Approche de la douleur thoracique au service des urgences

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1 Approche de la douleur thoracique au service des urgences Pierre MOLS Services des Urgences CHU Saint-Pierre, ULB Séminaire urgence IRIS 13 décembre 2011

2 Anatomie thorax

3 Symptôme OUI Traiter et chercher la cause en même temps Gravité? NON Chercher la cause puis la traiter

4 Symptôme Gravité? OUI Traiter et chercher la cause en même temps Traiter et chercher un diagnostic en même temps Démarche ABCDE Algorithme ALS 4H et T Chercher, trouver, traiter

5 Dépistage précoce du patient à risque La majorité des arrêts cardiaques est prévisible L hypoxie et l hypotension sont des signes précurseurs fréquents Les délais pour une intervention spécialisée sont déterminants

6 Dépistage du patient à risque Système basé sur le Score d Alerte Précoce Score Fréquence cardiaque (min -1 ) Fréquence respiratoire (min -1 ) Température ( C) TA Systolique (mmhg) Saturation d O 2 (%) Oxygénation AVPU Air Alerte (A) Avec oxygène Voix (V) Douleur ( P) Pas de réponse (U)

7 SAP Fréquence minimale de la surveillance Action du personnel 3-5 1x / 4 heures Informer l infirmière référente Gradation de la prise en charge Action du médecin 6 1x / 4 heures Informer le médecin référent Examiner le patient avant 1 heure 7-8 1x / heure 9 1x / 30 min Informer le médecin référent Envisager un monitoring continu Informer le médecin Placer un monitoring continu Examiner le patient avant 30 min Avertir le médecin senior et/ou l Equipe Mobile d Urgence Examiner le patient avant 15 min Avertir le médecin senior et le réanimateur

8 4H Hypoxie Hypovolémie HypoK, hyperk, troubles ioniques Hypothermie 4T Toxiques Tamponnade cardiaque Pneumothorax sous Tension Thromboses Disability État neurologique AVPU GCS Pupilles glycémie D E 4M Massage cardiaque externe Mise en perfusion Monitoring cardiaque Médicaments Péri arrêt ou arrêt cardiaque Dégager airway, O2, aspiration trachéale, canule Guedell, ventilation ballon, A Intubation, C B RR, ausculter, palper, regarder SpO2, O2, intubation 4P Pouls Pression artérielle Précharge Perfusion capillaire

9 Urgences et douleurs thoraciques

10 Douleurs thoraciques OUI Traiter et chercher la cause en même temps Gravité? NON Chercher la cause puis la traiter

11 Douleurs thoraciques OUI Traiter et chercher la cause en même temps Syndrome coronarien aigu STEMI NSTEMI Dissection aiguë aorte thoracique Pneumothorax suffoquant non traumatique Embolie pulmonaire Gravité? NON Chercher la cause puis la traiter Traiter et chercher un diagnostic en même temps Démarche ABCDE Algorithme ALS 4H et T Chercher, Trouver, Traiter

12 NSTEMI Obstruction incomplète artère coronaire Caillot riche plaquettes L ECG souvent normal ou faiblement altéré Rectitude et sous décalage ST-T(spécifique) Inversion symétrique de l onde T Pronostic identique ou plus grave que STEMI Jamais thrombolyse

13 H 47 ans D+ thoraciques

14 Sous-décalge et rectitude ST-T

15 H 51 ans D+ thoraciques Inversion symétrique de l onde T

16 STEMI Obstruction complète artère coronaire Caillot riche en fibrine PCI ou thrombolyse L ECG est anormal

17 Anomalies ECG - STEMI Ondes T amples Sus décalage du segment ST-T Image en miroir (pas toujours présente) Bloc de branche G Sus décalage > 5 mm ou sous décale > 1 mm en V1-V2 Sous décale > 5 mm ou sus décalage > 1 mm en D1, AVL, V6 Grandes R V1-2, sous décalge ST-T (infarctus postérieur vrai) Pardee en AVR, et sous décalge antérieur Infarctus du tronc commun)

18 H 55 ans thoraciques

19 H 61 ans D+ thoraciques Ondes de Pardee, image en miroir, T pointus

20 H 58 ans D+ thoraciques Bloc de branche gauche, nouveau

21 Infarctus postérieur vrai

22 Tronc commun, T partout sauf en AVR et choc

23 Diagnostic différentiel Péricardite Anévrysme pariétal Embolie pulmonaire massive vagotonie

24 H 59 ans D+ thoraciques 0 Péricardite

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26 Embolie pulmonaire massive

27 Dissection Aiguë de l aorte thoracique 16/ habitants 3 hommes pour 1 femme ans Formation hématome au niveau de la média aorte Rupture intima Création fausse voie (faux chenal) Voile intimale La dissection se développe vers l extérieure (Rupture dans le péricarde, le médiastin, la plèvre, ou le péritoine) dans 90% des cas et vers l intérieur (multiples perforations du voile inti male) dans 10% des cas

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29 Facteurs de risque HTA Maladies dégénératives: Marfan; Ehlers Danlos Cardiopathies congénitales: bicuspidie aortique, coarctation de l aorte, CIA, CIV 50% des dissections aortiques chez la femme = 3ème tiers de la grossesse Iatrogène: cathétérisme, chirurgie cardiaque, ballon de contre-pulsion, canule de CEC Traumatisme thoracique

30 Classification de De Bakey - Stanford

31 Présentations cliniques Douleurs rétro-sternales ou dorsales- irradiation vers les lombes- apparition brutale migrante AVC + asymétrie de pouls ou ischémie d un membre supérieur ou inférieur Insuffisance aortique aiguë + OPH + choc Douleurs thoraciques intenses ECG normal DD: Embolie pulmonaire, péricardite

32 Diagnostic Echographie trans-oesophagienne CT scan hélicoïdal coupe fine C-,C+ (Angiographie aortique), coronarographie

33 Présence d un flap intimal

34 Présence d un flap intimal

35 Présence d un flap intimal, reconstruction 3D

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41 Rupture de l anévrysme dans l hémithorax G, et décès (rupture en 2 temps)

42 Embolie Pulmonaire Affection rare mais grave si le diagnostic n est pas porté Ni la clinique, ni les examens techniques, ni les examens de laboratoire ne permettent de poser le diagnostic à eux seuls Le gold standard du diagnostic est en principe l angiographie pulmonaire qui s est fait supplantée par l angioscan pulmonaire.

43 Prévalence EP 8% 28% 74% Le Gal et al. Ann Intern Med 2006;144:165

44 Démarche diagnostique de l embolie pulmonaire en utilisant le score de Genève révisé, les D-dimère et l Angioscan

45 Embolie pulmonaire centrale Dr Stépane Alard

46 EP massive - épanchement pleural - infarctus pulmonaire EP Dr Stépane Alard

47 Approche diagnostique d une suspicion d embolie pulmonaire chez un patient en choc NEJM 2008; 359:2807

48 Pneumothorax spontané suffoquant Rare H: 18-28/ F: 1.2-6/ Choc obstructif

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