Anatomie des voies aériennes supérieures et trauma smes d intuba on. S.Nadeau, ORL, FRCSC, Cours résidents Anesthésie, 21/11/2013

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1 Anatomie des voies aériennes supérieures et trauma smes d intuba on S.Nadeau, ORL, FRCSC, Cours résidents Anesthésie, 21/11/2013

2 Plan Fosses nasales Cavité orale Pharynx Larynx Trauma smes liés à l intuba on

3 Nez externe: Anatomie nez Squele e osseux et car lagineux Septum nasal Os frontal Aperture piriforme Épine nasale

4 Septum nasal Car lage quadrangulaire Vomer Lame perpendiculaire de l ethmoïde Crête maxillaire Crête pala ne Crus médiales c. alaires

5 Paroi latérale nasale 7 os formant la paroi latérale nasale Ouverture canal lacrimal sous le cornet inférieur: épiphora lors de compression nasale

6 Vascularisa on Système caro dien interne: - artère ethmoïdale ant - artère ethmoïdale post Système caro dien externe: - sphénopala ne (max interne) - labiale sup (faciale) - grande pala ne (descendante pala ne)

7 Innerva on nasale

8 Innerva on nasale Sensi ve Sympathique Nerf du canal ptérygoïdien (n. pétreux profond) Vasoconstric on Parasympathique Nerf du canal ptérygoïdien (n. grand pétreux) Vasodilata on et sécrétoire

9 Vue endonasale endoscopique 1- cornet inférieur 2- plancher nasal 3- septum nasal 1- cornet moyen 2- cornet inférieur 3- septum nasal 4- nasopharynx 1- cornet moyen 2- septum nasal

10 Pathologies nasales Dévia on septo- columellaire Éperon chondrovomerien Polypose nasale

11 Fractures de nez Souvent associée: dévia on septale Hématomes septal fuite LCR À ne pas oublier dans les traumas maxillofaciaux

12 Nasotracheal intuba on: look before you leap T. Piepho*, A. Thierbach and C. Werner Bri sh Journal of Anaesthesia 94 (6): (2005) This case report describes a male pa ent aged 51 yr who developed severe epistaxis a er the tube had passed the nares. Various complica ons resul ng from nasal passage of the tube, such as turbinectomy or retropharyngeal dissec on. The most common complica on of nasotracheal intuba on is epistaxis, which occurs with an incidence of 18 66% Pourquoi? Tube inséré sans contrôle VISUEL Comment éviter les complica ons? U liser un vasoconstricteur topique Tube semi- rigide, lubrifié Demander au pt les ATCD s de chx nasale Demander par quel coté il respire le mieux

13 Sinus paranasaux

14 Sinus ethmoïdal: - cellules ant et post divisées par racine c. moyen - proximité orbite et cavité crânienne - art.eth ant - le seul sinus à être présent à la naissance - lame criblée perforée fibres olfac ves Sinus maxillaire - le + grand - sinusites odontogéniques - orbite Sinus frontal - Complica ons intracrâniennes et orbitaires fréquentes Sinus sphénoïdal - Contact étroit avec le nerf op que, caro de interne et le sinus caverneux - *Thrombose s. caverneux, méningite - - Voie d accès tumeurs hypophysaires PROXIMITÉ ORBITE: raison pourquoi on demande de ne pas me re de «tape» sur les yeux du pa ent

15 Anatomie cavité orale Limites: - Ant: lèvres - Post: Isthme oropharyngé; arcs palatoglosses - *amygdales font par es de l oropharynx - Divisée en: - Ves bule - Cavité buccale Trigone rétromolaire À regarder: - proéminence incisives sup - État den on

16 Complica ons du GlideScope videolaryngoscope Complica ons associées u lisa on GliScope videolaryngoscope. Can J Anaesth cas rapportés de pénétra on a/n arc palatopharyngée dont une nécessitant répara on Penetra ng injury of the palatoglossal arch associated with use of the GlideScope Videolaryngoscope in a flame burn pa ent. Acta Anaesthesiol Taiwan cas femme de 48 ans, TET perçé arc palatoglosse droit Pourquoi?? «blind spot» a/n jonc on c orale- oropharynx lors passage du TET avec avancement et rota on contre piliers amygdaliens.

17 Déchirure pilier amygdalien ant droit

18 Anatomie Mandibule Repère pour localiser canal du nerf alvéolaire inf

19 Muscles mas cateurs Masséter: fermeture cavité orale, br de V3 Temporal: fermeture cavité orale, br de V3 Ptérygoïdien latéral et Ptérygoïdien médial: éléva on et propulsion de la mandibule, br de V3 Peuvent être envahis par processus tumoraux venant de l amygdale pala ne ou irrités lors abcès périamygdalien ou dentaire expliquant le trismus associé.

20 Tubérosité du maxillaire La proximité du nerf alvéolaire postéro- supérieur de la tubérosité maxillaire facilite l anesthésie local

21 Anatomie cavité orale Foramen incisif: nerf nasopala n ( n.maxillaire) Foramen pala n: nerf et vaisseaux grands pala ns (descendant pala n)

22 Anatomie cavité orale - Sulcus terminalis: jonc on du 2/3 ant (langue orale) et 1/3 post (langue pharyngée) - Les 2 par es diffèrent en termes de: muqueuse, d innerva on et de développement Bourgeons goût: - langue + palais+ pharynx - contenus papilles fungiformes, circumvallées et foliées..

23 Anatomie langue Muscles extrinsèques: - génioglosse, hyoglosse, chondroglosse, styloglosse, palatoglosse Muscles Intrinsèques: - longitudinal sup, longitudinal inf, transverse, ver cal Innerva on: Sensi ve: lingual (V) et IX Gusta ve: corde du tympan (VII) et IX Motrice: XII Vascularisa on: Artère linguale: 2 ième br c.ext Veines linguales

24 Anatomie Pharynx Conduit musculo- membraneux qui s étend de la base du crâne ad bord inf C6 Divisé en 3: Nasopharynx: En post de la cavité nasale Fonc on respiratoire Oropharynx: En post de la cavité orale Carrefour entre VR et VD Hypopharynx: Par e inférieure, derrière le larynx

25 Nasopharynx Limites: Sup: corps sphénoïde+ par e basilaire occipital Adénoïdes Ant: orifices choanes Atrésie choanale: uni- bilatéral Bil: détresse néonatale: me re en place canule de Mayo pour respira on buccale Inf: ouverte sur l oropharynx a/n palais mou Lat: Torus tubaires Récessus pharyngien: entre t tubaire et paroi post Caro de interne située à 4 mm du fond du récessus pharyngien

26 Nasopharynx

27 Hypertrophie adénoïdienne: à ne pas oublier chez l enfant de 1-8ans!

28 Oropharynx Limites: Sup: nasopharynx (palais) Inf: hypopharynx (os hyoïde et C3) Post: prévertébral C1- C3 Ant: isthme oropharyngé et V lingual Lat: loge amygdalienne délimitée par pilier ant (palatoglosse) et pilier post (palatopharyngien) Muscles palais: élévateur, tenseur, palatoglosse,palato- pharyngien Muscles constricteur moyen et qq fibres constricteur sup Innerva on palais: Sensi ve: branches de V2 Motrice: V3 et X

29 Pathologies pharyngées Tumeur espace parapharyngée G Amygdalite

30 Hypopharynx Forme de U ouvert en avant avec larynx au milieu Sinus piriformes Région rétrocricoïdienne Limites: Sup: bord supérieur de l épiglo e (os hyoïde ou C3) Inf: bord inférieur cricoïde ou C6 Muscles constricteurs Moyen inférieur

31 Muscles constricteurs pharyngés Hypopharynx

32 Néoplasie hypopharynx

33 Pharynx Innerva on Plexus pharyngé formé IX et X, motrice et sensi ve pour tout le pharynx IX: inn sensi ve pharynx et 1/3 post langue + motrice pour stylopharyngien V: br pharyngienne (gg sphénopala n),por on NP Vascularisa on Artères: Art pharyngienne ascendante Art canal ptérygoïdien: NP Art thyroïdienne sup Art amygdaliennes Veines: plexus veineux draînant veines linguales, thyroïdiennes et faciales jugulaire interne.

34 Espaces rétropharyngiens E. Rétropharyngien: entre pharynx et fascia alaire E. Dangereux (alaire): entre fascia alaire et prévertébral: ad médias n supérieur E. Prévertébral: entre vertèbres et fascia prévertébral: ad coccyx Lacéra ons pharyngées et dissec ons rétropharyngées peuvent mener à MÉDIASTINITE..

35 Anatomie Larynx Larynx situé a/n 3 ième - 6 ième vertèbre cervicale Situé + haut chez femme et l enfant Fait de car lages, ligaments, muscles intrinsèques et extrinsèques, muqueuse. Enfant: + pe t de manière absolue et rela ve + haut situé Car lages moins rigides collapse inspiratoire + facile Divisé en 3: Supra- glo e: par e au- dessus du plan plis vocaux Glo e: espace compris entre les 2 CVs Sous- glo e: des CVS au rebord inf du cricoïde

36 Os hyoïde Car lage thyroïde: angle de fusion Fusion ligaments vocaux: commissure antérieure Membrane thyrohyoïdienne et cricothyroïdienne Car lage cricoïde Anatomie Larynx

37

38 Muscles Larynx

39 Innerva on Larynx

40 Vascularisa on larynx 3 pédicules venant système thyroïdien: Sup: art et veine laryngées sup (br thyr sup) Traverse memb thyro- hyoïdienne Ant- inf: Art et veine laryngées ant- inf (br art thyr sup) Perfore le cône élas que Post- inf: Art et veine laryngées inf (br thyr inf), memb crico- thyroïdienne

41 Structure d une corde vocale 2/3 ant membraneuse, 1/3 post car lagineuse Corde vocale, cons tuée de : muqueuse ligament vocal muscle Muqueuse oscillateur chef lors de la phona on Épithélium malpighien, stra fié 1 ière couche de la lamina propria: substance fibroaréolaire correspond à l espace de Reinke

42 Néo épiglo e Épiglo te Néo CV D + CA

43 Trauma smes d intuba on Incidence: 4 à 13% adulte et 0,5% à 61% n- né Peuvent survenir: Lors de la mise en place du tube: trauma smes directs Lors du main en prolongé de l intuba on Sites de dommages les + fréquents: Adulte: glo e postérieure Enfant: sous- glo que

44 Physiopathologie Lésions sont la conséquence de: Hyperpression exercée par le tube et le ballonnet sur les parois laryngotrachéales Pression du tube > pression de perfusion capillaire ischémie de la muqueuse perte de substance, ulcéra on et invasion par bactéries car lage à nu inflamma on, granula on, et sténose.

45 Physiopathologie 3 stades lésions ischémiques 1) Œdème, infiltra on leucocytaire: visibles après 2 hres d intuba on à l histologie 2) Ulcéra ons macroscopiques à par r de 7 hres: +/- profondes: épithélium, sous- muqueuse, car lage 3) A einte car lagineuse: périchondrite et chondrite nécrose: élément é ologique majeur des sténoses

46 Stades de Lindholm Stade I: hyperhémie, œdème StadeII: ulcéra on superficielle < 1/3 circonférence laryngée Stade III: ulcéra on superficielle étendue (>1/3), ulcéra on profonde con nue (<1/3) Stade IV: ulcéra on profonde con nue (> 1/3)

47 Cicatrisa on des lésions Variable Si guérison incomplète métaplasie malpighienne Lésions ulcéra ves: 2 ième inten on avec forma on de ssu de granula on Lésions profondes: produc on de collagène, ssu fibreux Si ulcéra on est profonde, + surinfec on est importante réac on inflammatoire et forma on de granulomes et sclérose cicatricielle fibrose à l origine des sténoses

48 Sites majeurs des lésions laryngées Aryténoïde: Ar cula on cricoaryténoïdienne a/n p. vocal Surface médiale du car lage Glo e postérieure: Muqueuse + muscle région interaryténoïdienne Cricoïde: Surface ant lame post + vulnérable chez l enfant

49 É ologies Plusieurs facteurs incriminés: Trauma physique direct Durée de l intuba on: Stauffer: Ø de corréla on entre la sévérité des lésions et la durée Études : risques de sténoses avec durée prolongée, une intuba on < 7 jours ; taux faible de séquelles graves et > 10 jours; fréquence et de la sévérité lésions État du larynx: Si infec on/inflamma on/brûlure avant intuba on Mouvement du tube

50 É ologies Fonc on mucociliaire: par le tube, l infec on bactérienne, Rx, stase sécré ons. Pathologies associées: Hypotension, hypoxémie avec choc Insuffisance rénale,, pulmonaire Tube nasogastrique: pression a/n post- cricoïde risque de reflux Mieux en latéral Surinfec on bactérienne

51 É ologies Caractéris ques du tube: Diamètre: 8 mm et 7 mm, ajusté individuellement, Enfant: région sous- glo que la + étroite Matériel: Caoutchouc: rugueux, réten on produits irritants PVC, plas que: mieux tolérés, +lisses Forme: pression en post Ballonnet: pression par haut- volume basse- pression Garder ~ 8 cm eau Double ballonet: Ø avantage, lésions + étendues Ne pas gonfler l enfant < 8 ans

52 É ologies Voie intuba on: Nasale: limite les mvts du tube, tube + pe t Présence TNG: RGO, aspira on, pression région rétrocricoïdienne Âge: Enfant: pression capillaire + pe te (15 mmhg) Nné: tolère + intuba ons prolongées Femme: larynx + pe t Associa on trachéo: facteur de risque ajouté: immobilise le larynx, risque infec on RGO et aspira on

53 Manifesta ons laryngées chroniques Tube enlevé processus cicatrisa on Condi ons pathologique reliées à : forma on de granula on ulcéra ons Conséquences varient de: Résolu on rapide par regénéra on muqueuse à sténose sévère Besoin évalua on laryngo directe quand: Sx: stridor, raucité voix Trouvailles à l indirecte

54 Granulome d intuba on Unilatéral le + souvent 1/800 à 1/20000 Facteurs favorisant: RGO Abus vocaux Site: processus vocal le + souvent Fréquence; Dixon: 12/342 intuba ons Howland et Lewis: 1/1000 si intuba on courte durée

55 Granulome d intuba on

56 Adhérence interaryténoïdienne Physiopathologie: Granula ons bilat qui adhèrent et cicatrisent ensemble. Si une lyse n est Ø effectuée précocément bande fibreuse interaryténoïdienne avec espace en ant. ABD des CV réduite obstruc on par elle du airway Dx différen el: Paralysie bilat des CV, sténose glo que postérieure + fréquent chez gens avec paralysie unilatérale connue et en coma profond Tx: Excision de la bande au laser ou microchx: excellents résultats

57 Adhérence interaryténoïdienne

58 Sténose glo que postérieure Fréquence: ad 15% si intuba on > 10 jours TNG à long terme: contribue à l érosion et ulcéra on post- cricoïdienne Sx: dyspnée, difficulté à extuber et à sevrer de trachéo, voix ~ N

59 Sténose sous- glo que Cause la + fréquente: Intuba on prolongée chez l adulte et l enfant Pa ents avec anomalies congénitales de la sous- glo e + à risque Tissu conjonc f sous- muqueux: à risque d œdème et d obstruc on VR

60 Trauma smes directs Lors de la mise en place du tube Incidence de 6 % selon Peppard et Dickens Le + souvent: intuba on non difficile Facteurs favorisant: Inexpérience de l intubateur Difficultés d exposi on anatomique Tubes de dm trop Pa ent non relâché fermant sa glo e U lisa on du mandrin Tête en hyperextension Peppard SB, Dickens JH. Ann Otol Rhinol Lagyngol 92:327, 1983

61 Luxa on aryténoïde Paralysie récuren elle Compression du nerf a/n entre le cricoïde et le ballonnet Ballonnet gonflé a/n larynx sous- glo que L intensité de la dysphonie, sa persistance au- delà de 48 heures ou son associa on à une otalgie, une odynophagie doit conduire à une consulta on spécialisée oto- rhino- laryngologique à la recherche de lésions laryngées. SFAR 2002

62 Préven on 1- TET: PVC ou silicone, bonne qualité et taille appropriée 2- les mouvements du larynx: séda on adéquate 3- Lu e contre l infec on: Humidifica on Aspira ons non trauma ques 4- RGO: Rôle demeure à éclaircir: bloqueurs H2 surtout si TNG

63 Préven on Durée de l intuba on: pas de règles clairement établies Whited: Intuba on < 7jrs: taux faible de séquelles graves Intuba on >10 jrs: fréquence et sévérité des lésions Si extuba on non imminente après 7 jours, trachéotomie sauf: Brûlés, nouveau- nés et enfants Surveillance larynx après l extuba on et qques semaines + tard: souvent négligée! Évalua on endoscopique durant intuba on: pas supportée par tous Whited RE (1984) A prospec ve study of laryngotracheal sequelae in long- term intuba on. Laryngoscope 94:

64 Prognos c factors in laryngotracheal injury following intuba on and/or tracheotomy in ICU pa ents. Esteller- Moré et al. Eur Arch Otorhinolaryngol Nov;262(11):880-3 Endoscopic explora on of the upper airway 6 to 12 months a er extuba on revealed laryngotracheal injuries in 30 of the 280 pa ents examined (11%). The length of oro- tracheal intuba on is the most important factor in the development of laryngotracheal injuries. From 1992 to 1994, the ming from intuba on to tracheotomy was established at 14 days in non- neurological pa ents and at 5 days in neurological pa ents. A er the analysis of the first 125 pa ents [12], and because of the obvious rela on between the length of intuba on and the injuries developed, especially in nonneurological pa ents, this period was reduced from 14 to 8 days in non- neurological pa ents.

65 Merci de votre attention!!!