Une cause rare de douleur abdominale chez l enfant : la torsion d appendice épiploïque A propos d un cas

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1 Une cause rare de douleur abdominale chez l enfant : la torsion d appendice épiploïque A propos d un cas L Bidault de l Isle*, K Chaumoitre*, G Piana*, S Brardjanian*, T Merrot**, A Aschero*, M Panuel* *Service d Imagerie Médicale ** Service de Chirurgie Pédiatrique Hôpital NORD - CHU Marseille

2 Introduction La torsion d appendice épiploïque ou appendagite est une des causes de douleur abdominale chez l adulte ; elle est très rare chez l enfant. C est un diagnostic différentiel de l appendicite qui doit être évoqué, en particulier chez l enfant obèse, car son traitement est conservateur. Nous rapportons le cas d un enfant de 8 ans diagnostiqué par échographie et TDM. Le suivi a été réalisé par IRM.

3 Qu est ce que l appendagite? Il s agit de l inflammation des franges graisseuses épiploïques. Celles-ci sont situées sur le bord mésentérique du cæcum jusqu à la jonction recto-sigmoidienne. On peut en dénombrer une centaine environ, elles mesurent de 2 à 5 cm de longueur chez l adulte [1]. Appendice épiploïque colique (flèche) in Clemente CD Anatomy, Urban & Schwarzenberg, Baltimore Munich, 1987.

4 Physiopathologie Deux mécanismes sont décrits [5,7] : -La torsion: facilitée par leur grande mobilité dans la cavité péritonéale et leur caractère pédiculé, les appendices graisseux peuvent subir des mécanismes de torsion favorisant la possibilité d infarcissement. -La thrombose spontanée de la veinule centrale.

5 Observation - Fille de 8 ans admise aux urgences pour douleurs abdominales non fébriles évoluant depuis 24h - A l examen: - défense en fosse iliaque et flanc droits - pas de vomissement, de trouble du transit ni de trouble mictionnel - surpoids - Syndrome inflammatoire biologique avec hyper leucocytose (12000/mm 3 ), CRP augmentée (62 mg/l) et hyperfibrinogénémie (5,6 g/l). Diagnostic clinique évoqué: appendicite

6 Echographie Formation ovalaire hyperéchogène intra-péritonéale sous le muscle grand droit de 5 cm de diamètre non mobile, douloureuse au passage de la sonde, associée à un épanchement péritonéal modéré, faisant suspecter une torsion d appendice épiploïque.

7 TDM abdominale Un scanner sans et avec IV a confirmé les données de l échographie. La lésion, située sous les muscles de la paroi abdominale, apparaissait sous la forme d une densification localisée de la graisse épiploïque relativement bien limitée. Elle se rehaussait modérément après injection.

8 Evolution et suivi En cours d hospitalisation, après traitement conservateur antalgique et anti-inflammatoire, l évolution était bonne avec régression des symptômes en 24h. L IRM de contrôle à 1 mois était normale. IRM en séquence pondérée T2 (HASTE) sagittale et axiale

9 Discussion La torsion d appendice épiploïque est une étiologie de douleur abdominale peu commune chez l adulte et exceptionnelle chez l enfant [3]. Selon l étude de Singh et al. [8] basée sur 50 patients adultes, c est le colon sigmoïde qui est le plus souvent atteint, et en particulier les appendices situées en position antérieures par rapport à la lumière digestive, le cæcum étant la deuxième localisation la plus fréquente. Les patients présentent typiquement une douleur abdominale aiguë (le plus souvent à gauche) pouvant s accompagner de vomissements, parfois de fièvre et/ou d hyperleucocytose faisant évoquer le diagnostic de sigmoïdite ou d appendicite.

10 D après Rao et al. [6], 7,1% des tableaux de sigmoïdite investigués par TDM sont des torsions d appendice épiploïque. Dans deux tiers des cas le diagnostic n avait pas été fait sur le scanner mais seulement de façon rétrospective. L aspect échographique le plus souvent observé chez l adulte est celui d un nodule, non compressible et antérieur par rapport au colon [2]. L étude en doppler couleur révèle une absence ou une baisse de flux au sein de la masse et une hypervascularisation périphérique.

11 L exploration TDM, permettant de faire le diagnostic de certitude, se traduit par l existence d une masse ovalaire adjacente au colon de densité plus élevée que la graisse péritonéale normale (-53 U.H) [5]. Le signe constamment retrouvé est celui du «ring sign» se traduisant par une hyperdensité en périphérie de la lésion correspondant à l inflammation de la séreuse [4]. Moins fréquemment, le scanner peut révéler [8]: - une hyperdensité punctiforme centrale spontanée (54%) en rapport avec la thrombose de la veinule centrale - un épaississement du péritoine pariétal et viscéral - un épaississement des anses adjacentes.

12 La durée d évolution clinique de la maladie est en moyenne de 4 jours [1]. Le traitement conservateur antalgique de première intention après diagnostic précoce à l imagerie est le traitement de référence [6]. La régression des signes radiologiques varie entre 2 semaines et 6 mois et il peut persister des stigmates fibreuses ou des calcifications [1,5,8].

13 Diagnostics différentiels - Les infarctus du grand épiploon : nodule de densité graisseuse plus large, hétérogène, le plus souvent localisé à droite sans couronne hyperdense. Les phénomènes d inflammation péritonéale sont plus marqués [4]. - Les torsions d appendices épiploïques secondaires dans le cadre d une maladie inflammatoire chronique du colon (atteinte colique marquée avec épaississement pariétal étendu, abcès) [1]

14 La torsion d appendice épiploïque est rarissime chez l enfant probablement en raison d une faible quantité de graisse intra-abdominale. Le surpoids de l enfant, comme dans notre cas, pourrait être un facteur favorisant de la torsion par hypertrophie des franges et hyper mobilité. Un cas concernant un garçon de 6 ans, obèse, a été décrit par Levret et al. [3]. Les signes cliniques et radiologiques sont similaires à ceux de l adulte. L échographie est un examen d imagerie simple et non irradiant permettant le diagnostic devant ce tableau pseudo-appendiculaire. Si nécessaire, une confirmation diagnostique pourra être réalisée par TDM (irradiante mais rapide) ou par IRM. Celle-ci est l examen de choix pour le contrôle évolutif.

15 Conclusion Malgré son caractère exceptionnel, la torsion d appendice épiploïque chez l enfant est un diagnostic à connaître. Son aspect radiologique est caractéristique et son diagnostic permet d éviter une chirurgie abdominale inutile [6]. Son traitement médical, par antalgiques et antiinflammatoires, évite une augmentation de la durée d hospitalisation ainsi qu une antibiothérapie inutile.

16 Références 1 Barbier C, Denny P, Pradoura JM, et al. Radiologic aspect of infarction of appendix epiploica. J Radiol 1998;79: Lee YC, Wang HP, Huang SP, Chen YF, Wu MS, Lin JT. Gray-scale and color Doppler sonographic diagnosis of epiploic appendagitis. J Clin Ultrasound. 2001;29: Levret N, Mokred K, Quevedo E, Barret F, Pouliquen X. Les appendicites épiploïques primitives. J Radiol 1998;79: McClure MJ, Khalili K, Sarrazin J, Hanbidge A. Radiological features of epiploic appendagitis and segmental omental infarction. Clin Radiol. 2001;56: Rao PM, Wittenberg J, Lawrason JN. Primary epiploic appendagitis: evolutionary changes in CT appearance. Radiology 1997;204: Rao PM, Rhea J, Wittenberg J, Warshaw AL. Misdiagnoses of primary epiploic appendagitis. Am J Surg 1998;176: Rioux M, Langis P. Primary epiploic appendicitis: clinical, US and CT-findings in 14 cases. Radiology 1994;191: Singh AK, Gervais DA. CT Apparence of acute appendagitis. AJR 2004;183: