Pathologie Aortique: échocardiographie

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1 Pathologie Aortique: échocardiographie ETO: indispensable: limite = zone aveugle ETT: indispensable : - valves - ventricule G - péricarde troncs supra aortiques diamètres - anneau - sinus de Valsalva - jonction sino tubulaire - aorte ascendante indexation: âge, sexe, surface corporelle taux d évolution

2 Diamètres aortiques Ao ascendante : 32 ± 8 mm Ao horizontale : 27 ± 6 mm Ao descendante : 21 ± 6 mm diamètre «normalisé» = mesuré / «idéal» taux d évolution = ø à t x ø à t 0 / n années

3 Diamètres aorte ascendante

4 Dimensions aortiques cm cm/m 2 H F H F anneau 2,6 ± 0,3 2,3 ± 0,2 1,3 ± 0,1 1,3 ± 0,1 Valsalva 3,4 ± 0,3 3,1 ± 0,3 1,7 ± 0,2 1,8 ± 0,2 sino tubulaire 2,9 ± 0,3 2,6 ± 0,3 1,7 ± 0,2 1,5 ± 0,2 Ao ascendante 3,1± 0,4 2,7 ± 0,4 1,5 ± 0,2 1,6 ± 0,3 p < 0,001 ns

5 Dimensions Aortiques Roman Am J Cardiol, 1989; 64: limites supérieures hommes femmes cm cm/m 2 cm cm/m 2 anneau 3,1 1,6 2,6 1,6 Valsalva 4,0 2,1 3,6 2,1 sino tubulaire 3,6 1,0 3,2 1,9

6 Dissection Aortique: classification classification de Stanford type A : atteinte de l aorte ascendante type B : respecte l aorte ascendante ( quel que soit le siège de la porte d entrée ) évolution: aigue = les 2 premières semaines chronique = au delà 2ème semaine

7 Dissection aortique: échocardiographie aorte: étude par segments diamètres flap intimal ( épaisseur, Ca, mobilité ) porte d entrée: ø vrai et faux chenal: flux, diamètres, thrombus, contraste spontané

8 Dissection: flap intimal mobilité: - corrélation positive avec le site de la porte d entrée - intérêt pronostique; mobilité + + : 24 % de mortalité + : 8 % ( Matsurmura, J Am Coll Cardiol 1991; 17: 370 A ) signe du «claquement» doppler: Δ # artéfact ( Roudaut, Arch Mal Cœur, 1987; 13: )

9 Dissection aortique: ETO flap intimal

10 dissection aortique ETO: flap, porte d entrée

11 dissection aortique: porte d entrée vrai chenal faux chenal

12 dissection aortique: porte d entrée

13 Dissection: vrai / faux chenal vrai chenal: flux rapide ( aliasing ) faux chenal: flux plus lent ± contraste spontané ± thrombus: meilleur pronostic ou dissection rétrograde «cobwebs» = fibres de collagène + élastine marqueur du faux chenal ( Vilacosta Euro Heart J, 1996; vol 17: abstract )

14 vrai chenal / faux chenal + «cobwebs»

15 dissection aortique: «cobweb»

16 dissection aorte descendante: thrombus faux chenal

17 dissection aortique: faux chenal thrombosé

18 Dissection: corrélations ETO - anatomie flap = intima + partie de média portes d entrée multiples? porte de sortie? = ostia des artères intercostales ( Roberts Am Heart J, 1981; 101: ) TL FL

19 Dissection aortique: éléments associés IAo : mécanisme, quantification VG: volume, FE, hypertrophie péricarde, plèvre médiastin troncs supra aortiques / coronaires

20 Dissection aortique: ETO insuffisance aortique mécanismes liés à la dissection indépendants dissection fermeture incomplète des valves prolapsus sigmoïdien prolapsus flap intimal bicuspidie valves dégénératives Movsowitz J Am Coll Cardiol 2000; 36:

21 IAo: défaut de coaptation des sigmoides

22 dissection: flap au contact des sigmoïdes

23 Dissection aortique variantes anatomiques localisée pièges anatomiques sinus de Theile étagée tronc innominé rétrograde veine hémiazygos

24 sinus de Theile

25 tronc inomminé

26 veine azygos

27 Dissection: faux positifs ETO abcès du manchon aortique débris flottants ( thrombus, déchirure intimale ) épanchement pleural graisse périaortique tumeur médiastinale sigmoïde longue canal rachidien

28 graisse périaortique

29 Dissection: faux positifs ETO artéfacts de type miroir - aorte horizontale descendante - interface paroi Ao / espace pleuro pulmonaire aspect d aorte dédoublée: couleur des 2 côtés

30 Dissection: faux positifs ETO artéfacts de type miroir - aorte horizontale descendante - interface paroi Ao / espace pleuro pulmonaire aspect d aorte dédoublée: couleur des 2 côtés

31 Dissection: faux positifs ETO artéfacts de type réflexion ( Applebe, JACC, 1993; 21: / Evangelista, JACC, 1996; 27: ) aorte ascendante, dilatée réflexion paroi OG ou AP écho linéaire - 2D : raccord mal défini, dépassant la paroi double de la distance capteur-structure réfléchie - TM : peu mobile, non oscillant - couleur: vitesses identiques - pulsé: pas de claquement

32 dissection: artéfacts

33 artéfact

34 Dissection: faux négatifs ETO zone aveugle dissection localisée faux chenal thrombosé dissection débutante

35 Dissection: diagnostic différentiel faux anévrysme anévrysme avec thrombus mural hématome pariétal rupture traumatique

36 Dissection: évolution facteurs prédictifs d évolution aggravation: - diamètre > 50 mm - porte d entrée proximale / > 5 mm «stabilisation»: thrombose du faux chenal

37 Dissection aortique: ETT

38 Anévrysmes: définitions - rupture acquise du parallélisme des bords de l aorte - augmentation du diamètre aortique > 50 % au diamètre de l aorte adjacente ( supposée normale )

39 Anévrysmes: étiologies dystrophique athérosclérose inflammatoire et infectieuse traumatisme thoracique post chirurgie thoracique congénitale

40 Anévrysmes: aorte thoracique lésions anatomiques types: - fusiforme ( dystrophie athérosclérose ) - sacciforme: collet étroit ( trauma, post chirurgie ) - en doigt de gant ( Valsalva ) origine / évolution: -point de faiblesse de la média - loi de Laplace

41 Anévrysmes athéromateux: aspects échographiques ETO multiplan: anévrysmes fusiformes - topographie - extension longitudinale - diamètres: AN, lumière résiduelle - thrombus pariétal, effet de contraste spontané - plaques d athérome - rapports avec troncs supra aortiques

42 anévrysme aortique fusiforme

43 anévrysme fusiforme

44 Anévrysmes athéromateux: aspects échographiques AN sacciformes - collet étroit - poche anévrysmale: thrombus, contraste spontané

45 anévrysme aortique sacciforme FA Th

46 anévrysme aorte ascendante

47 Anévrysme du sinus de Valsalva contexte: rare, homme jeune lésions: doigt de gant, sinus coronaire droit associations: IAo, prolapsus sigmoïdien ( 50 % ) CIV coarctation

48 Anévrysme du sinus de Valsalva aspects échographiques ( ETO > ETT ) - néoformation kystique - rapports avec OD et VD - signes de rupture: flux couleur - Δ # : abcès de l anneau aortique

49 RA Ao.

50 Anévrysmes dystrophiques Maladie annulo-ectasiante ( MAE ) contexte: homme jeune ( 48 ans / 28 ans pour Marfan) étiologies: - idiopathique - maladie de Marfan ( 20 % des cas ) lésions: dilatation anneau, Valsalva, aorte ascendante

51 MAE: aspects échographiques aorte: - dilatation anneau + Valsava: bulbe d oignon + Ao ascendante: piriforme - limite supérieure: TABC - mesures: tous les niveaux, indexées, comparées valve aortique : fuite: mécanisme, quantification ventricule gauche: dilatation, fonction systolique mitrale et tricuspide: prolapsus associé ( 50 % )

52 MAE: aspects échographiques Aorte dilatation anneau + Valsalva - bulbe d oignon + aorte ascendante - piriforme limite supérieure = TABC mesures: tous les niveaux, indexées, comparées

53 maladie annuloectasiante

54 MAE 1

55 Maladie Annulo Ectasiante insuffisance aortique ventricule gauche: dilatation, FE mitrale et tricuspide: prolapsus ( 50 % )

56 maladie annuloectasiante

57 Anévrysmes infectieux AN mycotiques: bactériens, parasitaires racine aortique sacciformes ( Δ# abcès ) aortites infectieuses: ± ectasiantes syphilis: sacciforme, Ao ascendante

58 Anévrysmes inflammatoires Takayasu: Ao descendante association dilatation ( fusiforme ) - sténose paroi épaisse ( ETO IRM ) risque de rupture Behcet: sacciforme associé à sténose autres: Horton, SPA, syndrome de Reiter, Cogan

59 Hématomes de la paroi aortique hématome intrapariétal aortique - hémorragie intrapariétale spontanée - pas de communication avec la lumière aortique - clivage circonférentiel et longitudinal au niveau de la média - lésions de médianécrose kystique - rupture des vasa vasorum autres types d hématomes porte d entrée secondaire à: traumatisme interne ulcère athéromateux pénétrant

60 Hématome intrapariétal aortique incidence: 4 % topographie: Ao descendante ( 2/3) contexte: âge moyen = 60 ans, facteurs de risque ( HTA + + ) clinique: syndrome de dissection aortique ischémie viscérale signes d extension: péricarde, plèvre, médiastin syndrome inflammatoire complications: fréquentes, graves

61 Hématome intra pariétal aortique diamètre aortique élargi épaississement pariétal > 7mm en croissant ou circonférentiel > 10 mm en longitudinal courbure intimale concave partie centrale: pleine, d aspect granité ou hétérogène ou vide d écho ( rare ) déplacement centroluminal des calcifications intimales pas de porte d entrée pas de flap pas de flux extension ± ( péricarde, plèvre, médiastin, sigmoïdes )

62 hématome intra pariétal

63 Hématome intra pariétal aortique ETO: aspects particuliers * zones hypoéchogènes ( sang fluide ) = hématome récent ou saignement en cours petit flap intimal * communication hématome aorte pression rupture intimale

64 Hématome intra pariétal:diagnostic différentiel dissection aortique + faux chenal thrombosé anévrysme + thrombus mural athérome ulcère athéromateux pénétrant rupture de l isthme tissu adipeux péri aortique, veine azygos incidence tangentielle

65 Hématome intra pariétal: Evolution - régression totale / partielle - stabilisation - progression par récidives - dilatation anévrysmale - dissection - rupture tendance évolutive = 1er mois

66 Hématomes / ulcères athéromateux H intra pariétal ulcère pénêtrant incidence # 4 % < âge 60 + âgé facteurs de risque + + ( HTA ) ( tabac ) clinique syndrome de dissection complications

67 Hématomes / ulcères athéromateux lésions H intra pariétal ulcère pénétrant athérome ± aorte totalité descendante extension circonférence minime longitudinale très modérée extension péricarde + ( %) plèvre + ( 45 % ) + médiastin + ( 40 % ) +

68 Ulcère athéromateux pénétrant

69 Ulcère athéromateux pénétrant ETO plaque en cratère bords dentelés flux couleur pénétrant hématome pariétal très localisé lésions athéromateuses complexes, multiples - formes particulières: anévrysme ou faux anévrysme de paroi dissection localisée

70 plaque athéromateuse ulcérée

71 ulcère athéromateux pénétrant

72 Anévrysmes post traumatiques topographie: isthme formes: subaigues et chroniques types anatomiques: rupture totale sous adventitielle intimale diagnostic: ETO associations: hémothorax, hémomédiastin

73 Anévrysmes post traumatiques rupture sous adventicielle: intima + média complète: totalité de la circonférence aortique sub totale : > 2/3 circonférence partielle: discontinuité intima + média

74 Anévrysmes post traumatiques rupture sous adventitielle partielle - discontinuité intima et média = collet / aliasing - pseudo anévrysme: thrombus / contraste flux couleur - possible flap épais

75 rupture traumatique de l isthme aortique: faux anévrysme sous adventitiel

76 ETO Aorte: nouvelles applications per opératoire stent grafts agents de contraste

77 ETO peropératoire choix de la zone de clampage anévrysmes complexes tubes prothétiques reprises chirurgicales endartériectomie réimplantation des troncs supra aortiques

78 Stent-grafts aortiques guide: progression matériel, inflation ballon détection et prévention des incidents - évaluation des résultats: fuites, thromboexclusion

79 B

80 ETO avec agent de contraste dissection aortique hématome intra pariétal fuites sur tube prothétique ou stent

81 CONCLUSIONS ETT = indispensable - dépistage - quantication: fuites, FE - valeur pronostique - conduite de l ETO ETO - examen minutieux / prudent / précis / descriptif - indication opératoire