Syndrome cavitaire: Description sémiologique et Approche étiologique Samer ABI KHALIL, Anne Laurence GOURDIER, Salah EL RAI, Cosmina NEDELCU

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1 Syndrome cavitaire: Description sémiologique et Approche étiologique Samer ABI KHALIL, Anne Laurence GOURDIER, Salah EL RAI, Cosmina NEDELCU CHU d ANGERS Département de Radiologie ANGERS - FRANCE

2 Définition Les lésions pulmonaires à contenu aérique traduisent une destruction parenchymateuse ou un développement anormal des structures respiratoires. Définition Destruction parenchymateuse Lésion aérique dysmorphique gauche dont le diagnostic repose sur l histoire clinique, révélant une pneumonie lobaire supérieure gauche compliquée d abcès. Séquelle d abcès pulmonaire Anomalie de développement parenchymateuse Lésion aérique dysmorphique gauche chez un homme de 20 ans dont le diagnostic repose sur l image d une artère systémique naissant de l aorte descendante (flèche) allant vasculariser la lésion. Séquestration pulmonaire

3 Définition Le mécanisme de formation est variable. Perte de substance Malformation Nécrose Tumeur Infection Ischémie Mécanique Traumatisme Détachement d un bourgeon bronchique aberrant de l intestin primitif antérieur Kyste bronchogénique Séquestration pulmonaire Arrêt du bourgeonnement normal et développement anormal des structures respiratoires terminales Malformation adénomatoïde kystique

4 Aspect CT Ces lésions entraînent sur le scanner haute résolution (CT-HR) des hyperclartés circonscrites, entourées d'une paroi d'épaisseur variable. a b Aspect CT Séquelle d abcès pulmonaire a- suite à une pneumonie lobaire supérieure gauche compliquée d abcès. Lésion aérique à paroi épaisse b- suite à une pneumonie lobaire supérieure droite compliquée d abcès. Lésion aérique à paroi fine

5 Le contenu lésionnel est variable. Contenu lésionnel Aérique Partiellement liquidien déclive niveau hydro-aérique Le liquide peut correspondre à du sang, pus, sécrétions, nécrose liquéfiée. Partiellement solide opacité cernée par de l air Image en grelot Opacité mobile et déclive au fond de la lésion Image en croissant Clarté aérique arciforme moulant une partie de l opacité Le matériel solide correspond à du séquestre, pus, caillot, matériel parasitaire, tissu tumoral.

6 Contenu Partiellement liquidien Aérique Partiellement solide NIVEAU hydro-aérique Image en CROISSANT Contenu lésionnel Image en GRELOT

7 Caractéristiques sémiologiques Leur contenu aérique explique leur communication avec l arbre bronchique. Une continuité avec une bronche de drainage peut être mise en évidence. a b b a Caractéristiques sémiologiques Communication avec une bronche a- Lésion aérique apicale droite en communication avec une bronche nourricière (tête de flèche). Séquelle tuberculeuse b- Lésion aérique prolongeant une bronche nourricière ectasique (flèche). Gougerot-Sjögren

8 Caractéristiques sémiologiques Les étiologies diagnostiques des lésions pulmonaires à contenu aérique sont variées, et leur morphologie variable. Leur étude sémiologique, associée au contexte clinique et biologique, est nécessaire pour établir un diagnostic. Elle précise la taille, le nombre, la topographie, le caractère unilatéral ou bilatéral, la présence d'éventuelles anomalies thoraciques associées; mais les éléments les plus importants à préciser sont l'épaisseur de la paroi et le contenu lésionnel. Néanmoins, l'épaisseur de la paroi ne constitue pas un critère absolu pour affirmer la bénignité ou la malignité de la lésion. Woodring (1-2) a toutefois montré que, sur la radiographie pulmonaire, 100 % des lésions dont la paroi mesurait moins de 1 mm d'épaisseur sont bénignes, et 95 % des lésions dont la paroi mesurait de plus de 15 mm sont malignes.

9 Paroi La paroi de la lésion peut être régulière, ou irrégulière et nodulaire. b a Paroi Paroi régulière Lésions aériques à paroi régulière, associées à des hyperdensités diffuses en verre dépoli, chez une femme de 53 ans présentant toux et dyspnée. Pneumopathie interstitielle lymphocytaire Paroi irrégulière Lésion nodulaire aérique à paroi irrégulière, spiculée (flèche a), associée à des adénomégalies médiastinales (flèche b), chez une femme de 33 ans présentant une uvéite. Sarcoïdose pulmonaire

10 Paroi L épaisseur de la paroi constitue un élément sémiologique important à préciser. Elle permet la classification des lésions en kystiques ou cavitaires. Paroi fine, inférieure à 2 mm, régulière Kyste Paroi plus épaisse Cavité Paroi Fine Régulière < 2 mm Épaisse 2 mm KYSTE CAVITE

11 Diagnostics étiologiques De multiples kystes dispersés dans les deux champs pulmonaires évoquent Histiocytose X Lymphangioléiomyomatose pulmonaire Pneumopathie interstitielle lymphoïde (LIP) Métastases pulmonaires Un kyste isolé ou quelques kystes groupés ou dispersés doivent faire rechercher d'autres étiologies Infection Tumeur Traumatisme Anomalie congénitale Des nodules excavés multiples dispersés dans les champs pulmonaires peuvent se voir au cours de Bronchopneumonies (staphylococcie, tuberculose) Embolies septiques Métastases pulmonaires Vascularites Sarcoïdose Une masse excavée est évocatrice de Tuberculose Tumeur

12 Diagnostics différentiels Certaines lésions aériques ne constituent pas des kystes ou cavités. Emphysème Affection pulmonaire caractérisée par la présence au CT-HR d hypodensités sans paroi bien définie, associées à une distorsion de l'architecture vasculaire et septale (3). Rayon de miel Cavités parenchymateuses circonscrites par de la fibrose, il indique la présence d'une destruction multikystique du poumon par fibrose interstitielle diffuse. Bronchectasies Elles ont une distribution topographique, alignées selon un axe bronchique ou groupées en grappe.

13 L'emphysème pulmonaire est défini comme un élargissement anormal et permanent des espaces aériens en aval des bronchioles terminales avec destruction des parois alvéolaires. En fonction de la topographie au sein du lobule secondaire, il est classé en Centrolobulaire Élargissement des espaces aériens centraux du lobule pulmonaire Panlobulaire Élargissement des espaces aériens de tout le lobule secondaire Paraseptal Élargissement des espaces aériens en périphérie du lobule secondaire

14 L'emphysème centrolobulaire consiste en l'élargissement et la destruction des bronchioles respiratoires et des alvéoles adjacentes, siégeant à proximité du centre du lobule pulmonaire secondaire. Il prédomine dans les hémi-champs pulmonaires supérieurs (4). Le CT-HR montre des zones focales de faible densité adjacentes à du parenchyme pulmonaire normal. Emphysème centrolobulaire Aspect caractéristique de parenchymes pulmonaires normal et emphysémateux adjacents.

15 L'emphysème paraseptal est de topographie en particulier sous-pleurale, prédominant dans les apex pulmonaires (4). Le CT-HR montre des lésions psdeudo-kystiques sous-pleurales. Emphysème paraseptal Lésions emphysémateuses para-septales apicales bilatérales (flèche), limitées par une pseudo-paroi.

16 L'emphysème panlobulaire consiste en l'élargissement et la destruction non sélective de tout le lobule pulmonaire secondaire. Il prédomine dans les bases pulmonaires (4). Le signe suggestif au CT-HR est une raréfaction vasculaire diffuse (4). Ces anomalies vasculaires deviennent évidentes après destruction considérable du parenchyme pulmonaire. Emphysème panlobulaire Atteinte hypodense uniforme des bases pulmonaires sans juxtaposition de zones parenchymateuses hypodenses et normales comme dans l emphysème centrolobulaire.

17 Le rayon de miel se présente comme des kystes jointifs de 3 à 10 mm, limités par des parois de 1 à 3 mm d'épaisseur, associés à des réticulations inter et intralobulaires, des hyperdensités en verre dépoli, et des bronchectasies de traction (5). Il est souvent disposé en plusieurs rangées, à différencier de l emphysème paraseptal disposé en une seule rangée. Rayon de miel Rayon de miel Kystisation parenchymateuse (flèche) prédominant dans les régions périphériques et basales, associée à des réticulations et des bronchectasies de traction (tête de flèche). Fibrose interstitielle idiopathique

18 Rayon de miel Rayon de miel Kystisation (flèche), à différencier des bronchectasies accompagnées d une artère adjacente (tête de flèche). Fibrose interstitielle idiopathique

19 Les bronchectasies ont un diamètre plus large que celui de l'artère pulmonaire adjacente (signe de la bague à chaton) ou sont visibles dans les 10 mm sous-pleuraux. Leur sémiologie varie en fonction du type morphologique de la classification de Reid et de l'orientation des bronches par rapport au plan de coupe. Bronchectasies cylindriques ou fusiformes Bronchectasies variqueuses ou moniliformes Bronchectasies sacciformes ou kystiques

20 Les bronchectasies cylindriques donnent, dans un trajet horizontal, des images en rail avec des parois bronchiques épaissies et irrégulières et des lumières dilatées ne diminuant pas de calibre en s éloignant du hile. Lorsqu'elles ont un trajet vertical, elles apparaissent sous forme de clartés circulaires à paroi épaisse et de diamètre supérieur à celui des artères pulmonaires homologues. Bronchectasies cylindriques Bronchectasies cylindriques Dilatations bronchiques donnant des images en rail (flèche) et de bagues à chaton (tête de flèche). Mucoviscidose

21 Les bronchectasies variqueuses prennent un aspect caractéristique en collier de perles lorsqu'elles ont un trajet horizontal. Vues en coupe selon un trajet vertical, elles sont difficiles à différencier du type sacciforme ou kystique. Bronchectasies variqueuses Bronchectasies variqueuses Mucoviscidose

22 Les bronchectasies kystiques sont caractérisées par une dilatation de plus de 1 cm (6), présentant un groupement particulier selon une systématisation bronchique, soit alignées du hile à la périphérie pulmonaire, soit en grappes plaquées contre la plèvre médiastinale, avec respect des territoires périphériques sous-pleuraux des parties externes des poumons. Bronchectasies kystiques Bronchectasies kystiques Mucoviscidose

23 Les bronchectasies kystiques sont souvent associées à des niveaux liquides dus à des rétentions de sécrétions bronchiques. Bronchectasies kystiques Bronchectasies kystiques Niveau hydro-aérique (tête de flèche)

24 De multiples kystes dispersés dans les deux champs pulmonaires évoquent Histiocytose X Lymphangioléiomyomatose pulmonaire Pneumopathie interstitielle lymphoïde (LIP) Métastases pulmonaires Un kyste isolé ou quelques kystes groupés ou dispersés doivent faire rechercher d'autres étiologies Infection Tumeur Traumatisme Anomalie congénitale Des nodules excavés multiples dispersés dans les champs pulmonaires peuvent se voir au cours de Bronchopneumonies (staphylococcie, tuberculose) Embolies septiques Métastases pulmonaires Vascularites Sarcoïdose Une masse excavée est évocatrice de Tuberculose Tumeur

25 L histiocytose pulmonaire est une granulomatose à cellules de Langerhans. Prolifération nodulaire péri-bronchiolaire Excavation et formations kystiques Avec l'évolution de la maladie, les nodules sont remplacés par des nodules excavés, puis par des kystes à parois épaisses, puis par des kystes à parois fines et régulières. Il s'agit d'un spectre de lésions nodulaires cellulaires et fibrotiques bronchiolocentriques, avec une formation variable de kystes. Nodules: lésions réversibles Kystes: lésions irréversibles

26 Tabagisme Plus de 95% des patients atteints sont des fumeurs (7) Adultes jeunes Entre 20 et 40 ans [ ] ans Sexe Histiocytose X > (8) Révélation clinique (8) Toux sèche Dyspnée d'effort Pneumothorax Pneumothorax Pneumothorax droit révélant la pathologie, chez un homme de 20 ans. Histiocytose pulmonaire

27 Histiocytose X Kystes (tête de flèche) et nodules (flèche) Histiocytose pulmonaire

28 Nodules Taille La majorité des nodules sont visualisés en association avec des kystes, rarement isolés. < 1 cm Distribution Régions supérieures et moyennes Histiocytose X Des cas d atteinte de tous les lobes et épargnant les angles costo-phréniques sont décrits (9). Nodules pulmonaires spiculés Nodules interstitiels spiculés (flèche) séparés par un parenchyme pulmonaire fibreux distordu. Histiocytose pulmonaire

29 Histiocytose pulmonaire Nodules denses Nodules excavés Kystes à paroi épaisse Kystes à paroi fine Les kystes peuvent être isolés, à l'emporte-pièce ou jointifs et confluents.

30 Kystes Taille Les kystes sont souvent visualisés en association avec des nodules, mais peuvent être les seules lésions visualisées sur le CT-HR. < 1 cm Peut atteindre 2 cm Histiocytose X Distribution Extrêmes bases épargnées Paroi (10) Fine 2 mm Kystes pulmonaires à paroi fine Kystes arrondis et ovoïdes, confluents, à paroi fine, inférieure à 2 mm (flèche), chez un homme de 20 ans. Histiocytose pulmonaire

32 La lymphangioléiomyomatose est une maladie interstitielle rare. Prolifération anormale de muscle lisse Obstruction bronchiolaire Trapping Formations kystiques L abondance des kystes est variable selon les cas, permettant de classer l'atteinte en pathologie kystique légère, modérée ou sévère, selon que moins de 25%, de 25 à 80%, ou plus de 80% du parenchyme pulmonaire est remplacé par des kystes (11). Il s'agit de kystes distribués à l emporte-pièce dans un parenchyme pulmonaire par ailleurs normal. La sclérose tubéreuse de Bourneville est une phacomatose qui dans 1% des cas, donne une atteinte pulmonaire absolument identique à la lymphangioléiomyomatose.

33 Sexe Période d activité génitale (11) Révélation clinique Lymphangioléiomyomatos e Dyspnée progressive Pneumothorax Toux Pneumothorax Pneumothorax droit compliquant la pathologie révélée par une dyspnée progressive, chez une femme de 40 ans. Lymphangioléiomyomatose pulmonaire

34 Kystes Taille Un aspect nodulaire de la grande scissure (tête de flèche) est parfois décrit sur le CT-HR (11), pouvant correspondre à la superposition de la plèvre avec les parois kystiques, ou à la dilatation des canaux lymphatiques dans les septa. [2 5] cm Distribution Lymphangioléiomyomatose Diffuse Paroi Fine < 2 mm Kystes pulmonaires à paroi fine Kystes diffus à paroi fine, inférieure à 2 mm (flèche), de forme arrondie, légèrement confluents, chez une femme de 40 ans. Lymphangioléiomyomatose pulmonaire

35 Plus rarement, la prolifération musculaire peut obstruer les lymphatiques, entraînant un chylothorax, et les veinules entraînant un œdème pulmonaire et des foyers hémorragiques. Lymphangioléiomyomatose Atteinte exceptionnelle chez les hommes Kystes diffus à paroi fine, inférieure à 2 mm (tête de flèche), de forme arrondie, légèrement confluents, associés à un épanchement pleural bilatéral chyleux (flèche), chez un homme de 50 ans. Lymphangioléiomyomatose pulmonaire

37 La LIP est définie par une infiltration interstitielle lymphocytaire diffuse. Prolifération anormale de muscle lisse Obstruction bronchiolaire Trapping Formations kystiques La LIP s intègre dans le cadre des maladies dysimmunitaires, est souvent associée à des connectivites, notamment le syndrome de Sjögren (12).

38 Sexe > (13) Autour de la cinquantaine Révélation clinique (13) Toux Dyspnée Diagnostic Biopsie

39 CT Hyperdensités en verre dépoli (14) Signe dominant, près de 100% Opacités réticulées Souvent associée, près de 50% Pneumopathie interstitielle lymphoïde Kystes Souvent associés, près de 50% Nodules centronodulaires (14) Rares Kystes à paroi fine Hyperdensités en verre dépoli diffuses dans le parenchyme pulmonaire, associées à des opacités réticulaires et des nodules centrolobulaires (tête de flèche), ainsi qu à des lésions kystiques à paroi régulière (flèche), chez une femme de 53 ans. Pneumopathie interstitielle lymphocytaire

40 Pneumopathie interstitielle lymphoïde Les kystes sont péri-vasculaires à paroi fine (15). Leur localisation n est pas sous-pleurale, mais dispersée dans le parenchyme pulmonaire dans les zones moyennes et résultent vraisemblablement d un trapping dû à une infiltration cellulaire péribronchiolaire (15). En combinaison avec les hyperdensités en verre dépoli, ces kystes sont hautement suggestifs de LIP.

41 Verre dépoli Kystes Nodules et réticulations Pneumopathie interstitielle lymphoïde LIP

43 L abcès est une cavité remplie de pus, secondaire à une nécrose du parenchyme pulmonaire, qui se développe au sein d un foyer de pneumonie. L abcès s ouvre dans les voies respiratoires et une cavité avec niveau hydroaérique apparaît. Cavité Contenu hydro-aérique Limites internes légèrement irrégulières Limites externes en partie masquées par l exsudat alvéolaire Sur les portions de l abcès où l interface avec le parenchyme pulmonaire est aérée, l épaisseur de la paroi n excède normalement pas 4 mm.

44 Abcès Lésion cavitaire à contenu hydro-aérique Femme de 32 ans, suivie pour plastie oesophagienne (astérisque) compliquée d une cavité pulmonaire lingulaire (flèche) contenant un peu de liquide dans sa partie déclive (tête de flèche), localisée au sein d une plage d opacité alvéolaire (flèche courbe) renfermant un bronchogramme aérique, rendant ses limites difficilement individualisables. Abcès pulmonaire

45 Le CT permet de différencier l abcès d un empyème, notamment lorsqu on dispose de deux incidences orthogonales. À la différence de l empyème, l abcès est rond, a une paroi épaisse et moins régulière, et ne comprime pas le parenchyme voisin. Empyème Lésion de localisation extra-parenchymateuse Lésion à contenu hydro-aérique (tête de flèche) et à limites internes régulières, bien limitée, étalée le long du thorax (non arrondie), refoulant le parenchyme pulmonaire adjacent qui parait tassé (flèche courbe). Empyéme cloisonné

46 Les séquelles infectieuses sont la conséquence de Évolution prolongée Survenue de complications Cavité résiduelle, détergée et partiellement affaissée Pneumatocèle à parois fines et régulières Opacité cicatricielle fibreuse en bande épaisse et dense Bronchectasies focalisées au sein d un collapsus non aéré

47 La cavité séquellaire d abcès prend un aspect kystique ou cavitaire. Les opacités linéaires spiculées péri-lésionnelles traduisent la fibrose rétractile. a Cavité séquellaire b Cavité résiduelle séquellaire d abcès pulmonaire a- suite à une pneumonie lobaire supérieure gauche compliquée d abcès. Lésion aérique à paroi épaisse b- suite à une pneumonie lobaire supérieure droite compliquée d abcès. Lésion aérique à paroi fine

48 Une nécrose précoce survenant sur un foyer de bronchopneumonie peut créer une pneumatocèle, une cavité kystique à paroi fine et régulière, dont les dimensions augmentent sous l effet de l hyperpression liée à un effet de valve avec piégeage sur la bronchiole qui alimente la cavité. Pneumatocèle Lésion aérique à paroi fine Lésion aérique péri-hilaire gauche (flèche), cavitaire séquellaire, à paroi fine et régulière, alimentée par une bronche ectasique (tête de flèche), suite à une bronchopneumonie péri-hilaire gauche. Pneumatocèle

49 Une fibrose rétractile séquellaire d infection pulmonaire peut se développer sans constitution de cavité résiduelle, ou après régression d un syndrome cavitaire. Le suivi évolutif par CT-HR permet de différencier l opacité fibrosante d une tumeur. b a c Fibrose rétractile Évolution sans antibiothérapie d une condensation parenchymateuse lobaire supérieure gauche (a), à 4 mois (b) puis à 10 mois (c), montrant une opacité parenchymateuse séquellaire en bande (c) remplaçant un syndrome cavitaire évoquant une pneumatocèle (b). Fibrose séquellaire post-infectieuse

50 Un collapsus cicatriciel est défini par une diminution de la compliance, il résulte de l involution fibreuse et cicatricielle secondaire à une atteinte infectieuse. En CT-HR, le mécanisme cicatriciel est reconnu sur l absence d obstruction bronchique proximale et les images de bronchectasies associées. Collapsus cicatriciel Cavité aérique au sein d une condensation pulmonaire séquellaire renfermant un bronchogramme aérique Collapsus lobaire supérieur droit (astérisque), associé à un bronchogramme aérique fait d une grappe de bronchectasies (flèche), et à un syndrome cavitaire à paroi épaisse et légèrement irrégulière (flèche courbe). Les calcifications (tête de flèche) au sein du collapsus plaident en faveur d une séquelle tuberculeuse. Collapsus cicatriciel post-infectieux

51 Plusieurs kystes dispersés dans tous les territoires avec une prédominance supérieure peuvent être observés dans la pneumocystose. La pneumopathie à Pneumocystis carinii se caractérise par des opacités réticulo-nodulaires bilatérales prédominant dans les régions péri-hilaires, suivies par un syndrome alvéolaire venant masquer le syndrome interstitiel. Des kystes peuvent être vus dans 8 à 10% des cas (16). Il s agit de cavités isolées ou multiples à paroi fine et régulière, sans matériel intra-kystique décelable, principalement dans les parties supérieures. Ils sont des équivalents de pneumatocèles. Lésions kystiques diffuses Pneumocystose Kystes multiples de taille variable (flèche), principalement dans les parties supérieures des poumons, associés à des hyperdensités en verre dépoli (tête de flèche) péri-kystiques, dans un contexte d aplasie fébrile. Pneumocystose

52 Pneumocystose Pneumocystose Kystes Verre dépoli Pneumocystose

53 Une atteinte plurilobaire avec des foyers multiples, le plus souvent nécrotiques, associant des lésions franchement excavées à paroi plus ou moins fine selon le degré d évolution est suggestive de staphylococcie. La staphylococcie constitue une pneumopathie suppurative par emboles septiques. Staphylococcie Condensations pulmonaires excavées Foyers parenchymateux infectieux (tête de flèche), dont certains sont excavés (flèche), chez un homme de 40 ans, toxicomane. Staphylococcie

54 La tuberculose pulmonaire a tendance à évoluer vers la nécrose caséeuse, celleci peut se liquéfier et s évacuer dans une bronche, donnant naissance à Caverne tuberculeuse Paroi lisse et fine ou épaisse et irrégulière Niveau hydro-aérique possible À l opposé de la primo-infection qui est un processus aigu, la tuberculose post-primaire, à laquelle ressemblent les mycobactérioses atypiques classiques, est chronique et fibrosante, l excavation est fréquente, pouvant résulter en une dissémination endobronchique. La localisation préférentielle apicale et postérieure des lobes supérieurs est la clé du diagnostic. Cavités à parois d épaisseur variable Cavité postéro-apicale droite à paroi épaisse et irrégulière (flèche), et condensation parenchymateuse antérieure homolatérale en voie d excavation (flèche courbe), dans un contexte de tuberculose pulmonaire active; notons les calcifications lésionnelles (tête de flèche). Cavernes tuberculeuses

55 Tuberculose Cavités à parois d épaisseur variable Lésions cavitaires tuberculeuses dont l une à paroi fine et lisse (tête de flèche) et l autre à paroi plus épaisse et irrégulière (flèche), associées à des remaniements parenchymateux post-tuberculeux disséminés dans les deux champs pulmonaires. Cavernes tuberculeuses

56 La tuberculose pulmonaire apparaît assez tôt dans le cours du processus VIH. Cavitations Rares Présentes au début, au stade d immunodépression peu importante Cavités à parois épaisses (flèche), et condensation parenchymateuse péri-cavitaire (flèche courbe), associées à des surdensités d arbres en bourgeon (tête de flèche) suggestives de dissémination bronchiolaire, chez une femme de 25 ans suivie pour infection VIH. Cavernes tuberculeuses

57 L aspergillose pulmonaire constitue la majorité des mycoses pulmonaires. Elle est responsable de syndrome cavitaire par deux mécanismes Prolifération dans une cavité préexistante Aspergillome pulmonaire Infection des patients immunodéprimés Aspergillose invasive et semi-invasive

58 L aspergillome est formé d amas mycéliens enchevêtrés, il se développe dans une cavité préexistante chronique, le plus souvent séquellaire de tuberculose. Ceci explique la prédominance topographique dans les lobes supérieurs. Cavité contenant une masse Arrondie ou ovalaire Bien limitée Dense et homogène Déclive et mobile Pouvant contenir des calcifications Plèvre épaissie en regard Lorsque la masse est volumineuse, l air intracavitaire se réduit à un fin croissant gazeux supérieur, lorsque la masse est petite, elle réalise une image en grelot.

59 Aspergillome..... Greffe aspergillaire avec image en croissant Séquelle cavitaire de tuberculose pulmonaire du segment postérieur du lobe moyen, limitée par les deux scissures (pointillés), renfermant une masse endocavitaire (astérisque) limitée par un croissant gazeux (tête de flèche), associée à un épaississement pleural scissural (flèche); notons les surdensités d arbre en bourgeons (flèche courbe) lobaires inférieures suggestives de dissémination endobronchique. Aspergillome pulmonaire

60 Aspergillome Greffe aspergillaire avec image en grelot Cavitation tuberculeuse postéro-apicale gauche renfermant une masse endocavitaire (astérisque) déclive à limites nettes et lobulées, d allure spongieuse, contenant des espaces aériques (tête de flèche), cernée par de l air endocavitaire (flèche), formant une image en grelot, associée à un épaississement pleural scissural (flèche courbe). Aspergillome pulmonaire

61 L apparition d un niveau hydro-aérique au sein de l aspergillome est rare, elle est généralement le témoin d une surinfection. Aspergillome Niveau hydro-aérique intra-cavitaire Greffe aspergillaire (astérisque) sur cavitation tuberculeuse (flèche courbe) du segment apical du lobe inférieur droit, montrant un niveau hydro-aérique intra-cavitaire (tête de flèche) et un comblement alvéolaire (flèche), témoins d une surinfection. Aspergillome pulmonaire

62 L aspergillose invasive se caractérise par une extension bronchique sans cavité préexistante, avec nécrose et cavitation secondaires. La pathologie se manifeste au début par une ou plusieurs opacités arrondies, à contours mal définis. La présence d un halo de surdensité en verre dépoli autour de l opacité serait évocatrice du diagnostic et annoncerait la cavitation (17). Condensations, cavitations à paroi épaisse (flèche) et fine (tête de flèche), chez un homme ayant subi une allogreffe pour leucémie lymphoblastique aigue en rémission compliquée d une réaction greffon versus hôte. Aspergillose invasive

64 Une pneumatocèle peut être séquellaire d un traumatisme. Une lacération pulmonaire répond à une déchirure du parenchyme pulmonaire incluant les vaisseaux et les structures aériennes et bronchiques périphériques qui fait place à une cavité remplie de sang appelée hématome, ou d air appelée pneumatocèle. Pneumatocèle Lésion aérique à paroi épaisse (flèche), suite à un traumatisme par AVP. Hématome en voie de cavitation Lésion aérique à paroi fine (tête de flèche), séquellaire d un traumatisme par AVP. Pneumatocèle post-traumatique

65 a b c Pneumatocèle Évolution d une lacération pulmonaire (a), à 3 semaines (b), et à 8 mois (c) du traumatisme. Pneumatocèle post-traumatique

67 Les tumeurs pulmonaires peuvent s excaver. Excavation (18) Nécrose tumorale Mécanisme le plus fréquent, observé dans 77% des tumeurs excavées (15) Abcédation Infarctus pulmonaire L excavation concerne surtout les cancers épidermoïdes, elle est rare dans les adénocarcinomes et exceptionnelle dans les cancers anaplasiques à petites cellules. Cavité Taille variable Paroi épaisse Limites internes irrégulières Limites externes nettes Tumeur Cavité tumorale à paroi épaisse et irrégulière Cancer épidermoïde

68 Tumeur Excavation tumorale Syndrome de masse postéro-apical gauche (flèche courbe), présentant une excavation centrale (astérisque) donnant une cavité à paroi épaisse et irrégulière (tête de flèche), associée à des remaniements péri-tumoraux; un fragment de tissu tumoral nécrosé détaché donne une image intracavitaire en grelot (flèche). Cancer épidermoïde

69 Les métastases pulmonaires sont plus rarement excavées (18). Tumeurs les plus en cause Cancer ORL Cancer génital Cancer rénal Sarcome osseux Métastases Cavité Paroi épaisse Paroi fine et régulière Kystique Métastases de sarcome La cavitation peut être favorisée par la chimiothérapie (15). Lésions nodulaires métastatiques dont deux excavées (flèche) Métastases de découverte fortuite sur un cancer rénal

71 Les vascularites pulmonaires constituent un groupe de maladies polymorphes d étiologie inconnue, pouvant faire intervenir des cavitations ou des kystisations. La pathogénie des cavitations fait intervenir des mécanismes variés: vascularite, infarctus, infection. 3 groupes distincts de vascularites responsables de cavitation Vascularites granulomateuses Wegener Vascularites de connectivites Lupus érythémateux disséminé Polyarthrite rhumatoide Sclérodermie Spondylarthrite ankylosante Syndrome de Gougerot-Sjögren Vascularites associées à des anévrismes artériels pulmonaires Behçet

72 La sclérodermie donne une pneumopathie interstitielle avec fibrose pulmonaire, associant dans les formes sévères des images en rayons de miel, des opacités en bandes et des images kystiques. Sclérodermie Kystisations à paroi régulière Images kystiques au sein de remaniements interstitiels, chez un homme de 47 ans, suivi pour sclérodermie. Sclérodermie

73 Sclérodermie Sclérodermie Kystes Sclérodermie

75 La sarcoïdose peut être responsable de cavités sarcoïdosiques vraies, dues à une nécrose ischémique au sein d un conglomérat de granulomes. Cavités Uniques ou multiples Paroi épaisse ou fine Sarcoïdose Cavitation lobaire inférieure gauche au sein d un conglomérat à paroi épaisse (tête de flèche), hyperdensité en verre dépoli péri-hilaire droite d allure interstitielle (flèche), et adénomégalies médiastinales (flèche courbe), chez une femme de 33 ans, présentant une uvéite. Sarcoïdose pulmonaire

76 Au cours de la sarcoïdose, l apparition de cavités doit évoquer d autres causes plus fréquentes que la cavitation sarcoïdosique vraie: cavités infectieuses ou fibrose responsable de bulles d emphysème paracicatriciel, images en rayons de miel, bronchectasies de traction. Sarcoïdose Kystes diffus à paroi fine Dystrophie parenchymateuse fibrosante bulleuse simulant des kystes parenchymateux (flèche), adénomégalies médiastinales et hilaires calcifiées (tête de flèche), épaississements parenchymateux en bandes (flèche courbe) en rapport avec une fibrose pulmonaire, chez un homme de 53 ans suivi pour sarcoïdose. Sarcoïdose pulmonaire

78 La séquestration pulmonaire se définit comme une masse kystique de tissu pulmonaire non fonctionnel, sans communication normale avec l arbre trachéobronchique, et qui reçoit une vascularisation systémique artérielle anormale. Persistance de vascularisation artérielle systémique embryonnaire de l aorte. Il s agit d une lésion souvent de topographie postéro-inférieure, de morphologie moins caractéristique. Il peut s agir d une masse solide et homogène à contours lobulés, d une opacité alvéolaire mal systématisée, de cavités uniques ou multiples à parois fines. Présentation clinique Pneumonies à répétition Hémoptysie massive Séquestration pulmonaire Formation kystique lobaire inférieure gauche Séquestration pulmonaire

79 Séquestration pulmonaire Séquestration pulmonaire Formation kystique lobaire inférieure gauche Coupes étagées, chez un homme de 20 ans, suivi pour infections pulmonaires à répétition, montrant une formation kystique (astérisque) dystrophique, à paroi fine, lobaire inférieure gauche, présentant une vascularisation artérielle systémique par l aorte thoracique descendante (flèche), ayant un retour veineux par une veine pulmonaire gauche (flèche courbe), et une anomalie de l arborisation bronchique associée (tête de flèche). Séquestration pulmonaire

80 La malformation adénomatoïde kystique est caractérisée par le développement anormal pendant la vie fœtale des structures respiratoires terminales, conduisant à une prolifération adénomatoïde d éléments bronchiolaires et à la formation de kystes (19). Il s agit d une lésion souvent unilatérale, uni-kystique ou multi-kystique. Aspect kystique difficile à distinguer d une séquestration. Les kystes peuvent renfermer de l air, du liquide, ou les deux. Présentation clinique Détresse respiratoire Pneumonies à répétition Malformation adénomatoïde kystique Formation kystique lobaire inférieure droite (flèche) Malformation adénomatoïde kystique

81 3 types sont décrits Type 1 Kystes 2-10 cm Forme la plus fréquente Type 2 Type 1 Kystes cm Type 3 Masse solide constituée de fins kystes Type 2 Type 3

82 Malformation adénomatoïde kystique Type 1 Coupes à hauteur des lobes inférieurs, chez une fille de 8 mois, montrant, dans le segment postérieur du lobe inférieur gauche, des espaces aériques kystiques à paroi fine, dont certains sont de plus de 2 cm de diamètre (flèche), entourés par une hypodensité aérique accrue du segment (astérisque), témoignant d un caractère lésionnel multi-kystique, et évoquant un type 1. Malformation adénomatoïde kystique

83 Malformation adénomatoïde kystique Type 2 Coupes à hauteur des lobes inférieurs, chez une fille de 5 ans, montrant, dans le segment postérieur du lobe inférieur droit, un espace aérique kystique à paroi fine de moins de 2 cm de diamètre (flèche), entouré par une hypodensité aérique accrue du segment (astérisque), témoignant d un caractère lésionnel multikystique, et évoquant un type 2. La lésion est drainée par une bronche ectasique mal développée (tête de flèche). Malformation adénomatoïde kystique

84 Références 1. WOODRING J,FRIED A, CHUANG V. Solitary cavities of the lung: diagnostic implications of cavity wall thickness. AJR 1980;135: WOODRING J, FRIED A. Significance of wall thickness in solitary cavitiesof the lung: a follow-up study. AJR 1983;140: TEEL G, ENGELER C, TASHIJIAN J, DUCRET R. Imaging of small airways disease. RadioGraphics 1996;16: KAZEROONI E, WHYTE R, FLINT A, MARTINEZ F. Imaging of emphysema and lung volume reduction surgery. Radiographics 1997;17: ; 5. ZAGDANSKI A, LENOIR S, BRAUNER M, GRENIER P. Fibrose interstitielle idiopathique et maladie interstitielle diffuse pulmonaire de collagénoses. Rev Im Méd 1992;4: HARTMAN T, PRIMACK S, LEE K, SWENSEN S, MULLER N. CT of bronchial and bronchiolar diseases. Radiographics 1994;14: TRAVIS W, BOROK Z, ROUM J, et al. Pulmonary LANGERHANS cell granulomatosis (histiocytosis X): a clinicopathologic study of 48 cases. Am J Surg Pathol 1993;17: ABBOTT G, ROSADO-DE-CHRISTENSON M, FRANS T, FRAZIER A, GALVIN J. Pulmonary langerhans cell histiocytosis. Radiographics 2004;24: LEATHERWOOD D, HEITKAMP D, EMRSON R. Pulmonary langerhans histiocytosis. Radiographics 2007;27: GRENIER P, VALEYRE D, CLUZEL P, BRAUNER M, LENOUR S, CHASTANG C. Chronic diffuse interstitial lung disease: diagnostic value of chest radiography and high-resolution CT. Radiology 1991;179: ABBOOT G, ROSADO-DE-CHRISTENSON M, FRAZIER A, FRANKS T, PUGATCH R, GALVIN J. Lymphangioleiomyomatosis: radiologicpathologic correlation. Radiographics 2005;25: JULSRUD R, BROWN L, LI C, et al. Pulmonary process of mature appearing lymphocytes: pseudolymphoma, well-differentiated lymphocytic lymphoma and lymphocytic interstitial pneumonitis. Radiology 1978;127: BRAUNER M, VALEYRE D. Pneumopathies infiltratives diffuses. In Imagerie thoracique de l adulte, Masson, Paris 2003: JOHKOH T, MULLER N, PICKFORD H, et al. Lymphocytic interstitial pneumonia: thin-section CT findings in 22 patients. Radiology 1999;212: ICHIKAWA Y, KINOSHITA M, KOGA T, OIZUMI K, FUJIMOTO K, HAYABUCHI N. Lung cyst formation in lymphocytic interstitial pneumonia: CT features. J Comput Assist Tomogr 1994;18: CHOW C, TEMPLETON P, WHITE C. Lung cysts associated with Pneumocystis carinii pneumonia: radiographic characteristics, natural history and complications. Am J Roentgenol 1993;161: KUHLMAN J, FISHMAN E, SIEGELMAN S. Invasive pulmonary aspergillosis in acute leukemia: characteristic findings on CT, the CT halo sign, and the role of CT in early diagnosis. Radiology 1985;157: BRAUNER M, HAMIDOU A, GOLDLUST D. Syndrome cavitaire. Encycl Méd Chir, Radiodiagnostic 1999;Cœur-Poumon: H STOCKER J, DRAKE R, MADEWELL J. Cystic and congenital lung disease in the newborn. In: Perspectives in pediatric pathology, New York, Year Book Medical, 1978:

85 Résumé Syndrome cavitaire: Description sémiologique et Approche étiologique Objectifs: 1. Savoir différencier lésions cavitaires et kystiques 2. Description sémiologique 3. Approche étiologique en fonction de la description sémiologique et du contexte clinico-biologique Messages à retenir: Résumé: L'analyse sémiologique précise associée au contexte clinico-biologique permet d'évoquer les hypothèses diagnostiques L'analyse sémiologique précisera: le nombre, la taille, l'épaisseur et la régularité des parois, le contenu, la distribution lésionnelle, et les éventuelles lésions associées. Son association au contexte clinico-biologique permettra d'envisager les étiologies et la conduite à tenir. Certains aspects sont spécifiques: grelot intra-cavitaire ou image en croissant. Le kyste se définit par une paroi fine et régulière, inférieure à 2 mm. Les étiologies en sont diverses (histiocytose X, lymphangioléiomyomatose, métastases kystiques, embolies septiques, séquestration pulmonaire). Emphysème et bronchectasies kystiques en constituent des diagnostics différentiels. La cavité présente une paroi plus épaisse. Les étiologies les plus fréquentes sont l'abcès, la tumeur excavée, les mycobactérioses et les mycoses.