ECHO PER-OPERATOIRE / POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE CARDIAQUE. Marc-Alain BILLÈS Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque

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1 ECHO PER-OPERATOIRE / POST-OPERATOIRE EN CHIRURGIE CARDIAQUE Marc-Alain BILLÈS Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque

2 Circonstances de réalisation Systématique plasties mitrales bilan préopératoire immédiat résultat post-plastie plasties aortiques (Tyron-David) prothèses valvulaires (insertion, gradient transvalvulaire) filet ventriculaire CORCAP Acorn endoprothéses aortiques assistances ventriculaires («cœur artificiel») A la demande problèmes hémodynamiques

3 Circonstances de réalisation Programmée sonde d E.T.O. à l induction: facile répétitive en cours d intervention,optimale Inopinée (complication,efficacité du geste) difficile, contexte «d urgence» introduction de la sonde d E.T.O. «acrobatique»,parfois impossible

4 Plasties Mitrales pré-opératoire au bloc Choix du geste chirurgical:pré-opératoire +++ intérêt du 2D : vision chrurgicale «extemporanée» intérêt du 3D : disponibilité, temps d acquisition Evaluation du geste résection quadrangulaire petite valve +++, grande valve transposition de cordages libération de cordages réfections, résections commissurales reconstructions complexes annuloplastie (anneau de CARPENTIER)

5 Valvule mitrale : INSUFFISANCE MITRALE Rappel anatomique Entité Fonctionnelle - anneau - 2 valves : valve antérieure valve postérieure - appareil sous-valvulaire : 2 groupes de cordage

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9 INSUFFISANCE MITRALE Siège - orientation Localisation : ETO multiplan Plan 0 A1 P1 Plan 45 CI CE Plan 90 A3 P3 Plan 135 A2 P2 plastie

10 INSUFFISANCE MITRALE Quantification Extension spatiale du jet > 8 cm2 Diamètre du Jet à l origine doppler couleur IM grave si diamètre > 6 mm Surface du jet régurgitant ( % OG ) I.M. volumineuse : grade 3-4

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12 INSUFFISANCE MITRALE Etiologies (1) Congénitale : fente mitrale Dystrophique : dégénérescence myxoïde : épaississement excès de tissu valvaire, prolapsus rupture de cordage fréquente Dégénérative : > 50 ans valves fines rupture de cordage fréquente

13 INSUFFISANCE MITRALE Etiologies (2) Endocarditique : rupture de cordage lambeau valvaire perforation Rhumatismale : épaississement feuillets RM associé ( maladie mitrale )

14 INSUFFISANCE MITRALE Etiologies (3) Ischémique : dysfonction de pilier dilatation anneau, anévrysme Dilatation de l anneau Myocardiopathie dilatée Calcification de l anneau mitral Myocardiopathie obstructive

15 INSUFFISANCE MITRALE Mécanismes Classification de Carpentier

16 INSUFFISANCE MITRALE Siège - orientation plastie Dilatation de l anneau mitral : Jet central Perforation de valve : Jet naissant à distance du point de coaptation Prolapsus petite valve mitrale : IM orientée vers le toit de l OG et vers le SIA Prolapsus grande valve mitrale : IM orientée vers le plancher de l OG et vers la paroi latérale

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19 PLASTIE Résection quadrangulaire P2

20 ETO PER-OPERATOIRE Contrôle plastie mitrale +++ Fuite résiduelle +++ Gradient diastolique Insuffisance aortique post-annuloplastie mitrale Fonction systolique VG post-correction I.M.

21 EVALUATION DES PLASTIES MITRALES Disparition,réduction de la fuite danger de la sous-estimation (remplissage, pression systolique) incidences ++,volume de l OG Rigidité de la petite valve Efficacité de la coaptation valvaire Flux de remplissage diastolique (gradient +) Complément ment de geste chirurgical? Remplacement valvulaire?

22 VALIDITE DE LA REPONSE ETO PER-OP Expérience de l opérateur évaluation des fuites mitrales quantification, mécanisme ETO per-opératoire limitation dans le temps et l espace facteur stress Influence de l hémodynamique assistance partielle remplissage, inotropisme

23 ECHO PER-OPERATOIRE EN CHIRURGIE CARDIAQUE: Autres Indications

24 ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie valvulaire autre que plastie Prothèses valvulaires: gradient Insertion Désinsertion de prothèses Thrombi prothétiques + panus Endoprothèses valvulaires aortiques (voie trans-apicale)

25 ETO per-opératoire, autres indications: ETO en urgence, prothèses valvulaires Prothèses aortiques évaluation gradient bioprothèses : - difficile - incidence trans-gastrique, + 120, alignement ch. ch. VG -- fuite paraprothétique (réintervention) : - localisation ++, petit axe transvalvulaire 45 + rotation sonde Prothèses mitrales bioprothèses : gradient, obstruction ch. de ch. VG? prothèses mécaniques insertion mobilité spécifique d une ailette

26 ETO per-opératoire, autres indications: infartus aigu IM aigüe sur rupture de pilier CIV fissuration ventriculaire

27 ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie de l insuffsance cardiaque Annuloplastie mitrale Filet ventriculaire CORCAP diamètre ventriculaire gauche (transgastrique) pré-procédure post-procédure réduction de 5 à 10% fraction d éjection pré et pot-procédure Contrôle de l IM pré et post- procédure (en l absence de geste spécifique sans CEC)

28 ETO per-opératoire, autres indications: masses intra-cardiaques Tumeurs cardiaques Myxome OG insertion +++ extension rapport avec la valve mitrale contrôle du SIA en post-procédure Autres tumeurs Tumeurs valvulaires Sarcomes Thrombi intra-cardiaques cavités cardiaques (OD, VD, apex VG) auricule +++ artères pulmonaires

29 ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie de l aorte thoracique Endoprothéses aortiques anevrysmes aorte thoracique desendante dissections aortiques chroniques type B Identification du vrai et faux chenal Perméabilité Ré-entrées Dissections aortiques aigües type A Extension Porte d entrée et ré-entrées Insuffisance aortique Quantification initiale Contôle post-remplacement de l Ao ascendante Thrombi aortiques Localisation Insertion Migration Chirurgie de l isthme aortique

30 ETO per-opératoire, autres indications: ETO en urgence Etiologie d une défaillance hémodynamique fuite résiduelle majeure de plastie dysfonction de prothése mécanique obstruction chambre de chasse du VG complication coronaire (cinétique segmentaire VG) défaillance globale du VG dilaté sur I.M. «sidéré» cardioprotection

31 ETO per-opératoire, autres indications: chirurgies d assistance Assistances circulatoires (ECMO) Périphériques Localisation de l canule veineuse OD Centrales Canule veineuse Canule OG Canule aortique Assistances ventriculaires («cœur artificiel») mono-ventriculaire gauche (turbine, flux continu) bi-ventriculaire (pneumatique, flux pulsé) ontrôle de l absence de thrombus apical VG localisation et orientation de la canule apicale VG localisation et orientation de la canule OD flux canule pulmonaire flux canule aortique

32 ETO : canule VG excentrée contre le septum interventriculaire

33 ETO / ASSISTANCE VENTRICULAIRE GAUCHE A/B: flux doppler couleur et continu dans canule d admission VG variable sur une excentration de la canule apicale : C: -> flux régularisé après repositionnement

34 ETO assistance ventriculaire gauche canule d éjection Aorte

35 ETO / ASSISTANCE VENTRICULAIRE GAUCHE -> 4 cavités : canule VG -> +130 : canule AO

36 ETO per-opératoire, autres indications: chirurgie des cardiopathies congénitales +++ Fermeture chirurgicale de CIA Localisation Type Contrôle post-procédure Fermeture chirurgicale de CIV CAV Partiel Total Cardiopathies congénitales complexes Réinterventions ++ Fonctions ventriculaires per et post procédures assistance

37 Cas Clinique : ETO per-opératoire Insuffisance Mitrale

38 Petit axe TG

39 Grand axe TG

40 Grand axe TG

41 Grand axe aorte TG

42 Grand axe aorte TG

43 Grand axe TG

44 Grand axe Aorte TG

45 Petit axe aorte TG

46 Petit axe aorte TG

47 Petit axe aorte TG

48 Petit axe aorte mitale TG

49 Petit axe aorte mitrale TG

50 Petit axe VD TG

51 Petit axe VD TG

52 Base du cœur TG

53 Base cœur TG

54 Base cœur TG

55 4 cavites ETO

56 5 cavites ETO

57 5 cavites ETO

58 5 cavites ETO

59 4 cavites ETO

60 ETO 90

61 ETO 90

62 ETO 90

63 Base cœur ETO

64 Base cœur ETO

65 ETO 170

66 ETO 170

67 ETO 170

68 Echo 3 D epicardique per-opératoire : reconstuction ventriculaire gauche pour implantation de «filet» VG CORCAP

69 ETO per-opératoire 2D? 3D? 2D+3D?

70 Images 3D

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78 Circonstances de réalisation Programmée sonde d E.T.O. à l induction: facile répétitive en cours d intervention,optimale Inopinée (complication,efficacité du geste) difficile, contexte «d urgence» introduction de la sonde d E.T.O. «acrobatique»,parfois impossible

79 ETO PER-OPERATOIRE PROBLEMES Disponibilité du matériel Disponibilité de l opérateur Introduction de la sonde en cours d intervention+++

80 ETO PER-OPERATOIRE Outil nécessaire (indispensable) pour plasties mitrales - programmé+++, systématique Indications de plus en plus larges +++ Indications de plus en plus larges évaluations fuites valvulaires IM, IT, IA : décision chirurgicale - endoprothèses aorte thoracique - filet ventriculaire CORCAP: ajustement sur diamètre VG transgastrique - implantation des canules d assistance ventriculaire - cardiopathies congénitales - Renseignements majeurs (fonctionnels) dans les situations anormales - valvulaires, - hémodynamiques

81 ETO CHIRURGIE CARDIAQUE Conclusion Apport majeur en peropératoire : plastie mitrale +++ autres indications Indications formelles en réanimation

82 E.T.O. et REANIMATION POST- CHIRURGIE CARDIAQUE

83 PROBLÈMES post-opératoires (1) Hémodynamiques Remplissage Vasoplégie fonction systolique Saignements extériorisés ( drains ) Epanchements pericardiques Quantification retentissement : vitesse de constitution Tamponnade (troubles du rythme)

84 PROBLÈMES post-opératoires (2) Dysfonctions de prothèse mécanique : blocage d une ailette mécanique ou biologique : désinsertion Endocardite Accidents thrombo-emboliques thrombi intra-cavitaires «débris» intra-aortiques Accidents coronariens : ischémie, infarctus troubles de la cinétique segmentaire Dissection aortique

85 Echo-dopler cardiaque transthoracique post-op Facile à mettre en œuvre Répétitif Non invasif Difficultés techniques mauvaise fenêtre parasternale précoce (air ) fenêtre apicale ++ abord sous-costal difficile ( drains ) decubitus dorsal strict ventilation

86 E.T.O. post-chirurgie cardiaque Indications Médiocres fenêtres ultrasoniques en ETT Recherche d un d épanchement péricardique p +++ suspicion de tamponnade +++ Evaluation précise de la fonction VG incidence transgastrique ++ Recherche de thrombus :AVC Suspicion d endocardite Dysfonctionnement de prothèse valvulaire Plastie mitrale : souffle IM résiduelle Exploration de l aorte thoracique Surveillance transplantations cardiaques ++

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90 E.T.O. post-chirurgie cardiaque réalisation Avant extubation, patient sédaté +++ introduction facile de la sonde guidage digital et/ou sous contrôle laryngoscopique Patient extubé procédure classique sédation

91 ETO CHIRURGIE CARDIAQUE Conclusion Apport majeur en peropératoire : plastie mitrale +++ autres indications Indications formelles en réanimation situations «compliquées» inexpliquées suspicion d épanchement pericardique exploration de l aorte thoracique fonction ventriculaire gauche

92 ETO guide incontournable