Diagnostic et traitement de l insuffisance cardiaque. R Habbal

Transcription

1 Diagnostic et traitement de l insuffisance cardiaque R Habbal

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5 Conséquences hémodynamiques Tableaux Multiples

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7 Conséquences hémodynamiques Signes fonctionnels Dyspnée, Douleurs thoraciques, palpitations, perte d appétit, Examen Œdème des MI, gros foie, ascite, TVJ, PA basse, pâleur, cyanose, Râles crépitants, épanchement pleural, Br de galop, souffle d IM

8 Formes cliniques Insuffisance cardiaque aigue : OAP Insuffisance cardiaque par dysfonction systolique ou à fonction systolique conservée (diastolique). IC à débit augmenté ou abaissé. IC aiguë ou chronique. IC gauche, droite ou globale.

9 Insuffisance cardiaque gauche Signes fonctionnels et généraux Dyspnée d effort à quantifier Classe NYHA épreuve de marche des 6 minutes Dyspnée de décubitus : orthopnée Dyspnée paroxystique nocturne: OAP ou formes frustes. Toux, hémoptysie. Altération de l état général, amaigrissement

10 Classification de la NYHA Stade I Stade II : patient asymptomatique : dyspnée pour des efforts inhabituels Stade III : dyspnée pour des efforts de la vie quotidienne Stade IV : dyspnée permanente de repos et s aggravant au moindre effort

11 Insuffisance cardiaque gauche Signes physiques Déviation du choc de pointe. Tachycardie. Pouls pincé voire alternant. Bruit de galop. Souffle d IM fonctionnelle. Signes pulmonaires: râles crêpitants, signes d épanchement pleural.

12 Insuffisance cardiaque droite Signes fonctionnels Hépatalgie d effort. Hépatalgie spontanée. Hépatalgie permanente. Dyspnée fréquente en rapport avec l étiologie.

13 Signes physiques de l IC droite (1) Signes cardiaques Signes de dilatation du VD Harzer : chambre de remplissage Soulèvement infundibulaire: chambre d éjection. Tachycardie. Galop xiphoïdien présystolique. Souffle d insuffisance tricuspidienne fonctionnelle. Signes d HTAP

14 Signes physiques d IC droite (2) Turgescence jugulaire. Foie cardiaque. hépatomégalie douloureuse, donnant un reflux hépato-jugulaire foie accordéon. Signes périphériques Dans les formes chroniques : subictère, splénomégalie, OMI, oligurie, cyanose.

15 Electrocardiogramme Absence de signes spécifiques * bloc de branche gauche * surcharge ventriculaire gauche Dépistage des troubles du rythme. Un ECG normal possède une grande valeur prédictive négative ( >95% ) et doit en pratique faire remettre en cause le diagnostic.

16 Radiographie pulmonaire Cardiomégalie, volume cardiaque normal en cas d insuffisance cardiaque aiguë ou parfois dans l insuffisance cardiaque diastolique. Signes d hypertension veino-capillaire; Importance de la durée et de la sévérité de la dysfonction VG.

17 Echocardiogramme Examen complémentaire essentiel pour le diagnostic, le mécanisme et l étiologie Appréciation de la fonction systolique. Appréciation de la fonction diastolique. Renseignements étiologiques. Appréciation des pressions pulmonaires. Echogénicité souvent médiocre chez le bronchopathe chronique.

18 Estimation des diamètres VG

19 Evaluation échocardiographique de la fonction systolique VG Mesure des diamètres diastolique et systolique du VG. Pourcentage de raccourcissement du petit axe insuffisant en cas de trouble segmentaire de la contractilité. La fraction d éjection VG est le paramètre le plus important (méthode de Simpson). Variabilité interobservateur.

20 Evaluation échocardiographique de la fonction diastolique VG Analyse du flux mitral Analyse du flux veineux pulmonaire Vitesse de déplacement de l anneau mitral en doppler tissulaire Indices combinés

21 Autres examens complémentaires Etude isotopique: mesure de la FE VG et VD. Meilleure reproductibilité que l écho. IRM cardiaque: méthode la plus fiable et la plus reproductible pour déterminer les volumes et l épaisseur pariétale du VG. Problème de disponibilité. L épreuve d effort avec VO2max a surtout une valeur pronostique. Les explorations invasives sont surtout utiles dans un but étiologique.

22 Le peptide natriurétique B Initialement mis en évidence dans le cerveau, d où son nom: Brain Natriuretic Peptide. Secrété quasi exclusivement par les myocytes ventriculaires sous forme d un précurseur: le pro- BNP clivé secondairement en BNP et séquence N- terminale. Le principal stimulus de synthèse puis de sécrétion : est l étirement des myocytes. Bonne corrélation entre le taux de BNP et la sévérité clinique de l insuffisance cardiaque.

23 Etiologie de l IC gauche Hypertension artérielle Insuffisance coronarienne. Cardiopathies valvulaires. Myocardiopathie: dilatée, hypertrophique,restrictive. Cardiopathies congénitales. Etiologies rares

24 Etiologie de l IC droite Insuffisance cardiaque gauche. Rétrécissement mitral. Cœur pulmonaire chronique respiratoire ou embolique. Cardiopathies congénitales. Valvulopathies isolées du cœur droit.

25 Facteurs déclenchants Cardiaques Fibrillation auriculaire. Autre trouble du rythme. Bradycardie. Insuffisance mitrale. Ischémie myocardique. Réduction excessive de la pré charge.

26 Facteurs déclenchants Non cardiaques Mauvaise adhérence au traitement. Ecarts de régime (sel, alcool). Infection, anémie. Embolie pulmonaire. Dysthyroidie. Insuffisance rénale.

27 TRAITEMENT

28 Buts du traitement Prévention des récidives: traitement étiologique ou d un facteur déclenchant. Traitement d une dysfonction VG asymptomatique. Amélioration de la qualité de vie. Prolongation de la survie.

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30 Traitement non médicamenteux Surveillance pondérale. Restriction hydro sodée. Arrêt alcool et tabac. Adaptation de l activité. Compliance thérapeutique. Médicaments déconseillés: AINS, antiarythmiques de classe I, anticalciques, corticoïdes, lithium, antidépresseurs tricycliques.

31 Traitement médicamenteux IEC ou ARAII, Diurétiques Betabloquants Digoxine Autres : ATA, ATC, canaux If

32 Inhibiteurs de l Enzyme de conversion (IEC)

33 IEC et insuffisance cardiaque Les IEC sont recommandés en cas d altération de la fonction systolique VG ( FE < 40 ou 45%). Ils doivent être utilisés en premier, seul ou en association avec les diurétiques en cas de rétention hydro sodée. Les doses s étant montrées efficaces dans les essais thérapeutiques doivent être utilisées.

34 Posologie des IEC Dose initiale (mg) Entretien (mg) Benazepril * 2 Captopril 6.25 * * 3 Enalapril Lisinopril Perindopril 2 4 Ramipril * 2

35 Mise en œuvre des IEC Eliminer une contre-indication: sténose des artères rénales ou antécédent d angio-œdème sous traitement. Début à faible dose le soir. Augmentation progressive des doses jusqu à la dose thérapeutique ou la dose maximale tolérée.

36 Surveillance d un traitement par IEC Hypotension orthostatique. Hyperkaliémie Insuffisance rénale ( favorisée par une hypo volémie sous diurétiques ). Toux chronique.(substituer par un ARAII)

37 Antagonistes des récepteurs de l angiotensine II Ils constituent une alternative aux IEC. Comme pour les IEC, les doses s étant montrées efficaces dans les essais thérapeutiques doivent être utilisées.

38 Posologie des antagonistes des récepteurs de l angiotensine II Dose (mg/j) Losartan Valsartan Irbésartan Candesartan 4-16 Telmisartan 40-80

39 Diurétiques

40 Classification des diurétiques Les diurétiques de l anse agissent sur la branche ascendante de l anse de Henle. Les diurétiques thiazidiques et apparentés agissent sur la partie proximale du tube distal. Les diurétiques distaux agissent plus en aval sur le tube contourné distal. Ils se divisent en diurétiques distaux d action directe et diurétiques distaux antialdostérone.

41 Diurétiques Furosémide Bumetanide Lasilix Burinex C 20, 40 G 60 mg C 1 et 5 mg Hydrochlorothiazide Indapamide Esidrex Fludex C 25mg C 2,5 et 1,5mg Spironolactone Aldactone C 25, 50 et 75

42 Diurétiques et insuffisance cardiaque Ils sont indispensables dans le traitement de la rétention hydro sodée. Ils doivent être administrés en association aux IEC à la posologie minimale efficace. Les diurétiques de l anse sont les plus efficaces et gardent leur efficacité en cas d insuffisance rénale. Les thiazidiques ont un effet synergique et peuvent être associés dans les formes sévères

43 Spironolactone et insuffisance cardiaque Les diurétiques distaux sont préférés aux sels de K+ en cas d hypokaliémie sous diurétiques et IEC. La spironolactone est recommandée dans les formes sévères (classe 3 et 4) en association avec les IEC et les diurétiques de l anse à la posologie de 12.5 à 50 mg/j. Surveillance kaliémie et créatinine. En cas de gynécomastie : eplerenone.

44 Effets indésirables des diurétiques Troubles fonctionnels: asthénie, troubles sexuels avec la spironolactone. Hypokaliémie habituellement modérée. Hyperkaliémie avec les diurétiques distaux. Hyperlipidémie. Hyperglycémie. Hyper uricémie avec possible crises de goutte.

45 Bétabloquants

46 Bêta bloquants et insuffisance cardiaque Les bêta bloquants sont recommandés dans le traitement des insuffisants cardiaques en association avec les IEC (et les diurétiques). Leur introduction doit être faite chez un sujet hemodynamiquement stable, à petites doses avec une augmentation très progressive de la posologie.

47 Posologie des bêtabloquants 1 ère dose (mg) Dose cible (mg) Bisoprolol Metoprolol Carvedilol

48 Autres médicaments

49 Digitaliques et insuffisance cardiaque Les digitaliques ont un effet neutre sur la mortalité de l insuffisance cardiaque. Ils peuvent être utilisés en cas de fibrillation auriculaire pour ralentir la cadence ventriculaire. L association de digitaliques et de bêtabloquants serait plus efficaces que chaque agent isolément.

50 Inotropes positifs et insuffisance cardiaque Les inotropes positifs sont utilisés dans le traitement des poussées d insuffisance cardiaque terminale. Leur usage prolongé entraîne un surcroît de mortalité. Dobutamine ou inhibiteur de la phosphodiestérase.

51 Traitement antithrombotique et insuffisance cardiaque HBPM en prévention de la maladie thromboembolique veineuse dans les poussées aiguës. AVK en cas de fibrillation auriculaire. Traitement spécifique de la cardiopathie sousjacente.

52 Ivabradine : Coralan*

53 Traitement électrique

54 Dispositifs electriques

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