A RISQUE D EVOLUER VERS UN SSG PAR L IOA Détection plus précoce plus en amont Orientation plus adaptée; Thérapeutique spécifique et symptomatique plus précoce Améliorer le pronostic vital des SSG = Période de test : SU CHR Metz et SU CHU Nancy

8 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l é état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique en juin Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SS ou de Choc septique 4. Déterminer les modalités s du remplissage vasculaire 5. Déterminer les modalités s d un support vasopresseur 6. Déterminer les modalités s d une antibiothérapie 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG 8. Déterminer les indications et les modalités s d une ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d é évaluation

9 FICHE REFLEXE N 3 : RECONAITRE UN SEPSIS SEVERE (dysfonction d organe) FICHE REFLEXE N 3 (bis): RECONAITRE UN CHOC SEPTIQUE (macrocirculatoire et microcirculatoire) Apparition ou Persistance PAM< 65mmHg et/ou Signes francs d hypoperfusion Lactates > 4mmoles/L + oligurie malgré les manœuvres initiales de remplissage vasculaire au cours du SSG ou d emblée chez un patient ayant des signes d infection. (Révision de Bone RC) 2001 SCCM/ACCP/ATS/SIS Crit Care Med 2003;31: Surviving Sepsis Campaign, Intensive Care Med 2004; 30:536-55

10 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l é état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique en juin Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SS ou de Choc septique : en juin Déterminer les modalités s d une d antibiothérapie 5. Déterminer les modalités s du remplissage vasculaire 6. Déterminer les modalités s d un support vasopresseur 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG 8. Déterminer les indications et les modalités s d une ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d é évaluation

11 FICHE REFLEXE N 4N ANTIBIOTHERAPIE 1. C est une URGENCE! Délais max 1h! 2. AB sont à disposition immédiate de la SAUV 3. Renouvellement du stock sans délaid 4.Prélever sans délai d des «hémocultures» (x2 /5 min) 5.Selon foyer infectieux supposé : bandelette urinaire + uroculture ; Antigènurie légionnelle pneumocoque ; cutané; cathé, pleural,ascite;lcr;ecbc 6. Interrogatoire : IAS : BLSE SARM Immunodéprimé 7. Bi-antibiothérapie. 8. Aide à la décision du choix des AB Antibiothérapie probabiliste des états septiques graves CONFÉRENCE D EXPERTS - TEXTE COURT mardi 14 septembre SERVICES DE REANIMATION Posologie dose max d emblée 10. Cas particulier purpura : Claforan Cefotaxime soit 50mg/kg si enfant 1g si adulte (IV) immédiatement et sans attendre prélèvement

12 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l é état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique en juin Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SS ou de Choc septique : en juin Déterminer les modalités s d une antibiothérapie Déterminer les modalités du remplissage vasculaire 6. Déterminer les modalités s d un support vasopresseur 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG 8. Déterminer les indications et les modalités s d une ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d é évaluation

13 FICHE REFLEXE N 5N REMPLISSAGE VASCULAIRE REMPLISSAGE VASCULAIRE SYSTEMATIQUE Dès l hypotension et/ou signe d hypoperfusion tissulaire Colloïdes (HEA): Voluven + Cristalloïdes (NaCl 9 ) 40 à 60 ml/kg/60 à 90 min «Objectifs» PAM = 65 mmhg (normotendu) LACTATE < 2 mmol/l DIURESE > 0,5ml/kg/h

14 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l é état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique en juin Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SS ou de Choc septique : en juin Déterminer les modalités s d une antibiothérapie 5. Déterminer les modalités s du remplissage vasculaire Déterminer les modalités s d un d support vasopresseur 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG 8. Déterminer les indications et les modalités s d une ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d é évaluation

15 FICHE REFLEXE N 6 N : Si échec du remplissage vasculaire systématique traitement vasopresseur ou Noradrénaline D emblée Si PAd < 40 mmhg et/ou PAs < 70mmHg Débuter à 0,2 µg/kg/min augmenter de 1 µg/kg/min toutes les 5 min Si échec / Choc réfractaire ADRENALINE

16 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l é état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique en juin Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SS ou de Choc septique : en juin Déterminer les modalités s du remplissage vasculaire 5. Déterminer les modalités s d un support vasopresseur Déterminer les modalités s d une antibiothérapie 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG Déterminer les indications et les modalités s d une ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d é évaluation

17 FICHE REFLEXE N 7 N : Indication d une d Transfusion CG Contexte Hospitalier uniquement (SAUV) et si transfert avec délais d importants vers un service de réanimation r ++ Soit HémoglobinH moglobinémie mie > 8g bien tolérée pas de transfusion sanguine Soit HémoglobinH moglobinémie mie < 8g ou > 8g mal tolérée discuter la transfusion sanguine de CG Les Objectifs : Bonne tolérance clinique Hb = 8 à 9 g/l Mauvaise tolérance clinique Hb > 9 g/l 9 g/l Hb > 9 g/l

18 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l é état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique en juin Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SS ou de Choc septique : en juin Déterminer les modalités s du remplissage vasculaire 5. Déterminer les modalités s d un support vasopresseur 6. Déterminer les modalités s d une antibiothérapie 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG Déterminer les indications et les modalités s d une d ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d é évaluation

19 FICHE REFLEXE N 8 N : Indication d une d ventilation assistée Tenir compte des ATCD du patient! Tenir compte du degré d autonomie du patient! Considération éthique Indications formelles : Troubles de la conscience sévères Détresse respiratoire Choc Noradrénalino nalino-résistant 1.Préoxyg oxygénation SPO2 >94% Oxygénoth nothérapie masque haute concentration ou BAVU 2.ISR (Ketamine 2mg/kg/IV + CélocurineC locurine 1mg/kg/IV) 3.Relais sédation s rapide Hypnovel débuter à 1mg/h + fentanyl 2µg/kg/h Ou Kétamine 1/3 dose initiale +/- + fentanyl 2µg/kg/h 4.Mode ventilatoire à initier VC FiO2 100% Fr. 12 VT 6ml/kg PEP = 0 à titrer ensuite Pression de plateau à 30 cmh2o +++ (A adapter selon SPO2 et ETCO2 et GDS et tolérance hémodynamique) h

20 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l é état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique en juin Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SS ou de Choc septique : en juin Déterminer les modalités s du remplissage vasculaire 5. Déterminer les modalités s d un support vasopresseur 6. Déterminer les modalités s d une antibiothérapie 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG 8. Déterminer les indications et les modalités s d une ventilation assistée Déterminer les orientations adaptées 10. Déterminer un outil d é évaluation 10.

21 FICHE REFLEXE N 9 N : Orientations des patients SEPSIS SEVERE CHOC SEPTIQUE TIIH En moins de 90min Diagnostic + bilan + traitement + destination SMUR Unité de Soins Continue Objectifs : PAM 65 mmhg Diurèse > 0,5ml/kg/h Lactate < 2 mmmol/l ECHEC SMUR Service de réanimation Privilégier les entrées directes si prise en charge SMUR primaire

22 1. Déterminer les éléments cliniques et biologiques précisant l é état septique du patient 2. Déterminer les éléments cliniques et biologiques définissant le potentiel évolutif vers SSG ou un Choc septique en juin Déterminer les éléments cliniques et biologiques déterminant le diagnostic de SS ou de Choc septique : en juin Déterminer les modalités s du remplissage vasculaire 5. Déterminer les modalités s d un support vasopresseur 6. Déterminer les modalités s d une antibiothérapie 7. Déterminer les indications d une transfusion de CG 8. Déterminer les indications et les modalités s d une ventilation assistée 9. Déterminer les orientations adaptées Déterminer un outil d éd évaluation

23 FICHE REFLEXE N 10N 10: EVALUATION DE LA POS SEPSIS EN LORRAINE

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